1、衛生學,沈 彤 安徽醫科大學公共衛生學院,全國高等醫藥院校五年制本科臨床醫學專業第八輪規劃教材,第四章 職業環境與健康,3,第二節生產性毒物和職業中毒（下）,4,4,主要內容,刺激性氣體 窒息性氣體 農藥,一、刺激性氣體,刺激性氣體（irritative gases）是對眼、呼吸道黏膜以及皮膚具有刺激作用，以引起呼吸道急性炎癥、肺水腫為主要病癥的一類氣態物質。 工業生產中最常見的有害氣體，其存在于許多生產過程之中。,（一）刺激性氣體的種類,1.酸：無機酸和有機酸 H2SO4、HNO3、HCl、HCrO3 2.成酸氧化物：SO2、SO3、NO2、NO 3.成酸氫化物：HCl、HF、HBr 4.鹵

2、族元素 ： F、 Cl、 Br、I 5.無機氯化物 ： 6.鹵烴類 ：,（一）刺激性氣體的種類,7.醛類：甲醛、丙稀醛、乙醛 8.酯類 ： 9.酮類： 10.氟代烴類 常見的有：Cl2、NH3、NxOx、SO2 COCl2、SO2、 SO3、HF,對眼、呼吸道黏膜以及皮膚有刺激作用,主要為局部損害，但在刺激作用過強時可引起全身反應。損害程度取決于吸入氣體的濃度和接觸時間病變部位和臨床表現主要與毒物的水溶性有關 。,（二）毒理,（二）毒理,刺激性氣體,肺泡和肺泡間隔毛 細血管通透性增加,肺淋巴循環梗阻,化學性性肺水腫發病機制,1）發病機制,肺水腫,增加血管 通透性,肺水腫是刺激性氣體所致的最嚴重

3、病變之一,肺泡間隔 液體增多,缺氧因素,血管活性物質釋放,1.急性中毒 （1）局部刺激癥狀：眼結膜及上呼吸道炎癥 （2）喉痙攣、水腫 （3）化學性氣管炎、支氣管炎及肺炎 （4）中毒性肺水腫： 刺激期 潛伏期：一般212h，假象期 、窗口期 肺水腫期：癥狀突然加重 恢復期,（三）臨床表現,2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ） ARDS是刺激性氣體中毒、創傷、感染、休克等過程中繼發的，以進行性呼吸窘迫、低氧血癥為特征急性呼吸衰竭，死亡率可高達50% 。,（三）臨床表現,2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ） 臨床經過： （1）原發疾病癥狀 （2）潛伏期：原發病后2448h現呼吸急促、發紺。 （3）呼

4、吸困難、呼吸頻率加快，出現呼吸窘迫 （4）呼吸窘迫加重，出現神智障礙,（三）臨床表現,3.慢性中毒,致敏作用,（三）臨床表現,依據：GBZ73-2009標準診斷分級 1.刺激反應：一過性的眼和上呼吸道炎癥 2.輕度中毒：眼和上呼吸道的刺激癥狀 3.中度中毒：具有下列情況之一者 （1）嗆咳、咳痰、氣急、胸悶 （2）符合急性間質性肺水腫的表現 （3）符合局限性肺泡性肺水腫的表現,（四）診斷,4.重度中毒： （1）符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡 性肺水腫。 （2）符合急性呼吸窘迫綜合征。 （3）窒息。 （4）并發氣胸、縱隔氣腫或嚴重心肌損害等。 （5）猝死。,（四）診斷,（五）急救與治療,1阻止

5、毒物繼續吸收 2預防肺水腫 3限制靜脈補液量 4對癥治療 5肺水腫和ARDS的治療,肺水腫和ARDS的治療 1）保持呼吸道通暢：霧化吸入、支氣管解痙劑。 2）合理氧療，糾正缺氧。 3）改善和維持通氣功能：早期、短期，足量應用腎上腺皮質激素。 4）減低胸腔壓力。 5）對癥治療：維持水、電解質及酸堿平衡；預防和控制感染。,（五）急救與治療,窒息性氣體（asphyxiating gases）是指主要以氣態形式被吸入后導致組織細胞缺氧窒息的一類有害氣體。,二、窒息性氣體,據毒作用機制不同可分兩類: 單純性窒息性氣體 ：本身毒性很低或是惰性氣體，致氧分壓降低，引起組織缺氧窒息。 化學性窒息性氣體 ：與血

6、液或組織某些分子發生特殊化學作用，使血液的運氧功能和組織利用氧的能力發生障礙，導致組織缺氧，或（和）引起“細胞內窒息”。,二、窒息性氣體,（一）一氧化碳（CO）,1.理化特性及接觸機會 無色、無味、無刺激性的氣體，密度0.967，微溶于水，易溶于氨水，空氣中含量達12.5%時可發生爆炸。 是最常見的窒息性氣體，含碳物質不完全燃燒均可產生CO。 家用煤爐、燃氣熱水器和發動機尾氣可產生CO，通風不良或氣體泄漏時可發生急性CO中毒（ACMP）。,2.毒理 吸收：呼吸道 分布：80%90%與Hb結合HbCO 10%15%與含鐵的肌紅蛋白結合 排泄：以原形隨呼氣排出 中毒機制：COHb HbCO,（一）

