肝病用藥護理,1,陳桂蘭,2,肝病病人的用藥宜簡化，用藥種類不宜過多，因為大多數藥物都在肝臟解毒，而患肝病時，藥物的代謝和清除都受到影響，所以用藥要從簡。不濫用藥物如嗎啡、苯巴比妥類、磺胺類及氯丙嗪等藥物，以免加重肝損害。,3,聯合用藥的種類與不良反應的關系 聯合種類 不良反應發生率(%) 0-5種 3.5 6-10種 10 10-15種 28 16-20種 54 2222,4,據不完全統計，能夠引起不同程度肝損害的藥物至少有二百種以上，并且近年來，許多報道證實某些中藥如：黃藥子、蒼耳子、千里光等，也可以造成肝損害；如用藥不辨證，在肝炎活動期誤用溫補藥物，也會使肝損害加重。而肝損害的形成，一方面是藥物直接或代謝過程中的產物引起肝臟病變；另一方面是誘發變態反應性肝病。此外不同體質，不同年齡的人，藥物引起的肝損害也不一。,5,肝病主要可以分為兩類：病毒性肝病和非病毒性肝病。病毒性肝病有分為：甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。非病毒性肝病包括：脂肪性肝病、藥物或毒物性肝病、酒精性肝病、新陳代謝異常性肝病,6,病毒性肝炎（viral hepatitis）由多種肝炎病毒引起的一組傳染病以肝臟炎癥和壞死病變為主甲型肝炎和戊型肝炎主要表現為急性肝炎乙、丙、丁型肝炎：慢性肝炎肝硬化重型肝炎/肝細胞癌,7,肝病科用藥,抗病毒類中成藥類免疫調節藥類利膽溶石類抗肝纖維化類肝性腦病類肝細胞保護類,8,一般按功效可以把肝病用藥分為： 降酶為主 退黃為主 解毒為主 肝細胞膜保護,9,10,中成藥類,11,降酶類,12,甘草酸制劑常用品種,甘草酸二胺 (體甘草酸) 甘利欣、天晴甘平復方甘草酸單胺 (體甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸) 強力寧、苷力康、美能等,13,復方甘草,適應癥：各種急性、慢性肝臟疾病 (慢性乙型肝炎, 慢性丙型肝炎, 急性肝內膽汁郁積、肝硬化、藥物性肝病) 各種皮膚疾病 (濕疹, 接觸性皮炎) 不良反應： 停藥后易反彈 ；需監測血壓、血鉀、血鈉。,14,護理：,監測血壓、血鉀、血鈉，嚴重低血鉀、高鈉血癥、高血壓者禁用。觀察患者有無血壓升高，原有高血壓患者密切監測。有無全身浮腫、倦怠、肌肉痛、等。調節滴數，給藥后，需保持患者安靜，密切觀察患者狀態。,15,退黃為主,思美泰熊去氧膽酸,16,思美泰,內源性氨基酸，普遍存在于機體所有組織生物活性僅次于ATP在肝臟經腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成參與兩大重要生化反應-轉甲基和轉硫基,17,思美泰用途 特異性治療肝內膽汁郁積 病毒性 毒物性、藥物性 酒精性 自身免疫性 代謝性、妊娠性注意： 中樞：興奮、晝夜節律紊亂 胃腸：燒心感,18,觀察患者睡眠情況，必要時加用安神助眠的藥觀察患者胃腸道反應情況。必要時加用胃粘膜保護藥。,護理,19,熊去氧膽酸（口服）,適應癥 膽固醇性膽結石。原發性膽汁淤積性肝硬變，原發性硬化性膽管炎。膽汁返流性胃炎。不良反應 治療期可引起膽結石鈣化，軟便。 禁忌癥 急性膽系感染、膽道梗阻、孕婦及哺乳期婦女。,20,解毒為主,還原型谷胱甘肽（GSH）硫普羅寧,21,還原型谷胱甘肽（GSH）適應癥：各種肝臟疾病 (病毒性肝炎, 肝硬化,脂肪肝, 酒精性肝病, 藥物性肝病)化療輔助治療外科手術心臟傳導阻滯腎衰副作用： 皮疹,22,凱西萊-硫普羅寧,適應證：治療各種急性慢性肝病(改善肝功能以及臨床癥狀) 脂肪肝, 酒精性肝病, 藥物性肝病 減輕化療放療的副作用 升白細胞 肝中毒,23,1、過敏反應：上市后收集的1560例報告中，有79例為過敏性休克，有1例死亡，臨床也發現較多過敏反應。