敗血癥（李斯特菌）,1,基本情況,姓名：徐某性別：女年齡：29歲入院日期：2016-8-4,婚姻：已婚職業：職員籍貫：河南,2,主訴及現病史,主訴：發熱4天?，F病史：患者4天前無明顯誘因出現發熱，病初體溫最高約38，伴咽痛、畏寒、肌肉關節疼痛、頭痛及頭暈，精神、體力明顯下降，無寒戰，無鼻塞、流涕，無嘔吐、腹瀉等。曾于我院中醫科診斷“妊娠發熱”，予“中草藥”治療后無明顯改善。后多次于我院門診就診，查“血常規 WBC 6.7*109/L，NEUT% 87.6%，CRP 72.7mg/L”，診斷“急性上呼吸道感染 妊娠末期”，予“柴胡、貝諾酯”等治療仍反復發熱，且熱峰升至40.2。為進一步診治，門診擬“發熱查因”收入院。患者精神、食欲、體力、睡眠均差，大小便正常，體重隨孕周逐漸增加。,3,既往史,既往有肺結核病史，曾規律抗結核治療半年余，自訴已治愈末次月經： 2015-12-10個人史、婚育史、家族史、流行病學史無特殊,4,入院查體,T：40，R：38次/分，P：150次/分，BP：98/52mmHg神志清楚，精神可，全身未見皮疹，淺表淋巴結無腫大，咽充血，扁桃體II腫大。頸部對稱，甲狀腺無腫大，無觸痛。呼吸稍促，節律規整，雙肺呼吸音清晰，無明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區無明顯雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝界正常，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。,5,入院前輔助檢查,2016-08-02 16:52 血常規五分類+C反應蛋白： WBC 6.7*109/L，NEUT% 87.6%，LYMPH% 8.9%，EO% 0.0%，LY# 0.60*109/L，EO# 0.00*109/L，HGB 119g/L，HCT 34.1%，CRP 72.7mg/L。2016-08-04 16:04 尿液分析+尿沉渣定量： WBC 32個/l，SQEP 13.5個/ul， 1.30mS/cm。,6,入院診斷,1.發熱查因：敗血癥 ？ 2.孕1產0 孕34周,7,入院后輔助檢查,8,入院后輔助檢查,2016-08-04 急診心肌酶譜四項 AST 82U/L，CK 321U/L，LDH 830U/L。2016-08-04 急診生化八項 K+ 2.87mmol/L，Na+ 123.5mmol/L。2016-08-05 外周血涂片 桿狀核細胞0.23，分葉核粒細胞 0.7。,9,入院后輔助檢查,10,青霉素抗感染治療,11,出院情況,患者無發熱，精神、睡眠、食欲較前有所改善?；颊呒凹覍傧Ｍ鲈海瑖谄溟T診繼續隨訪。,12,出院診斷,1.敗血癥（李斯特菌）2.孕1產0 孕34周+3天3.電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）4.低蛋白血癥,13,李斯特菌( Listeria monocytogenes，LM),1926 年，Murray 等通過對6 只猝死幼兔的研究首次報道一種G+厚壁菌屬，并把它歸為產單核細胞菌屬1940 年以Joseph Lister 的名字命名為LM。1952 年有LM 引起新生兒敗血癥和腦膜炎的報道。1981 年，英國發生LM 為食源菌引起的李斯特菌病暴發流行，發病41 例，死亡18例（多為孕婦和新生兒）目前是食品工業檢測的重要致病菌,Murray EGD，Webb RA， Swann MBRA disease of rabbits characterised by a large mononuclear leucocytosis，caused by a hitherto undescribed bacillus Bacterium monocytogenes ( nsp ) J Pathol Bacteriol，1926， 29: 407-439Girard KF，Sbarra AJ，Bardawil WASerology of Listeria monocytogenesICharacteristics of the soluble hemolysin J Bacteriol，1963，8 5: 349-355Shetty A，McLauchlin J，Grant K，et alOutbreak of Listeria monocytogenes in an oncology unit associated with sandwiches consumed in hospital J Hosp Infect， 2009，7 2: 