敗 血 癥,兒科自學講座和鵬飛,1,一、概念敗血癥（septicomia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴重的急性全身性感染。,2,菌血癥（bacteremia）是指細菌在血流中短暫出現的現象，一般無明顯毒性癥狀。膿毒血癥（sepsis）是指人體對微生物感染引起的全身性炎癥反應。全身炎癥反應綜合征（SIRS）是指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應。,3,二、病原菌（一）致病菌的變遷（二）常見的致病菌,4,（一）致病菌的變遷,五十年代以前，致病菌主要為肺炎球菌和溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌（金葡菌）。自抗菌藥物問世并廣泛應用以來，金葡萄及某些革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌及腸桿菌等已成為敗血癥的主要病原菌。七十年代以后，真菌及厭氧菌感染也逐漸增多。,5,1、革蘭陽性球菌：占30%以上，其中主要為葡萄球菌，腸球菌和鏈球菌較少。金葡菌是醫院內敗血癥中較常見的病原菌之一，也是醫院外感染敗血癥中較常見的細菌。表葡菌也不少見，尤其在院內感染敗血癥中，腸球菌所致敗血癥逐漸增多。,6,2、革蘭陰性細菌：約占60%，常見的細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬等。3、厭氧菌：占5%7%，主要為脆弱類桿菌，其次為梭狀芽胞桿菌屬和消化鏈球菌。4、真菌：約3%，主要為白色念球菌。5、其他,7,三、發病機制與病理解剖（一）發病機制1、人體的防御免疫方面：皮膚粘膜屏障的損傷；嚴重的原發疾病。肝硬化,糖尿病等.中性粒細胞缺乏或減少,8,2、醫療措施方面：醫院環境中接觸病原菌的機會較多；各種診療技術操作；免疫抑制治療；抗菌藥物的廣泛應用。3、病原菌方面：種類、數量、毒力等。,9,（二）病理變化：隨病原菌種類及病程而不同，主要是原發局部炎癥和有無遷徙性炎癥的不同，共同的變化是病原菌的毒素引起各組織和臟器細胞的變性壞死。,10,四、臨床表現（一）敗血癥的主要臨床表現1、原發局部炎癥：多數敗血癥病人有輕重不等的原發感染灶，表現為局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。,11,2、毒血癥癥狀：起病多急驟，常有寒戰及高熱。熱型以馳張熱及間歇熱為多見。休克及新生兒患者體溫可以低于正常。發熱的同時，常出現其他毒血癥表現。毒血癥癥狀嚴重者，可出現中毒性腦病，休克及DIC等。,12,3、皮疹：部分患者出現皮疹，以瘀點為多見，亦可有蕁麻疹，猩紅熱樣皮疹，膿皰疹等。,13,4、關節癥狀：以大關節為多見，表現為局部疼痛、紅腫及活動受限，少數并發關節積液或積膿。多見革蘭陽性球菌及產堿桿菌敗血癥。5、肝脾腫大,14,6、遷徙性病灶：病程較長者約60%發生遷徙性病灶，多見于化膿性球菌和厭氧菌等所致的敗血癥。乃由細菌栓子播散至身體其他部位而引起。常見者有皮下膿腫、肺膿腫，關節炎、骨髓炎、心包炎、心內膜炎等。,15,16,17,18,（二）常見細菌敗血癥的臨床特點,19,1、金葡菌敗血癥：(1)多見于健康狀況良好的男性青年；(2)原發炎性病灶以皮膚癤癰等最為多見；( 3)臨床表現比較典型；(4)皮疹常為多形性，出現膿皰疹診斷價值大；,20,(5)20的病人出現明顯的關節癥狀；(6)約半數患者病程中出現遷徙性損害：(7)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）敗血癥易在免疫缺陷者、大手術后病人和老年人中發生，病死率較高。