,痛風性關節炎的中西醫結合診療,溫振宇新鋼中心醫院康復醫學科2017年6月29日,1,痛風的定義,痛風是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發作性炎性疾病,痛風性關節炎,痛風性關節炎是由于尿酸鹽沉積在關節的關節囊、滑囊、軟骨、骨質和其他組織中而引起病損及炎性反應,2,痛風性關節炎發病機制,痛風是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起尿酸是嘌呤代謝的最終產物，血中尿酸濃度如果達到飽和溶解度的話，這些物質最終形成結晶體，積存于關節附屬的軟組織中，導致關節出現炎癥反應,常見誘因,飲酒、暴食、過勞、著涼、手術刺激、精神緊張、外傷等均可成為發作誘因,3,痛風性關節炎病理表現,關節滑膜充血、水腫、增生，關節較多積液；痛風結晶沉積于滑膜、軟骨、交叉韌帶、半月板等表面，局部還可以形成較大痛風石,4,好發人群,好發于40歲以上男性但隨著生活水平的提高，很多人暴飲暴食，因此很多20歲左右的青年男性也發病女性發病很少,5,好發部位,首發關節常累及足部第一跖趾關節，其次為踝、膝等關節，全身的關節均可發病嚴重的患者耳廓等也可發病病程越長、累及的關節就越多，病情也越重,6,痛風性關節炎的危害,關節腫痛不是痛風最主要的危害，30%左右病人可見痛風石和發生腎臟合并癥，以及輸尿管結石等晚期有高血壓、腎和腦動脈硬化、心肌梗塞少數病人死于腎功能衰竭和心血管意外,7,煩人的膝關節痛風,膝關節是痛風性關節炎的好發部位之一，膝關節腔最大、關節滑膜多、活動范圍大，發病后癥狀較重，消退時間長、更容易復發，而且常常是急性發作，說來就來，反復無常，嚴重影響工作和生活,8,膝關節痛風臨床表現,急性期：多在夜間突然發病，受累膝關節紅、腫、熱和劇痛，活動困難，全身無力，甚至發熱、頭痛等，一般持續1周左右。此期關節滑膜充血水腫，關節液多且渾濁,9,膝關節痛風臨床表現,間歇期：膝關節腫痛隨病情反復發作，間期變短、病期延長，逐漸轉成慢性關節炎。此期滑膜增生明顯，關節內有痛風結晶，并逐漸增多,10,膝關節痛風臨床表現,慢性關節炎期：膝關節出現僵硬畸形、運動受限。此期關節內的軟骨、滑膜、半月板及交叉韌帶表面遍布大量痛風結晶，關節韌帶及關節囊被侵蝕變性，骨質可有破壞,11,膝關節痛風的治療,治療原則是控制尿酸的生成，加快尿酸的排泄，使血尿酸保持在正常水平控制飲食是根本，必須控制進食高嘌呤食物,12,膝關節痛風的治療,急性期要祛除誘因并控制關節炎急性發作，可以應用非甾類抗炎藥（急性期首選的止痛藥物）秋水仙堿（非甾類抗炎藥無效時可考慮應用）糖皮質激素,13,膝關節痛風的治療,緩解期主要是降低血尿酸，預防再次急性發作抑制尿酸生成藥物有別嘌呤醇促進尿酸排泄藥物有苯溴馬隆等,14,膝關節痛風的手術治療,關節鏡手術既是診斷手段，也是治療(治標）的重要措施，有些病人應該考慮適應癥：1、同一膝關節痛風發作3次以上；2、膝關節痛風長期大量積液，保守治療無效；3、膝關節痛風結晶多，關節屈伸受限。,15,關節鏡手術治療的作用,關節鏡下進行膝關節清理，能夠清除關節內大部分痛風結晶及尿酸代謝產物，大大減少痛風發作的頻率，改善膝關節功能，延長膝關節壽命。選擇在關節內痛風結晶形成不多時手術，效果最好！關節鏡還可以做任何關節的痛風性關節炎手術,16,我從中醫角度對痛風性關節炎的認識,病因病機 外邪風、寒、濕、熱邪雜至，合而為痹。 