胸腺瘤,高雙慶,1,學習目標 Objective,2,1,1.了解胸腺瘤的定義及分期。2.熟悉胸腺瘤的臨床表現及常見并發癥。3.掌握胸腺瘤治療原則。4.掌握胸腺瘤患者圍手術期的護理措施,2,生理解剖 Anatomy,3,定義 Difinition,胸腺瘤（thymoma）是一組來源于不同胸腺上皮細胞縱膈腫瘤，是最常見的縱隔腫瘤之一。絕大多數胸腺瘤位于前上縱隔的胸腺部位，極少數可異位發生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質內。胸腺瘤患者中有10-45%的患者中有MG。MG中有10-30%患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并MG是胸腺瘤預后不良的重要因素。,4,胸腺瘤分期-Masaoka分期,2,1,I期：肉眼見完整包膜，無鏡下包膜外侵犯IIa期：鏡下包膜侵犯IIb期：肉眼下侵入到周圍脂肪組織或嚴重黏連但沒有透過縱膈胸膜或心包III期：肉眼見侵犯鄰近結構（心包、大血管、肺）IIIa期：無大血管侵犯IIIb期：大血管侵犯IVA期：心包或胸膜腔播散IVB期：淋巴或血源轉移,5,胸腺瘤WHO細胞學分型,2,1,6,臨床表現 Clinical,2,1,1.常見癥狀：胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適 。2.壓迫癥狀：壓迫靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征表現。3.合并綜合征：如重癥肌無力（MG）、單純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等。,7,重癥肌無力改良分型（MG Ossernen）,I型（眼肌型）：病變僅眼外肌受累，臨床多見，多見于兒童。II型（全身型）： IIa型：表現為眼、面、肢體肌無力。 IIb型：全身無力并有咽喉肌無力，又稱為延髓麻痹型。III型（爆發型）：突發全身無力，極易發生肌無力危象。IV型（遷緩型）：病程反復2年以上，常有I、II型發展而來。V型（肌萎縮型）：少數患者有肌肉萎縮。,8,重癥肌無的診斷-臨床方法,1.病史：受累骨骼肌活動后疲勞無力，眼部受累最常見。2.疲勞試驗3.新斯的明試驗或依酚氯胺試驗(騰喜龍試驗)：記錄注射新斯的明前后疲勞時間差值均數比。4.肌電圖：重復電刺激5.血清抗體檢測：Achr-ab6.肌肉活組織檢測,9,重癥肌無的診斷-輔助檢查,1.X線檢查 2.胸部CT 3.PET檢查 4.病理活檢,10,胸腺瘤的治療,1.手術治療 2.化療 3.放療 4.靶向藥物治療,11,治療原則,2,1,1.手術是首選治療。2.對浸潤型，手術治療加術后放療。3.晚期病變，放療加化療。,12,手術適應癥,2,1,1.伴有胸腺病變的MG。2.全身重癥肌無力，Achr-ab（+）。3.眼肌型重癥肌無力4.內科治療后病情反復者（16歲以上）。,13,手術方式,2,1,1.正中開胸胸腺瘤切除術。2.胸腔鏡下胸腺瘤切除術。3.側開胸胸腺瘤切除術,14,胸腔鏡手術適應征、禁忌癥,2,1,適應癥：1.I、II期胸腺瘤。2.MG并胸腺增生或正常。3.重癥肌無力伴直徑3cm,尤其是5cm并有外侵征象2.有開胸手術史，尤其是胸骨正中開胸或右側開胸者。3.一般情況差，心肺功能差。 -冼磊教授（第十二屆胸部微創研討會）,15,胸腔鏡手術入路,1.右胸入路（左側臥位后仰15-30度）2.左胸入路（右側臥位后仰15-30度）3.左右雙側胸腔入路4.劍突下入路,16,術前準備 prepration,1.呼吸道的準備2.了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難癥狀和程度 3.遵醫囑給予抗膽堿能藥物，觀察用藥后反應4.吞咽乏力者給予靜脈營養支持5.床邊備氣管切開包 6.心理護理,17,術后護理措施 Intervetion,全麻術后常規護理呼吸道的護理并發癥的觀察與護理管道的護理用藥的護理,18,術后護理 Intervetion,嚴密觀察生命體征觀察瞳孔、意識、血氧飽和度呼吸深度和頻率,全麻術后常規護理,19,術后護理 Intervetion,氧氣吸入有效咳嗽、咳痰聽呼吸音維持氣道通暢必要時呼吸機輔助呼吸,呼吸道的護理,20,術后護理 Intervetion,（一）肌無力危象： 表現為呼吸困難、煩躁不安、發紺、氣管內分泌物增多而無力排出致嚴重缺氧。 試驗注射騰喜龍，肌力增強，支持此診斷。 此型的特點是由于新斯的明用藥不足所致。,并發癥的觀察與護理,21,術后護理 Intervetion,（二）膽堿能危象： 表現為呼吸道分泌物大量增多，注射本藥后肌無力危象癥狀反而加重，停藥后肌無力癥狀逐漸好轉，此型特點是由于注射新斯的明過量所致。,并發癥的觀察與護理,22,術后護理 Intervetion,（三）反拗危象： 指應用大量抗膽堿酯酶藥物或完全停用此類藥物均不能緩解，患者呼吸肌麻痹逐漸加重。 密切觀察患者是否出現流涎、出汗、心率減慢、肌肉震顫等神經系統癥狀。,并發癥觀察與護理,23,術后護理 Intervetion,妥善固定引流通暢引流液的觀察,管道的護理,24,胸腺瘤的術后化療,一線方案 二線方案CAP: 順鉑、多柔比星、環磷酰胺 培門曲塞ADOS:順鉑、多柔比星、長春新堿、環磷酰胺 依維莫司PE： 順鉑、依托泊苷 紫杉醇VIP: 順鉑、環磷酰胺、依托泊苷 奧曲肽TP: 卡鉑、紫杉醇（胸腺瘤首選） 吉西他濱靶向：舒尼替尼（只用于胸腺癌）,25,出院指導,1.