第五章泌尿系統疾病病人的護理,第五節急性腎衰竭 病人的護理,學習目標,學習重點： 急性腎衰竭病人的身體狀況；飲食護理和高鉀血癥的治療配合。 學習難點： 急性腎衰竭的病因、輔助檢查及高鉀血癥的識別。,腎臟是機體維持內環境穩定的最重要器官之一。它有著一系列重要的生理和內分泌功能，在保持酸堿、水和電解質平衡以及調節細胞外液容量和血壓方面都起著核心作用。,腎臟又能夠產生多種激素，如：腎素、血管緊張素、前列腺素、維生素D、內皮素以及促紅細胞生成素等。腎臟還是排泄大量含氮產物和其他中間代謝產物的正常途徑。,疾病概要,急性腎衰竭是由于各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內突然下降而出現的氮質廢物潴留和尿量減少綜合征。主要表現為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質和酸堿平衡失調及全身各系統并發癥。廣義的急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的腎衰竭是指急性腎小管壞死。,病因,腎性ARF的常見原因,護理評估,（一）健康史詳細詢問病人有無大出血、心力衰竭、休克及嚴重脫水等病史；有無嚴重創傷、大面積燒傷、急性溶血、膿毒病、腎間質或腎實質病變等疾病；有無腎結石、尿路結石及雙側腎盂積水、前列腺增生等疾病。,護理評估,（二）臨床表現急性腎小管壞死是腎性急性腎衰竭最常見的類型，臨床表現包括原發疾病的表現，急性腎衰竭引起的代謝紊亂及并發癥三個方面。典型病程可分為三期：1起始期 2維持期（少尿期）3恢復期,護理評估,1起始期 指典型腎前性氮質血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴重腎缺血，但尚未發生嚴重腎實質損傷，經及時治療可避免急性腎衰竭的發生。此期歷時約數小時至12天，主要表現為原發病的癥狀和體征。,氮質血癥,腎功能衰竭時，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質血癥。,概念,護理評估,2維持期 又稱少尿期。典型者為714天。病人也可出現少尿400ml/d，稱非少尿型ARF。隨著腎功能減退，出現尿毒癥。,（1）急性腎衰竭的全身并發癥,（3）水、電解質和酸堿平衡紊亂表現為水過多、代謝性酸中毒、高鉀血癥（少尿期首位死因）、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，其中高鉀血癥和代謝性酸中毒最常見。,護理評估,3恢復期是腎小管細胞再生、修復的過程，腎小管完整性逐漸恢復，腎小球濾過率逐漸恢復至正?；蚪咏?。少尿型病人開始出現利尿，可有多尿表現，每天尿量可達30005000ml，通常持續約13周后逐漸恢復正常。部分病人腎小管濃縮功能不全持續1年以上，若腎功能持久不恢復，提示腎臟遺留有永久性損害。,護理評估,（三）心理-社會狀況因起病急，病情危重，會使病人產生對于死亡和失去工作的恐懼，昂貴的醫療費用又會進一步加重病人及家屬的心理負擔，產生抑郁和悲觀，甚至絕望的心理。,護理評估,（四）輔助檢查1血液檢查 可有貧血，血肌酐每日升高44.2mol/L，血BUN每日升高3.6mmol/L，血清鉀濃度5.5mmol/L，pH值7.35，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。2尿液檢查 尿液外觀多混濁，尿蛋白多為+，可見管型尿、少許紅細胞和白細胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1，尿鈉增高，多在2060mmol/L。,3影像學檢查 尿路超聲顯像、CT、X線或放射性核素檢查、腎血管造影等。4. 腎組織活檢,護理評估,（五）治療要點治療原則是糾正可逆的病因，預防額外的損傷；調節水、電解質和酸堿平衡、控制氮質潴留、供給足夠營養和治療原發病；防治各種并發癥。,治 療,治 療,2保持水電解質平衡預防和治療高血鉀及酸中毒措施：血鉀6.5mmol/L時予于緊急處理去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，不輸庫血等。停止給予含鉀的食物和藥物；10%葡萄糖酸鈣1020ml稀釋后緩慢靜滴；,5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴或50%葡萄糖中加入胰島素6-12U靜滴，使鉀進入細胞內；或口服離子交換樹脂15-30g、每日3次。以上措施無效時，最有效的治療是血液透析。,. 