1、“靜”益求精 不負韶華 PICC專科進修學習匯報 ICU： 前 言 我非常榮幸參加了甘肅省護理質控中心舉辦的“第一期PICC專項培訓班“的學習。感謝院領導及護理部為我們提供的良好學習平臺，讓我獲得了更多的知識，提升了自我的護理技能。 學習過程時間：2021.3.1-2021.3.31地點：甘肅省人民醫院 (PICC培訓班）培訓形式：理論學習+臨床實踐考核形式：理論考試+操作技能 開 班 儀 式 理論培訓 劉宗淑 腫瘤外科 護士長 劉淑麗 兒外乳腺骨五科 護士長 游文平 兒科 護士長 安奕葦 腫瘤內科 護士長1PICC概述2PICC穿刺置管方法3PICC導管尖端定位方法4目錄 CONTENTSP

2、ICC導管維護5學習心得靜脈導管分類 CVC 中心靜脈導管 PICC 經外周靜脈置入中心靜脈導管 PORT 輸液港 PVC 外周靜脈導管（頭皮鋼針和外周靜脈留置針） 骨髓輸液PICC的概念PICC： Peripherally Inserted Central Catheter 經外周靜脈置入中心靜脈導管備選的外周靜脈依次是貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈導管經鎖骨下靜脈尖端到達上腔靜脈 PICC的發展1929年德國醫生肘前置4F導尿管，第一人（盲穿）1941年國外放射性顯影PICC絲綢導管1953年瑞典醫生改良為微創賽丁格技術（盲賽）1956年獲諾貝爾醫學獎1962年國外硅膠導管廣泛應用1997年

3、國內引進推廣2000年國外醫學可視化技術進步，超聲引導技術2008年國內超聲引導置管技術引入中國PICC置管優勢為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）避免刺激性藥物對病人血管的損傷，保護外周靜脈避免化療藥物外滲對局部組織的刺激，減少病人的痛苦，降低醫療風險避免了頸部和鎖骨下穿刺(CVC)引起的并發癥，如氣胸、血胸感染的發生率較CVC低，3%并發癥少，安全，可攜帶導管回家PICC血管通路解剖貴要靜脈 肘正中靜脈頭靜脈直、粗、向上 移行為腋靜脈靜脈瓣少首選靜脈淺、直、 短、多匯 入貴要次選靜脈前粗后細與腋靜脈成夾角靜脈瓣多末選靜脈無可選擇時肱靜脈、頸外靜脈、股靜脈可備選PICC血管通路的選

4、擇1PICC概述2PICC穿刺置管方法3PICC導管尖端定位方法4目錄 CONTENTSPICC導管維護5學習心得 3.2技能模擬培訓 技能模擬培訓盲穿前靜脈評估靜脈穿刺眼周圍皮膚完整性靜脈粗細、曲直充盈、易觸及、易固定血管壁彈性及薄厚血管的深度靜脈是否接觸過化療藥物是否發生過靜脈炎PICC盲穿技術 上肢的外周粗大靜脈150直接穿刺穿刺鞘，見回血后壓低送鞘管達2/3或根部，撤出鞘芯后經鞘管直接送入PICC導管。PICC改良賽丁格技術（MST） 經上肢的外周細小靜脈穿刺20號留置針c，撤出針芯后經套管插入導絲a，撤出外套管在導絲根部擴皮e，經導絲導入插管鞘d，再撤出鞘芯和導絲，經外鞘管送入PIC

5、C導管。 超聲引導的MST技術 在超聲引導下經上肢深部血管插入細穿刺針，見回血后經針腔插入導絲，撤出穿刺針后擴皮，經導絲導入插管鞘，再撤出鞘芯和導絲，經外鞘管送入PICC導管。 超聲引導的MST技術 PICC置管流程 患者評估病史治療方案血管精神狀態操作準備操作人員準備患者準備環境準備操作步驟操作細節和注意事項操作前準備患者準備 1.查對醫囑，核對知情同意書 2.核對患者信息：采用兩種以上方式進行核對 3.再次評估患者血管 4.解釋操作目的，過程及配合事項 5.協助患者術前如廁，取平臥位 超聲引導下PICC流程超聲引導下PICC流程 操作步驟：1.定位2.消毒3.鋪巾6.穿刺5.探頭準備4.預

6、沖7.固定定位協助患者擺放體位，去枕平臥穿刺側手臂外展與軀體呈90確定穿刺點一肘窩上、下兩橫指處手消毒，打開PICC穿刺包，鋪防水墊巾用超聲儀評估雙側上臂血管，選擇預穿刺血管 超聲引導下PICC流程定位 2016INS：在穿刺前通過超聲檢查測量靜脈內徑，考慮選擇占靜脈直徑小于/等于45%的導管。測量置入長度和上臂圍，從預穿刺點延靜脈走行至右胸鎖關節，向下至右側第3肋間即為導管置入長度2016INS：在置入境外周置入的中心靜脈導管之前以及臨床顯示需評估是否出現水腫和可能的深靜脈血栓時測量上臂圍。肘橫紋上方10cm左右進行測量；并檢查該部位及其它特征，如凹陷性水腫或非凹陷性水腫 穿刺部位消毒：患者