7、一氧化碳（CO）,2.毒理 Hb運氧能力組織缺氧，中樞神經對缺氧最敏感腦水腫急性中毒性腦病，同時影響HbO2解離，阻礙氧的釋放和傳遞，導致低氧血癥和組織缺氧 。 CO還可直接引起細胞缺氧，導致細胞內窒息 。,（一）一氧化碳（CO）,3.臨床表現和診斷 （1）急性一氧化碳中毒（ACMP）: 俗稱煤氣中毒,是工業生產中最常見、發病和死亡人數最多的急性職業中毒之一，也是常見的生活性中毒事件。,（一）一氧化碳（CO）,（1）急性一氧化碳中毒（ACMP）臨床表現： 1）急性腦缺氧的癥狀與體征 2）遲發性的神經癥狀 3）其他臟器的缺氧性改變,（一）一氧化碳（CO）,（1）急性一氧化碳中毒（ACMP）診斷原

8、則 1）吸入較高濃度CO接觸史 2）發生急性中樞神經損害的癥狀和體征 3）血中碳氧血紅蛋白測定的結果 4）現場衛生學調查資料 根據GBZ232002的診斷標準進行,（一）一氧化碳（CO）,（2）慢性中毒： 神經衰弱綜合征和心血管系統損害,（一）一氧化碳（CO）,4.急救與治療 首要措施：立即移至空氣新鮮處，保持呼吸道通暢，注意保暖 1）輕度中毒：可不必給予特殊治療 2）中度中毒：對癥治療或給氧。 3）重度中毒：常壓口罩吸氧，人工呼吸，有條件應給予高壓氧治療;積極防治腦水腫，維持呼吸循環功能和解痙等對癥與支持治療 4）加強護理，防治并發癥，預防遲發性腦病,（一）一氧化碳（CO）,1.理化特性及接

9、觸機會 無色、具有苦杏仁味氣體，密度為 0.93，易擴散，易溶于水，也可溶于脂肪及有機溶劑。 接觸機會： 電鍍、鋼鐵熱處理、貴重金屬的提煉、制藥、合成纖維、滅鼠劑、殺蟲劑的生產等。 食用含有氰苷的植物性食品不當可引起中毒。,（二）氰化氫（氫氰酸，HCN）,2.毒理,（1）進入途徑和代謝,（二）氰化氫（氫氰酸，HCN）,（2）毒性:屬于劇毒類，其毒作用迅速 （3）毒作用機理 1）CN + Cytaa3Fe3+Cytaa3Fe3+-CN （失去傳遞電子的能力） 細胞內窒息(皮膚、黏膜呈櫻桃紅色 ) 2) CN + HbFe3+ HbFe3+-CN （在血液中約2%）,（二）氰化氫（氫氰酸，HCN）

10、,3.臨床表現及診斷 （1）急性中毒： 分接觸反應、輕、中和重度中毒； 吸入高濃度氰化氫可引起“電擊樣”驟死； 未發生電擊樣死亡者，臨床經過分為： 1）前驅期 2）呼吸困難期 3）痙攣期 4）麻痹期 診斷標準:職業性急性氰化物中毒診斷標準（GBZ 2092008）,（二）氰化氫（氫氰酸，HCN）,3.臨床表現及診斷 （2）慢性作用： 無蓄積作用，長期接觸可出現類神經征、 上呼吸道刺激癥狀、運動肌酸痛和活動障礙等。,（二）氰化氫（氫氰酸，HCN）,4.急救與治療 （1）立即脫離現場，移至空氣新鮮處進行搶救 （2）清潔保暖,如消化道攝入，迅速徹底洗胃 （3）糾正缺氧 （4）解毒治療:特效解毒劑 （

11、5）對癥治療,（二）氰化氫（氫氰酸，HCN）,HCN中毒特效解毒劑: 1）亞硝酸鈉硫代硫酸鈉療法 CN + Cytaa3 Fe3+ Cytaa3Fe3+-CN (酶失活) NaNO2 + HbFe2+ HbFe3+ CN+ HbFe3+ HbFe3+-CN HbFe3+ Cytaa3 Fe3+-CN HbFe3+-CN- +Cytaa3Fe3+ (酶復活) HbFe3+-CN HbFe3+ CN CN + Na2S2O3 SCN 尿中排出,硫氰酸酶,（二）氰化氫（氫氰酸，HCN）,HCN中毒特效解毒劑: 2）4-二甲氨基苯酚（4-DMAP） 3）谷胱甘肽 4）硫代乙醇胺 5）胱氨酸,（二）氰化