2、皮疹、皮膚發紅、皮膚瘙癢蕁麻疹等。3、出現惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、胃脹氣。用藥前仔細詢問有無過敏史，用藥中注意觀察有無不適，若有過敏癥狀立即停用。,護理,24,肝細胞膜保護,水飛薊素多烯磷脂酰膽堿,25,多烯磷脂酰膽堿 經典的細胞膜保護劑(酒精肝,非酒精肝-1,病毒肝),26,我國是乙肝大國，一般無癥狀HBsAg攜帶者占810。有2000-3000萬慢性活動性肝炎和肝硬化病人，就是由于大部分患者沒有系統接受抗病毒治療的結果。,27,對于乙型和丙型病毒性肝炎,抗病毒治療是根本的治療方法,28,29,提醒：別一味追求所謂“轉陰”療法 提醒：把握好抗病毒治療時機 患者常見誤區：不加檢查并自行購藥治療，稍有好轉就停藥 提醒：慢性乙肝較難治愈，要有長期治療的思想 患者常見誤區：反正乙肝治不好干脆不治了,30,外用中藥導致皮膚和肝損害,民間土方,31,延誤病情導致重型肝炎所致大塊壞死,32,口服抗病毒藥,33,不良反的護理,腎功能損害疲乏 胃腸道反應(腹部不適 上腹痛 腹瀉 惡心 胃部不適) 鼻咽炎 頭暈 皮疹 脫發 肝區痛 自發流產 失眠 實驗室檢查異常(ALT CPK和ALP升高 中性粒細胞和白細胞減少),34,護理,1、治療中及時監測療效，在拉米夫定治療開始后每2周或每月檢測一次肝功能，病情改善后可延長；每3個月檢測一次HBeAg、抗-HBeAg和HBV-DNA;每年檢測一次HBsAg。如有DNA陽轉，ALT升高，則考慮出現耐藥變異株。,2、心理護理：指導病人正確對待疾病，保持豁達樂觀的心 情，戰勝疾病。3、注意休息，避免過度勞累，不能劇烈運動4、飲食清淡宜消化，吃一些新鮮蔬菜、新鮮水果，尤其是西瓜清熱利濕。菜肴以煮蒸為宜，盡量少吃炒菜（炒菜油膩不易消化）。5、抗病毒藥不能隨意停藥或增減量，定期復查DNA。6、定期檢測肝腎功能7、按時服藥,35,重點宣教,告訴病人抗病毒藥不是一種可以根治乙型肝炎的藥物 病人必須在有乙肝治療經驗的專科醫生指導下用藥 不能自行停藥。,36,本品對妊娠婦女的安全性尚未確立 對動物的生殖研究表明它沒有致畸性 對雌性和雄性的生殖能力也沒有影響 當給妊娠家兔服用相當于人類治療劑量的藥物時 可增加早期胚胎死亡的機會 拉米夫定可通過被動轉運穿過胎盤 新生動物體內的血清藥物濃度與母體和臍帶內的相似 目前尚無本品用于孕婦的資料 因此服藥期間不宜妊娠,37,在耐藥的預防和治療方面：1、強調要嚴格掌握治療適應證；謹慎選擇核苷（酸）類藥物；治療中密切監測、及時聯合治療；一旦發現耐藥，盡早給予救援治療；以及盡量避免單藥序貫治療。2、對于接受拉米夫定治療的患者，最擔心是會耐藥，新指南指出，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時就加用阿德福包酯聯合治療，抑制病毒更快、耐藥發生較少、臨床結局較好，故不必過分害怕。,38,國內常用抗病毒藥物特點比較,39,注射長效干擾素,每周一次,40,短效干擾素,隔天一次,41,(1 ) 血液和淋巴系統異常 淋巴結腫大 貧血和血小板減少 白粒細胞減少(2) 內分泌異常 甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進 (3 ) 精神和神經系統異常 記憶力障礙 味覺改變 感覺異常 感覺遲鈍 震顫 情感障礙 情緒改變 神經過敏 攻擊意識 性欲減退 陽痿 (4) 眼部異常 視物模糊 眼干 眼部炎癥 眼痛 (5) 心臟異常 心悸(6) 呼吸 胸部和縱膈異常 上呼吸道感染 