胎膜早破的診治指南,1,胎膜早破（PROM）是指胎膜在臨產前發生自發性破裂，依據發生的孕周分為足月PROM 和未足月PROM（PPROM）。足月單胎PROM發生率為8；單胎妊娠PPROM發生率為2%4%，雙胎妊娠PPROM 發生率為7%20%，PPROM是早產的主要原因之一。,2,（一）PROM的病因和高危因素 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關系，而早產PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發生PROM（/B級）。1. 母體因素：反復陰道流血、陰道炎、長期應用糖皮質激素、腹部創傷、腹腔內壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養不良、前次妊娠發生早產PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。,3,2. 子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機能不全、子宮頸環扎術后、子宮頸錐切術后、子宮頸縮短、先兆早產、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內感染等。,4,（二）胎膜早破的診斷,1. 臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現陰道流液或無控制的“漏尿”，少數孕婦僅感覺到外陰較平時濕潤，窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可做出診斷。值得注意的是要應用消毒的窺器進行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染,5,2. 輔助檢查：（1）陰道酸堿度測定：正常陰道液pH 值為4.56.0，羊水pH 值為7.07.5。胎膜破裂后，陰道液pH值升高（pH6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊試紙測定，如果后穹隆有液池，且試紙變藍可以明確診斷。但子宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐劑可能會造成pH試紙測定的假陽性。pH值診斷PROM的敏感度為90%，假陽性率為17%（/B級）。,6,（2）陰道液涂片：取陰道液涂于玻片上，干燥后顯微鏡下觀察，出現羊齒狀結晶提示為羊水。精液和宮頸黏液可造成假陽性。其診斷PROM的敏感度為51%98%，假陽性率為6%。通常，在上述檢查不能確定PROM時使用（/B級）。,7,（3）生化指標檢測：對于上述檢查方法仍難確定的可疑PROM孕婦，可采用生化指標檢測。臨床應用最多是針對胰島素樣生長因子結合蛋白1，胎盤 微球蛋白1。但是在有規律宮縮且胎膜完整者中有高達19%30%的假陽性率，所以主要應用于難確診且無規律宮縮的可疑PROM孕婦（/B級）。,8,（4）超聲檢查：對于可疑PROM孕婦，超聲檢測羊水量可能有一定幫助，如果超聲提示羊水量明顯減少，同時孕婦還有過陰道排液的病史，在排除其他原因導致的羊水過少的前提下，應高度懷疑PROM，可以結合上述生化指標檢測手段診斷PROM。,9,（三）胎膜早破的并發癥,1. 足月PROM的常見并發癥：足月PROM常常是即將臨產的先兆，50%的孕婦在胎膜破裂后12 h內自行臨產，20%的孕婦在1224 h內臨產，25%的孕婦在2472 h內臨產，5%的孕婦72 h內仍不能臨產。足月PROM的主要并發癥是宮內感染。破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風險越大，進而導致母體的產褥感染、新生兒感染、敗血癥等。,10,2. PPROM的常見并發癥：PPROM有15%25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風險越大。PPROM最主要的并發癥是早產，由于早產兒不成熟及宮內感染導致的各種并發癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內出血和壞死性小腸結腸炎、敗血癥等。盡管積極保胎等處理仍有約50%的早產胎膜早破在破膜后1周內分娩，是早產的主要原因。,11,其他常見的并發癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發生胎兒窘迫甚至胎死宮內。PROM 發生后宮腔壓力的改變約2%5%的PPROM者發生胎盤早剝。,12,（四）預防和監測絨毛膜羊膜炎,診斷：急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現為孕婦體溫升高（體溫37.8 ）、脈搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數升高（15109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的癥狀或體征可以診斷。破膜時間越長，絨毛羊膜炎的風險越大。在期待保胎、引產過程中應盡量減少不必要的陰道檢查。,13,絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應及時應用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時間內陰道分娩者應選擇剖宮產術終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養及胎盤胎膜送病理檢查，新生兒按高危兒處理。,14,（五）預防B族溶血性鏈球菌上行性感染,對PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的培養。培養陽性者，青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。預防GBS感染的抗生素用法:（1）青霉素G首次劑量480萬單位靜脈滴注,然后240萬單位/4 h直至分娩；或氨芐青霉素，負荷量2 g靜脈滴注，然后每4 小時1 g 的劑量靜脈滴注直至分娩。,15,（2）對青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，以2 g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時1 g直至分娩。（3）對頭孢菌素類過敏者則用紅霉素500 mg，每6小時1 次靜脈滴注；或克林霉素900 mg 靜脈滴注，每8 小時1次。,16,足月PROM的處理,足月PROM孕婦在短時間內不臨產者在經積極引產后更有利于獲得良好的母兒結局。排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。