7、臂下墊無菌防水墊75%酒精消毒皮膚3遍、待干0.5%碘伏消毒皮膚3遍、待干要求：順、逆、順范圍：以穿刺點為中心，整臂消毒更換手套超聲引導下PICC流程建立最大無菌屏障洗手、戴口罩、戴無菌帽穿無菌衣戴無菌手套鋪治療巾孔巾覆蓋暴露穿刺點 超聲引導下PICC流程助手按無菌原則投遞所需各種物品用0.9%氯化鈉注射液預沖導管、減壓套筒、延長管、輸液接頭，檢查導管完整性 超聲引導下PICC流程探頭準備在超聲探頭上涂抹適量耦合劑（無菌/清潔），助手協助套上無菌保護罩注意：保護罩四周不要觸碰探頭上耦合劑耦合劑與保護罩充分貼合，不能有氣泡用無菌橡膠圈固定牢固在預穿刺皮膚上涂適量耦合劑 超聲引導下PICC流程超聲

8、引導下PICC流程安裝導針器選血管 穿刺送導絲超聲引導下PICC流程打麻藥 擴皮 送鞘 撤導絲超聲引導下PICC流程 送導管 撤鞘 加壓包扎 檢查回血超聲引導下PICC流程穿刺后記錄穿刺導管的名稱、批號導管型號及內外長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結果PICC三聯單置管前后的溝通宣教PICC血管超聲評估的優點鑒別靜脈和動脈了解靜脈的走行、分叉或匯合血管壁彈性及薄厚、內膜光滑血管距體表的深度管腔粗細、曲直、血流速度靜脈瓣的多少，選擇最卓越的靜脈全程可視操作，損傷小、并發癥少同時判斷導管有無移位并矯正結束盲穿的盲人摸象時代1PICC概述2PICC穿刺置

9、管方法3PICC導管尖端定位方法4目錄 CONTENTSPICC導管維護5學習心得 鎖骨下靜脈探查導管尖端位置鎖骨下靜脈內導管顯影 導管穿過鎖骨下靜脈 導管有無頸內靜脈移位 X線PICC導管尖端定位123456123456數胸椎，一個胸椎一對肋骨上腔靜脈X線投影，右心耳 X線PICC導管尖端定位23.3對于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（CAJ） -輸液治療實踐標準2016修訂版 1PICC概述2PICC穿刺置管方法3PICC導管尖端定位方法4目錄 CONTENTSPICC導管維護5學習心得3更換思樂扣、透明敷料1更換輸液接頭2沖

10、管并封管導管維護 導管維護導管維護目的確保PICC穿刺點的無菌狀態預防導管相關性血流感染確保PICC導管通暢維持導管的正常功能體現護理專業價值，提升醫院的社會效益發紅腫脹疼痛滲血滲液臂圍2cm移動脫出回血接頭松動破損潮濕脫落卷邊污染是否到期皮疹穿刺點導管敷料 每日評估 物品名稱數量物品名稱數量 1.一次性中心靜脈導管換藥包1個8.碘伏1瓶2.10ml（20）注射器2個9.無菌棉簽數包3.生理鹽水100 ml1袋10.銳器盒1個4.肝素鹽水（0-10U/ml） 1袋11.污物桶1個5.思樂扣1個12.簽字筆1支6.輸液接頭 1個13.治療盤1個7.75%酒精1瓶14.手消1瓶物品準備物品準備墊巾

11、1個紙尺1個手套2副酒精棉片1片酒精棉棒1包碘伏棉棒1包透明敷貼1片紗布2片膠布2片 一次性中心靜脈導管換藥包組件：物品準備6.1.7 PICC、CVC及PORT的穿刺和維護時，可使用包含操 作所需物品的專用護理包，提高標準化操作的依從性-靜脈治療護理技術操作規范標準3更換思樂扣、透明敷料1更換輸液接頭2沖管并封管導管維護更換輸液接頭目的：預防感染和堵管頻率： 至少每7天更換一次 有血液或殘留、完整性受損或取下，應立即更換 輸注全血、成分血或生物制劑，宜4h更換一次 -靜脈治療護理技術操作規范標準更換輸液接頭更換輸液接頭更換輸液接頭3更換思樂扣、透明敷料1更換輸液接頭2沖管并封管導管維護沖洗導

12、管目的: 保持導管通暢， 用大于10ml的空針。沖洗方法:生理鹽水10-20ml，脈沖式沖洗沖洗頻率： 每次輸液前后、采血后 連續輸液每12小時沖洗導管一次 間歇期間每7天沖洗導管一次 輸注血制品、脂肪乳、TPN后 導管回血或明顯減速（正常80d/min）脈沖與直沖比較沖封管原則生理鹽水輸注藥液生理鹽水淡肝素液沖封及封管 經PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管再靜脈內； 給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管-靜脈治療護理技術操作規范標準正壓封管肝素鹽水配置濃度為10U/ml,用于