3預防感染應避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類頭孢一代、二代體內半衰期延長，腎毒 性強，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調整劑量。 -內酰胺類主要由腎排泄，應減量使用 糖基糖苷類 腎損害作用較大，應避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時間，于23日或34日重復一次 喹諾酮類 應減量(1/2)使用,4血液凈化,常用方法血液透析腹膜透析,多尿期1記錄出入量，合理補液。初期補充排出水分的1/3或1/2。2密切監測血鈉，血鉀的濃度防止低鉀血癥發生。保持水電解質平衡，3預治療感染，注意合并癥發生4增進營養，增加蛋白質補充，,護理診斷及合作性問題,1營養失調 低于機體需要量 與病人食欲減退、低蛋白質飲食及透析等因素有關。2體液過多 與急性腎衰竭腎小球濾過功能受損、水鈉潴留有關。3有感染的危險 與機體抵抗力下降和透析等有關。4恐懼 與腎功能急劇惡化、病情危重有關。5潛在并發癥：高血壓腦病、心力衰竭、心律失常及心包炎。,護理目標,病人食欲改善，有足夠的營養物質攝入，營養狀況好轉；水腫減輕或消退，無皮膚受損；無感染發生；恐懼心理得到有效緩解。,護理措施,（一）一般護理1休息與活動 維持期病人絕對臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負擔，下肢水腫病人抬高下肢，對意識障礙者加床護欄，昏迷者按昏迷病人常規護理。當尿量增加、病情好轉時，可逐漸增加活動量，以病人不感覺勞累為度。,護理措施,2飲食護理 （1）限制蛋白質攝入：對于能進食的病人，給予高生物效價的優質蛋白質蛋白質攝入量以0.8g/(kgd)為宜，并適量補充必需氨基酸。（2）保證熱量供給：予高碳水化合物、高脂肪飲食，:保持機體的正氮平衡。不能以口進食者，可用鼻飼或靜脈補充營養物質。（3）維持水平衡：少尿期病人嚴格記錄24h出入液量，堅持“量出為入”的原則補充入液量。（4）減少鉀的攝入：禁止使用含鉀量高的食物，忌用含鉀的藥物，不輸庫存血。,護理措施,3防治感染 皮膚及口腔護理 注意個人衛生，保持皮膚清潔。對臥床及身體虛弱病人，應定時翻身，防止壓瘡和肺部感染。加強口腔護理。4透析護理 ARF病人血尿素氮高于21.4mmol/L,血肌酐高于442微摩爾/L,或血鉀高于6.5mmol/L，水中毒、酸中毒難以糾正者均應進行透析療法。,護理措施,5抗生素 氯霉素、青霉素、林可霉素等無毒性作用，按常規劑量使用；氨基糖苷類、多粘菌素E必須減量；四環素類、新霉素、磺胺類、甲氧芐啶禁忌使用,護理措施,（二）病情觀察密切觀察病人有無急性腎衰竭的全身并發癥；有無惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶、心率減慢及心律不齊等高鉀血癥表現；有無深長呼吸、惡心、嘔吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表現；有無水腫、體重增加、高血壓及乏力、疲倦、意識障礙及抽搐等水潴留和低鈉血癥表現。監測病人生命體征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血電解質的變化，發現異常，及時報告醫師。,護理措施,（三）高鉀血癥治療配合 高鉀血癥是臨床危急表現，應密切監測血鉀的濃度，當血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現為QRS波增寬等明顯變化時，應緊急協助醫師處理。此外，高鉀血癥病人禁用庫存血，限制攝入含鉀高的食物，停用含鉀藥物，并及時糾正酸中毒。,護理措施,（四）心理護理加強與病人的溝通，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，通過介紹治療進展信息，解除病人恐懼心理，增加病人康復的信心，爭取病人能積極配合治療；通過與社會機構的聯系，為病人和家屬爭取社會的經濟支持，解除病人的經濟憂患；加強護理，使病人具有安全感、信賴感和良好的心理狀態。,護理措施,（五）健康指導1疾病知識指導 積極治療引起腎小管壞死的原發病。禁用庫存血。避免妊娠、手術和外傷。避免接觸重金屬和工業毒物等。學會自測尿量、體重。教會病人識別高血壓腦病、左心衰竭、高鉀血癥及代謝性酸中毒的表現。定期隨訪，監測腎功能、電解質等。2生活指導 指導病人合理安排活動和休息，勞逸結合，防止勞累；嚴格遵守飲食計劃，加強營養，避免發生負氮平衡；注意個人清潔