急性左心衰,急性左心衰是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，從而引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。,1,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,急性心力衰竭患者預后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達60%,已成為65歲患者住院的額主要原因，其中15-20為新發心衰,病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動力學障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物,一、急性心衰的流行病學,2,二、急性心衰的病因和誘因,1急性心衰的常見病因： (1)慢性心衰急性加重； (2)急性心肌壞死和（或）損傷，如廣泛 AMI、重癥心肌炎； (3)急性血液動力學障礙。,3,2急性心衰的誘發因素：(1)可能導致心衰迅速惡化的誘因：快速心律失常，或嚴重心動過緩如各種類型的房室傳導阻滯；急性冠狀動脈綜合征及其機械并發癥，如室間隔穿 孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血壓危象；心包填塞；主動脈夾層；手術的圍術期；感染；圍產期心肌病。,4,(2) 可能導致慢性心衰急性失代償的誘因：感染，包括感染性心內膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全（心腎綜合癥）；藥物治療和生活管理缺乏依從性；醫源性因素如應用了非甾體類抗炎劑、皮質激素、抗腫瘤治療（化療或放療），以及藥物相互作用等；心律失常；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢進或減退；酒精或藥物濫用。,5,三、臨床表現,1基礎心血管疾病的病史和表現：大多數患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病。年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。,6,2早期表現：原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15 20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 繼續發展可出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、不能平臥等； 檢查可發現左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。,7,3急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發展至危重狀態。突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達30 50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。,8,4心源性休克：主要表現為：(1)持續性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續30 min以上，需要循環支持。(2)血液動力學障礙：肺毛細血管楔壓18mmHg，心臟指數2.2 L min-l m-2（有循環支持時）或1.8 L min-l m-2（無循環支持時）。(3)組織低灌注狀態，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少(900 ng/L，75歲以上應1 800 ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率1 200 ng/L。,14,(2)有助于評估嚴重程度和預后：NT-proBNP5 000 ng/L提示心衰患者短期死亡風險較高；1 000 ng/L提示長期死亡風險較高。(3)灰區值：定義為介于“排除”和按年齡調整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因為急性冠狀動脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。,15,2心肌壞死標志物：測定cTnT或cTnI旨在評價是否存在心肌損傷、壞死及其嚴重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時可升高35倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴重程度和預后。,16,3其他生物學標志物：中段心房利鈉肽前體（MR-proANP，分界值為120 pmol/L）可溶性ST2：反映心肌纖維化半乳糖凝集素一3,17,五、急性左心衰竭嚴重程度分級,臨床程度床邊分級 主要根據末稍循環的觀察和肺部聽診，無需特殊的監測條件，適用于一般的門診和住院患者。以臨床程度床邊分級為例，自I級至級的急性期病死率分別為2. 2%、10. 1%、22. 4%和55. 5%。,18,急性心衰的臨床程度床邊分級 分級 皮膚 肺部啰音 I 溫暖 無 溫暖 有 寒冷 無或有 寒冷 有,19,六、急性心衰的治療,a：適用于房顫患者伴快速心室率者、嚴重收縮功能不全者,（一）處理流程,20,（二）一般處理,1體位：2吸氧： 使患者Sa0，95%（伴COPD者Sa0，90%）。鼻導管吸氧：低氧流量(12 L/min)開始，根據動脈血氣分析結果調整氧流量。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。,21,3出入量管理： 無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內，不要超過2 000 ml。保持每天出入量負平衡約500 ml，嚴重肺水腫者水負平衡為1 0002 000 ml/d，甚至可達3 0005 000 ml/d。35d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負平衡下應注意防止發生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時限制鈉攝人 110mmHg的患者通?？砂踩褂?；收縮壓在90 110 mmHg，應謹慎使用；收縮壓 90 mmHg，禁忌使用。,28,硝酸酯類藥物：適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510g/min，每510 min遞增510g /min，最大劑量為200g /min；或舌下含服0.30.6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應用均可能發生耐藥。,29,硝普鈉：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應用宜從小劑量0.3g kg-l min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5g kg-l min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過72 h。監測血壓，根據血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現象。,30,(4)注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：收縮壓10 min)，繼以0.3750.750g kg-l min-1靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。米力農可能增加不良反應事件和病死率。,35,左西孟旦：結合心肌細胞上的TnC促進心肌收縮，該藥在緩解臨床癥狀、改善預后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應用不增加病死率。用法：首劑12g/kg靜脈注射(10 min)，繼以0.1g kg-l min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓20次/min，能配合呼吸機通氣的患者，但不建議用于收縮壓 85 mmHg的患者。氣道插管和人T機械通氣：應用指征為心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經常規治療不能改善者，尤其是出現明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意