332-336,14,國際公認的菌株,單核細胞增生李斯特菌(L.monocytohenes)綿羊李斯特菌(L.iuanuii)英諾克李斯特菌(L.innocua)威爾斯李斯特菌(L.innocua)西爾李斯特菌(L.seeligeri)格氏李斯特菌(L.grayi)默氏李斯特菌(L.murrayi)L. rocourtiaeL. fleischmanniiL. weihenstephanensis,15,細菌特點,分布廣：土壤、水域、昆蟲、植物、蔬菜、魚、鳥、野生動物、家禽生存環境可塑性大：2-42生存(有報道0緩慢生長)適應范圍大：酸性、堿性都適應單增李斯特菌：唯一引起人類疾病的李斯特菌細胞內生長：不僅可以在吞噬細胞內生長，也能在上皮細胞和肝細胞內生長,16,李斯特菌,生物學特性,形態與染色,培養特性,幼齡菌：革蘭陽性小桿菌，直或稍彎，常呈V字形，成對排列。陳舊培養物(48h后)：為革蘭陰性，兩端濃染，而且菌體可成球形。,16個血清型：12a、12b、12e、3a、3b、3c、4a、4ab、4b、4e、4d、4e、5、6a、6b 、7.,血清分型,生化反應,抵抗力,普通瓊脂平板：半透明、邊緣整齊、微帶珠光的露水樣菌落，在斜射光下菌落呈典型的藍綠色光澤。血平板：培養，菌落呈灰白色、圓潤， 溶血。MMA瓊脂：白熾燈45斜光檢查，可見藍綠色光。TSA-YE平板：灰白色、半透明、圓潤、邊緣整齊的菌落?？片敿卫钏固鼐x擇培養基：菌落呈藍色并帶有白色光環,熱的抵抗力較弱。對低溫有較強的耐受性，并可抵抗反復冷凍。酸堿對該菌具有較強的抑制作用。對NaCl的抵抗力強。對化學殺菌劑及紫外線照射均較敏感。,單增李斯特菌觸酶陽性，氧化酶陰性,17,流行病學,季節性特點：夏、秋季呈季節性增長帶菌較高的食品：牛奶和乳制品、肉類、蔬菜、沙拉、海產品、冰淇凌,18,致病機制： 內化、逃避液胞、吞噬、肌動纖維聚集和細胞傳播,產生溶血素LLO：脫離吞噬體、抑制巨噬細胞抗原遞呈；刺激機體產生腫瘤壞死因子( TNF) 、干擾素和T 細胞毒反應，誘導機體免疫反應產生磷酸肌醇特異性磷脂酶C( PI-PLC) 和卵磷脂特異性磷脂酶C( PC-PLC) ：破壞磷脂酰肌醇和卵磷脂脂質膜產生鋅離子依賴性蛋白酶：通過外毒素樣作用破壞宿主細胞位于細菌表面一個由1maBA 操縱子編碼的20 kDa 蛋白：誘導遲發超敏反應和其他細胞介導免疫( CMI) 反應LM 可穿透胎盤內皮細胞層感染胎兒,19,潛伏期,3-70天，平均3周左右,20,李斯特菌感染種臨床類型,妊娠感染新生兒敗血癥性肉芽腫敗血癥腦膜炎病灶性感染,21,臨床表現,新生兒、孕婦、免疫缺陷者：呼吸急促嘔吐出血性皮疹化膿性結膜炎發熱抽搐、昏迷自然流產腦膜炎敗血癥死亡,健康成人：較輕微類似流感癥狀,22,孕產婦LM 感染特點,孕婦帶菌率為5% 8%，可為隱形感染按感染時期不同而導致流產、早產 懷孕的前3個月直接危害胎兒 足月分娩時傳給胎兒引起新生兒感染 嚴重者導致圍產兒死亡胃腸道癥狀可先于全身中毒癥狀，也可能是唯一的癥狀對高度懷疑有宮內感染的產婦，應送檢胎盤病理,23,新生兒LM 感染特點:,發病影響因素： 免疫系統不成熟 胃酸濃度低 細菌毒力強 產婦孕期感染情況及是否給予相應治療臨床癥狀分早發性、遲發性 早發-生后5 天內，宮內感染，主要為敗血癥 晚發-生后1 4周，分娩過程或醫院感染，主要為腦膜炎癥狀（發病率近0. 52）,24,檢驗診斷,患者的糞便或疑似感染部位的標本中行細菌培養細菌的培養基上根據有狹窄而透明的溶血環、有翻滾的運動能力和生化反應等重要特征來鑒定該菌,25,LD 診斷,普遍公認的實驗室診斷證據是在無菌標本中分離出LM美國疾病防控中心的LD 定義-由LM 引起的可導致人類發生死胎、新生兒李斯特菌感染、腦膜炎、敗血癥及局灶感染的一類感染性疾病確診LD 有實驗室證據 符合LD 臨床特點：敗血癥、腦膜炎( 或腦膜腦炎) 、角膜潰瘍、肺炎、孕婦宮內或宮頸感染等,26,預后,發生LM 腦膜炎時，總死亡率可達70%敗血癥時死亡率50%圍產期及新生兒感染死亡率超過80%孕期感染母親通常存活,27,治療,全身治療: 對青霉素、氨芐青霉素、利福平、新霉素、慶大霉素、痢特靈、土霉素、氯霉素、紅霉素和卡那霉素敏感，但對頭孢菌素天然耐藥。發現新生兒感染LM ，應母嬰同治早發敗血癥：足量氨芐青霉素+慶大霉素治療14 天，腦炎使用21 天,28,中樞神經系統感染：利福平或甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑腰穿中連續2 天檢查發現LM，建議行腦部影像學檢查消化道癥狀治療: 制酸劑或西咪替丁，療程數天到3 周早產兒大便中LM可持續存在，需控制院內感染,29,預防,保護易感人群切斷傳播途徑,30,保護易感人群,孕婦避