咽痛 鼻炎 鼻咽炎 鼻竇充血 肺充血 胸部緊縮感 勞累性呼吸困難 鼻出血 ( 7) 胃腸道異常 胃炎 腹脹 口干 口腔潰瘍 牙齦出血 牙齦炎 唇炎 便秘 ( 8) 皮膚和皮下組織異常 皮膚疾病 皮疹 濕疹 牛皮癬 蕁麻疹 光過敏反應 多汗 盜汗 ( 9) 骨骼肌 結締組織和骨骼異常 骨痛 背痛 頸部疼痛 肌肉痙攣 肌肉無力 骨骼肌疼痛 (10 ) 全身異常和注射局部反應 流感樣疾病 不適 嗜睡 寒顫 潮熱 虛弱 單純皰疹 胸痛,主要不良反應,42,注射部位發紅瘙癢甚至壞死,脫發,43,1. 治療前要對病人進行認知教育和解釋，說明治療的目的和治療過程中可能發生的種種問題，爭取患者的理解和配合，提高治療的依從性。2嚴密監測和處理患者的不良反應，制定隨訪計劃，定期隨訪不動搖。3處理好各種不良反應，包括必要時減量、對癥處理或終止治療。（1）流感樣癥狀的處理：發熱時可給予乙酰氨基酚或其他解熱鎮痛藥，干擾素用藥時機掌握在就寢前或者傍晚給藥或休息日給藥；多飲水，吃平衡膳食。（2）頭痛的處理：服用鎮痛藥，盡量避免強光和噪聲，不飲酒、少食富含酷氨酸和苯丙氨酸的食物，限制咖啡因的攝入，保證每日足夠睡眠及充足的水分。（3）發熱、乏力、肌肉疼痛的處理：干擾素注射前口服對乙棧氨基酚，或其他非處方退熱藥，就寢前或者傍晚給藥，使患者在睡眠中度地發熱期；冷敷、熱水浸泡或理療、按摩。（4）失眠或興奮的處理：保持良好的睡眠衛生習慣，規律的作息時間，睡前保持放松狀態，有睡意時才睡覺，限制午睡時間；定期進行鍛煉，限制咖啡因的乙醇的攝入。,44,（5）脫發的處理：避免用損發產品、電吹風機、束發帶和每日洗發；使用柔和的洗發劑和護發劑；避免染發和燙發，留短發或者戴假發。（6）食欲減退的處理：保持良好的口腔衛生，適當的休息和鍛煉；少量多餐，多食水果、蔬菜。（7）注射局部反應的處理：注射前冰敷注射部位至產生麻木感；注射部位消毒，待乙醇干燥后再注射；藥物達到室溫后注射，以4590進針；不要搓揉注射部位；交替部位注射。（8）抑郁癥的處理：治前評估心理健康穩定性，預測治療期間癥狀的強度，根據抑郁的嚴重程度，調整干擾素劑量或停止治療，需要時可以酌情給予抗抑郁藥。（9）甲亢的處理：暫停干擾素治療，適當給予甲亢藥物治療，疾病穩定后可謹慎繼續治療。,45,不宜使用干擾素人群,1） 肝病病情嚴重的病人。2） 白血球和血小板低于2.0-3.0109/L的病人。3） 曾患有自身免疫性疾病的病人。4） 有精神障礙、癲癇、抑郁病病史及其他中樞神經功能紊亂的病人。5） 有嚴重心臟病或其他嚴重疾病而不能忍受本藥之不良反應者。6）肝功能嚴重失代償患者。7）在宮內感染或者產時感染乙肝病毒的嬰幼兒。,46,口服降低門脈壓力的藥物：1、心得安：國內常用量每次1020mg，每日3次或每次40mg，每日2次。應從小量開始，遞增給藥。2、硝酸酯類：如消心痛每次510mg，每日23次，極量每次20mg。3、鈣通道阻滯劑：如心痛定每次1020mg，每日3次，急癥給藥可舌下含服。,肝硬化病人的用藥,47,利尿劑治療：主要使用安體舒通和速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100mg：40mg。開始用安體舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜，以免誘發肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。,48,螺內酯（安體舒通）,醛固酮受體拮抗劑，作用于遠端腎小管，排鈉保鉀。它是肝硬化腹水的初始治療藥物。初始劑量為100mg/d可逐漸加量至400mg/d利鈉效果要3-5天起效。