13、封管，最小量為導管和附加裝置容量的2倍（3-5ml） 方法1（肝素帽）：將針尖插在肝素帽內，正壓推注封管液，邊推邊拔針頭,推液速度大于拔針速度,夾閉拇指夾（余液0.5ml）方法2（無針正壓接頭）：空針乳頭直接插入無針接頭，正壓推注封管液，先去除注射器后夾拇指夾肝素液的配置 肝素劑量 2ml,12500個單位推薦使用 100ml生理鹽水+0.16ml肝素原液 250ml生理鹽水+0.4ml肝素原液濃度: 10u/ml -靜脈治療護理技術操作規范標準3更換思樂扣、透明敷料1更換輸液接頭2沖管并封管導管維護目的：固定導管、預防感染6.5、2.1 應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性6.5、2.2 無菌

14、透明敷料應至少7d更換一次，無菌紗布敷料應至少2d更換一次，若穿刺部位發生滲血、滲液時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發生松動、污染等完整性受損時應立即更換更換思樂扣、透明敷料-靜脈治療護理技術操作規范標準去除透明敷料、思樂扣 脫去手套，去除透明敷料外膠帶“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料 輕輕打開思樂扣鎖扣，小心從鎖扣上移開導管 用酒精浸潤、溶解思樂扣下方的粘合劑，直至將其從皮膚上移開消毒穿刺部位戴手套，左手持紗布覆蓋在正壓接頭上提起導管，右手持酒精棉棒，避開穿刺點直徑1cm處，順時針由內而外環形去脂消毒，范圍直徑15cm，大于貼膜的面積。再取酒精棉棒同樣的方法逆時針脫脂消毒皮膚共3

15、遍取碘伏棉棒以穿刺點為中心（停留）順時針消毒皮膚，取第二根碘伏棉棒同樣的方法逆時針消毒皮膚，第三根棉棒消毒導管 涂皮膚 保護劑安裝撕膜貼放在擺放思樂扣處均勻涂抹一層皮膚保護劑，待干15秒或至不粘手套為止按思樂扣上箭頭所示方向（箭頭指向穿刺點）將導管裝在思樂扣立柱上并鎖定導管出皮膚處逆血管方向擺放弧形（ “L”或“U”型）依次撕除思樂扣的背膠紙，將思樂扣貼在皮膚上安裝思樂扣粘貼透明敷料透明敷料無張力粘貼，敷料應完全蓋住思樂扣（縱向），先塑形粘貼導管，再從中心向外周依次按壓牢固膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定延長管在膠帶上標注穿刺時間（紅筆）、換藥時間、臂圍、外露長度并簽名，貼于蝶型膠帶

16、上，無菌輔料包裹輸液接頭粘貼透明敷料姓名日期置管長度上臂臂圍置管局部情況維護狀況簽名換敷料沖管換接頭填寫PICC維護記錄PICC置管住院護理置管定位后辦公電腦登記患者及導管確切信息留底。當日責任護士詳細置管宣教，發放宣教維護手冊和握力器，納入科室PICC置管患者微信群，發送維護視頻。次日進行標準維護，并給患者家屬進行操作演示。每日觀察穿刺部位情況，測量臂圍，輸液前后及導管回血及時沖管，針眼出血滲液及時消毒換藥，詢問病人有無不適。無特殊情況每2-3天維護一次，每次維護要求家屬旁觀直至掌握。出院前家屬要自己維護一次并考核合格。PICC置管出院護理出院攜帶2套導管維護包和預沖式沖洗器。每日觀察穿刺部

17、位情況：導管回血及時沖管；針眼出血滲液周圍皮疹及時消毒換藥；有其他不適或并發癥及時聯系科室。保持貼膜敷料清潔干燥，無特殊情況每周沖管和換藥1次，到當地醫院找專業護理人員進行維護（已建立甘肅省PICC專科群）。1PICC概述2PICC穿刺置管方法3PICC導管尖端定位方法4目錄 CONTENTSPICC導管維護5學習心得 經過一個月緊張的學習，四次考試合格后，拿到了PICC維護及置管資質！ 學習心得 1.本次培訓甘肅省人民醫院的各位老師本著嚴謹、認真負責的態度來培訓我們，對培訓制定了嚴格的培訓計劃，目標管理，定期開展座談會，了解學員的學習及心理狀況，并及時作出調整，確保每位學員學有所獲。 2.PICC理論培訓時，各位專家老師從最基本的血管解剖講解到PICC的臨床應用、日常維護及并發癥、處理方法和預防,講課的內容非常精彩,老師們列舉的臨床上常見的成功的病例和不成功的典型病例來和我們分享討論,使我受益匪。 3.參加完專科護士培訓后,方知自己其實與專科老師的要求相差太遠,在這次培訓過程中,我對省內高尖端的醫學領域有了近距離接觸和較多的了解,認識到護理事業職業內涵的深遂與廣闊,領略了省內護理界精英們的風采