,21,注意心內膜炎的診斷,發熱持續不退進行性貧血反復出現皮膚瘀點有內臟血管栓塞血培養持續陽性,22,2、表葡菌敗血癥：(1)系條件致病菌感染，以醫院內感染為多；(2)常見于體內異物留置后，如人工瓣膜、人工關節、各種導管及起搏器等；(3)表葡菌耐藥情況嚴重，也有耐甲氧西林的菌株（MRSE），抗菌治療頗為棘手。,23,3、革蘭陰性桿菌敗血癥：(1)患者病前一般情況多較差，大多伴有影響機體免疫防御功能的原發病，院內感染者多；(2)致病菌侵入途徑廣泛，包括泌尿生殖道、腸道、膽道以及呼吸道。,24,(3)病原菌以大腸埃希菌最多見，肺炎克雷伯桿菌有增多趨勢，銅綠假單脆菌敗血癥最為兇險；(4)臨床表現復雜，雙峰熱，相對緩脈較多見，部分患者體溫不升：(5)病程中易發生感染性休克且較重，并導致心、肺、腎功能衰竭；(6)遷徙性炎癥多不明顯。,25,4、腸球菌敗血癥：(1)泌尿生殖道是最常見的入侵途徑；(2)易并發心內膜炎；(3)對多種抗菌藥物包括頭孢菌素類耐藥。,26,5、厭氧菌敗血癥(1)主要致病菌為脆弱類桿菌；(2)入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為褥瘡潰瘍等；(3)肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤及尿毒癥者易發生厭氧菌敗血癥；(4)此類敗血癥具有易出現黃疸和易并發血栓性靜脈炎及遷徙性病灶的特點，其膿液或分泌物有特殊的腐臭甜味。,27,6、真菌敗血癥：(1)多發生在免疫功能低下者，常見于長期接受腎上腺皮質激素、廣譜抗菌藥物、腫瘤化療及長期留置靜脈導管的病人，基本上為院內感染；(2)以白色念球菌為多見，其次為曲菌，多數伴細菌感染；(3)本病癥狀無特異性而易被其原發病及伴發的細菌感染的表現所掩蓋；(4)本病多數為播散型，病變可累及心內膜、肝、脾、肺等。,28,(三)特殊類型的敗血癥,29,1、新生兒敗血癥：多由母親產道感染、吸入感染、羊水或臍帶、皮膚感染而入侵；(2)病原菌主要的大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌及金葡菌等；,30,(3)臨床上主要表現為食欲減退、嘔吐、腹脹、精神萎靡、呼吸困難、黃疸、驚厥等。僅部分病兒有發熱，2530的患兒可并發中樞神經系統感染。,31,2、老年人敗血癥：(1)常繼發于肺部感染，亦可自褥瘡侵入；(2)致病菌以革蘭陰性桿菌多見，亦可有金葡菌和厭氧菌等；(3)起病急，進展快，常缺乏典型癥狀，易并發心內膜炎，病死率高。,32,3、燒傷后敗血癥：(1)是大面積深度燒傷的常見并發癥，多發生于燒傷后2周內：( 2 )常見致病菌為金葡菌，銅綠假單胞菌、變形桿菌及大腸埃希菌；(3)臨床表現較一般敗血癥為重，病死率極高。,33,4、醫院內感染敗血癥：(1)病人多有嚴重的基礎疾病；常見致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金葡菌、表葡菌及銅綠假單胞菌等；(3)病情多嚴重，治療效果差，預后不良。,34,革蘭陽性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的區別,35,五、實驗室檢查（一）血象：WBC總數增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失。