內因正氣不足，外邪乘虛而入，日久而成。累及臟腑：肝、脾、腎，氣、血、陰、陽。臨床治痹循三要，處方曉四宜。,17,循三要 1、扶正培本：脾胃虛弱、氣血不足、肝腎兩虛（陰虛、陽虛） 2、祛濕健脾：發汗、利小便、宣肺、健脾溫腎 3、利咽解毒,18,曉四宜 1、寒痹宜溫腎：附片、補骨脂、淫羊藿、巴戟天 諸寒收引，皆屬于腎；諸風掉眩，皆屬于肝； 諸氣憤郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾； 諸痛癢瘡，皆屬于心。 2、熱痹宜養陰：生地、玄參、麥冬、白芍 3、寒熱錯雜宜通：桂枝、桑枝、路路通、絲瓜絡、徐長卿 4、久病入絡宜活血搜風：蜈蚣、全蝎、僵蠶、土鱉蟲、水蛭,19,辯證用藥常見癥狀處理 1、腫脹 ：初期或急性發作期，多屬風濕熱邪，治宜清熱、祛 風、利濕石膏、知母、白茅根、車前子、滑石 利濕多用防己、黃芪、豬苓 2、疼痛：寒濕之邪留滯麻黃附子細辛湯、芍藥木瓜湯、 芍藥甘草湯之類（青風藤、海風 藤、桑枝、桂枝、威靈仙、乳香、沒藥） 3、風濕結節：多從水、濕、痰論治 4、關節畸形：扶正培本是控制關節畸形發展和矯正畸形治本 之法，應加強按摩、理療之類。,20,行痹：肢體關節疼痛，屈伸不利，痛無定處防風湯防風 茯苓 秦艽 葛根 麻黃 桂枝 當歸 羌活 甘草 生姜 大棗痛痹：肢體關節肌肉疼痛劇烈，如刀割，得熱痛緩，痛處固定，日輕夜重烏頭湯、麻黃附子細辛湯制川烏、麻黃、黃芪、白芍、制草烏、熟附子、干姜、麻黃、細辛、桂枝、甘草熱痹：起病急驟，關節疼痛，局部紅腫灼熱，痛不可觸，屈伸不利，得冷稍舒白虎桂枝湯石膏、知母、粳米、甘草、桂枝著痹：肢體關節重著酸痛，痛處固定，下肢為甚，或有腫脹，肌膚麻木，天氣陰雨加重薏苡仁湯薏苡仁、當歸、川芎、 生姜、 桂枝、 羌活、 獨 活、防風、白術 、甘草、 川烏、麻黃,分型論治,21,痛風的飲食原則,痛風病人應該多吃低嘌呤的食物，少吃中嘌呤的食物，不吃高嘌呤的食物1、低嘌呤食物：五谷雜糧、面包、蛋類、奶類、水果、蔬菜； 2、中嘌呤食物：肉類、豆類、海鮮； 3、高嘌呤食物：豆苗、黃豆芽、蘆筍、菠菜、蘑菇、紫菜、動物內臟、貝殼食物、魚類。,22,痛風的飲食原則,痛風常并發肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥，應保持理想體重，超重或肥胖就應該減輕體重。不過，減輕體重應循序漸進，否則容易導致酮癥或痛風急性發作碳水化合物可促進尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等少用強烈刺激的調味品或香料；不宜使用抑制尿酸排出的藥物；戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物,23,痛風的飲食原則,蛋白質可根據體重，按照比例來攝取，1公斤體重應攝取0.8克至1克的蛋白質，并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應該煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉少吃脂肪，因脂肪可減少尿酸排出；少吃鹽，每天應該限制在2克至5克以內；大量喝水，每日應喝水2000ml至3000ml，促進尿酸排除,24,痛風的飲食原則,禁酒！酒精容易使體內乳酸堆積，對尿酸排出有抑制作用，以啤酒尤其明顯，易誘發痛風，飲用像威士