如無明確剖宮產指征，則宜在破膜后212 h內積極引產。良好的規律宮縮引產至少1218 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產失敗行剖宮產分娩。,17,對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產方法。對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應用前列腺素制劑以促進子宮頸成熟，但要注意預防感染。密切監測宮縮情況和胎兒情況，若發生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應及時取出藥物，必要時應用宮縮抑制劑。,18,PPROM的評估和處理,一、對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：（1）準確核對孕周：依據月經周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數據等；（2）評估有無感染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評估母體有無其他合并癥或并發癥，如胎盤早剝等。,19,二、處理：1、終止妊娠放棄胎兒：孕周24周：為無生機兒階段，由于需期待數周才能獲得生存可能，早產兒不良結局發生率較高，且母兒感染風險大，多不主張繼續妊娠，以引產為宜。孕2427周+6尚未進入圍產期者，可以依據孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。,20,2、期待保胎：孕2427周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風險大，要充分告知期待保胎過程中的風險。但如果已經羊水過少，羊水最大深度20 mm 宜考慮終止妊娠。孕2833周+6無繼續妊娠禁忌，應保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質激素和抗生素治療，密切監測母胎狀況。,21,3、不宜繼續保胎采用引產或剖宮產終止妊娠：孕3436周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經成熟，新生兒發生RDS的概率顯著下降，早產兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；積極引產可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導致的新生兒不良結局。,22,促胎肺成熟治療,34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質激素治療。但孕26周前給予糖皮質激素的效果不肯定，建議達孕26周后再給予糖皮質激素。地塞米松6 mg 孕婦肌內注射，每12小時1次，共4次，或倍他米松12 mg孕婦肌內注射，每天1次，共2次。給予首劑后，2448 h內起效并能持續發揮作用至少7 d。即使估計不能完成1個療程的孕婦也建議使用。,23,孕32周前使用了單療程糖皮質激素治療，孕婦尚未分娩，在應用1個療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計短期內終止妊娠者可再次應用1個療程，但總療程不能超過2次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。,24,預防感染,導致PPROM 的主要原因是感染，多數為亞臨床感染，30%50%的PPROM羊膜腔內可以找到感染的證據。即使當時沒有感染，在期待保胎過程中也因破膜容易發生上行性感染。對于PPROM預防性應用抗生素的價值是肯定的，可有效減少絨毛膜羊膜炎的發生率，降低破膜后48 h內和7 d內的分娩率，,25,主要為氨芐青霉素聯合紅霉素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林聯合腸溶紅霉素連續5 d。具體用量為，氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時1 次靜脈點滴48 h，阿莫西林250 mg聯合腸溶紅霉素333 mg每8小時1次口服連續5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10 d。應避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發生壞死性小腸結腸炎的風險。,26,宮縮抑制劑的使用,如果有規律宮縮，應用宮縮抑制劑48 h，完成糖皮質激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒RDS的發生。如有明確感染或已經進入產程不宜再繼續保胎，對于孕周小于32周應用硫酸鎂48小時保護胎兒神經系統?？梢越档痛婊顑旱哪X癱率。 常用的宮縮抑制劑有受體興奮劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等。,27,分娩方式,PPROM不是剖宮產指征，分娩方式應遵循標準的產科常規，在無明確的剖宮產指征時應選擇陰道試產，產程中密切注意胎心變化，有異常情況時放寬剖宮產指征。陰道分娩時不必常規會陰切開，有剖宮產指征時，應選擇剖宮產術分娩為宜；胎兒臀位時應首選剖宮產術分娩。,28,期待過程中的監測,保守期待治療時高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態監測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監測絨毛膜羊膜炎和臨產的征象。臥床期間應注意預防孕婦臥床過久可能導致的一些并發癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續過少時，應考慮終止妊娠，而病情穩定者可期待至孕34 周后終止妊娠。,29,羊水過少的處理：,羊水指數5 cm 或羊水最大平面垂直深度2 cm為羊水過少，是PPROM的常見并發癥。適宜的羊水量是胎兒肺發育的重要條件，如果在孕26周前羊水過少可以導致胎兒肺發育不良；胎兒面容變形、肢體攣縮、骨骼變形等。此外，羊水過少也是絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫的高危因素。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠結局。如果羊水過少，密切監測有無絨毛膜羊絨炎和胎兒窘迫，依據情況適時終止妊娠。,30,子宮頸環扎術后PPROM的處理,子宮頸環扎術是PPROM的高危因素，約38%發生PPROM，對于孕周 24周的PPROM孕婦可拆線放棄胎兒；孕2427周+6的PPROM，依據患者的知情