,36,（二）細菌培養1、血培養與骨髓細菌培養：血培養有致病菌生長是確診敗血癥的有力依據，為提高培養陽性率：反復多次采血：每次間隔1h，23次；抗菌素應用前及寒戰、高熱時采血；采血量510m1；,37,已用抗菌藥物的宜在培養基中加入硫酸鎂、-內酰胺酶、對氨苯甲酸等，或用血凝塊培養；同時作厭氧菌、真菌、L-型細菌高滲鹽水培養。如為條件致病應兩次培養獲同一細菌，或血培養與膿性分泌物培養結果一致才有診斷價值。骨髓培養較血陽性率高，陽性結果與血培養意義相同。,38,2、膿液或分泌物培養：原發病灶的膿液或分泌物培養出的病原菌還不能用以確診敗血癥，但有助于判斷敗血癥的病原，遷徙性病灶的膿液或分泌物培養出的病原菌則有助于確定敗血癥及其病原菌。3、對培養出的病原菌應進行有關抗菌藥物敏感試驗，供選用抗菌藥物參考。（三）其他檢查 鱟溶解物試驗,39,六、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據1、凡有下列情況之一者均應考慮敗血癥可能：急性高熱、不規則寒顫、病情較重、WBC顯著增高，而無局限于某一系統的急性感染者；原因不明的急性發熱與休克者；新近有皮膚或粘膜局部炎癥，出現癥狀加劇，伴高熱、寒顫、中毒癥狀加重者。2、上述情況在病程中出現皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷基本成立。3、血或骨髓培養出致病菌則可確診。,40,（二）鑒別診斷1、變應性亞敗血癥:屬變態反應性疾病，具有發熱、皮疹、關節痛和白細胞增多四大特點 2、傷寒:白細胞總數下降明顯，中性粒細胞減少，肥達氏反應陽性. 3、惡組:常出現消瘦、衰竭、貧血，肝脾及淋巴結腫大，出血傾向較明顯。白細胞總數明顯減少 .4、粟粒性結核:毒血癥癥狀較敗血癥為輕；可有氣急、紫紺及盜汗.起病2周后胸部x線拍片可見均勻分布的粟粒型病灶。,41,七、預后,敗血癥的病死率仍高，平均30%40%。不同病原菌所致敗血癥的病死率不同。醫院內感染敗血癥病死率高于院外。真菌敗血癥病死率高于60%，綠膿桿菌敗血癥病死率高于80%。,42,八、治療(一)治療原則：1、重視支持治療和對癥處理；2、盡早抗菌藥物治療，先根據情況經驗用藥，以后再根據療效、培養和藥敏結果調整用藥。3、應選用殺菌劑，宜靜脈給藥，劑量要大，療程要足，可聯合用藥,43,(二)治療方法1、一般治療和對癥治療：供給足夠營養和維生素，保持水、電解質和酸堿平衡，加強支持治療，可輸注新鮮血、血漿、白蛋白。有嚴重毒血癥者，有足量有效抗菌治療下，短期(35d)應用皮質激素。2、抗菌治療：這是敗血癥治療的關鍵措施。臨床上初步診斷敗血癥，并已留取血液和其他標本送培養后，應立即抗菌治療。,44,先根據患者年齡、性別、原發病、感染場所、細菌可能入侵途徑、免疫缺陷情況、流行病學資料，推測可能的致病菌種類、選用適宜的抗菌藥物進行經驗治療，觀察療效和不良反應。,45,1)葡萄球菌 MSSA、MSSE：首選苯唑西林或氯唑西林，次選第代頭孢菌素，聯合利福平。MRSA、MRSE：萬古霉索 + 磷霉素、阿米卡星、利福平之一。2)溶血性鏈球菌：首選青霉素，次選第一代頭孢菌素，B組鏈球菌聯合氨基糖苷類。,46,3)肺炎球菌：首選青霉素。4)腸球菌：首選青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類聯合，次選萬古霉素聯合氨基糖苷類。5)革蘭陰性桿菌：廣譜青霉素或第二、三代頭孢菌素+氨基糖苷類。銅綠假單胞菌：頭孢他啶或頭孢哌酮聯合阿米卡星。6)厭氧菌：甲硝唑+針對革蘭陰性桿菌的抗菌素。,