12、氫（氫氰酸，HCN）,（三）硫化氫（H2S）,1.理化特性與接觸機會 無色具有臭蛋樣氣味的可燃性氣體，密度1.19，易溶于水生成氫硫酸，亦溶于乙醇、汽油。接觸機會: 1）含硫礦石冶煉和石油開采、提煉及使用。 2）生產和使用硫化染料。 3）生產人造纖維，合成橡膠。 4）造紙、制糖、皮革加工等，原料腐敗產生。 5）下水道疏通、糞坑清除、醬菜生產等。,2.毒理 （1）進入途徑和代謝,（三）硫化氫（H2S）,（2）毒性：0.012mg/m3-0.03mg/m3,人可嗅出,但在高濃度 時，則不能嗅出。 90mg/m3 210mg/m3_ 輕度癥狀 300mg/m3接觸1hr，強烈的刺激和C.N.S癥狀

13、900mg/m3 吸一口，產生“電擊樣”死亡,（三）硫化氫（H2S）,（三）硫化氫（H2S）,（三）硫化氫（H2S）,（3）毒作用機理,3.臨床表現及診斷分級（根據GBZ-2002診斷標準）,（三）硫化氫（H2S）,4.治療 1）將患者移至空氣新鮮處，保持呼吸道通暢，給氧。對呼吸停止者施行人工呼吸；有昏迷可進行高壓氧治療；眼部有刺激癥狀者立即沖洗。 2）用大量的谷光苷肽、半胱氨酸、VitC、細胞色素C、ATP、能量合劑 3）10的硫代硫酸鈉2040ml靜脈注射 4）防治腦水腫和肺水腫，宜早期、短期、足量應用糖皮質激素,（三）硫化氫（H2S）,農藥（pesticides）：指農業生產、林業、畜牧

14、 、漁業、衛生等行業中用于預防、消滅、控制有害動 植物（害蟲、病菌、鼠類、雜草等）和調節植物生長 的各種化學物質或化合物，并包括提高農藥藥效的輔 助劑、增效劑等。,三、農藥,（一）分類,1.按用途分：殺蟲劑、殺鼠劑、殺螨劑、殺菌劑、除草劑、脫葉劑以及植物生長調節劑等 2.按化學性質分：有機磷類、有機氯類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類、甲脒類、有機氮類、有機硫類、脒類、有機金屬類等 3.按成分分:原藥(產生生物活性的有效成分)和制劑(除其活性成分外，還配有溶劑、助劑以及如顏料、催吐劑和雜質等其他成分)；制劑類農藥又有：單劑和農藥混合制劑（或復配農藥）,農藥的毒性: 1.除微生物殺蟲劑基本無毒外，均

15、具有不同毒性 2.混配農藥毒性往往呈相加或相乘 3.對健康的影響，包括急性中毒和慢性危害,（二）毒性,（三）職業性接觸,職業性中毒多發生于農藥生產和施用農藥的人群 1.農藥生產車間(出料、分裝等) 2.生產設備的檢修 3.農藥的配制、噴藥過程 4.施藥工具的檢修 5.拌種、熏蒸,皮膚、衣物污染,呼吸道吸入,農藥生產過程,包裝車間,農藥配制與噴灑過程,（四）有機磷酸酯類農藥,我國目前生產和使用量最大的一類農藥，也是 多混合制劑農藥的主要有效成分，品種較多， 多數廣譜、高效、低殘留殺蟲劑。,馬拉硫磷 辛硫磷等,低毒類,中等毒,敵敵畏 樂果等,高毒類,氧化樂果 甲基對硫磷 對硫磷(1605) 甲胺磷

16、 內吸磷(1059) 等,劇毒類,甲拌磷（3911）,1.理化特性,結構通式：,R1、R2多為甲氧基（CH3O-）或乙氧基（C2H5O-）等堿性基團；Z為氧或硫原子；X為烷氧基、芳氧基或其他酸性基團。,（四）有機磷酸酯類農藥,1.理化特性,1）淡黃色或棕色油狀液體（敵百蟲為白色粉末狀結晶） 2）類似大蒜臭味 3）微溶于水，易溶于油和有機溶劑（敵百蟲易溶于水） 4）遇堿易分解（敵百蟲遇堿生成毒性更大的敵敵畏）,（四）有機磷酸酯類農藥,2.毒理,（1）吸收 1）消化道 2）呼吸道 3）完整皮膚（主要途徑）,（四）有機磷酸酯類農藥,（2）分布: 1）肝臟腎臟肺脾 2）透過血腦屏障 （3）代謝: 1）

17、氧化毒性增強（活化作用） 2）水解毒性減低（解毒作用）,（四）有機磷酸酯類農藥,（4）排泄：代謝產物主要隨尿排出 （5）毒作用機制:抑制膽堿酯酶（ChE）， 使其失去分解乙酰膽堿（Ach）的能力。,（四）有機磷酸酯類農藥,有機磷農藥中毒機制,（四）有機磷酸酯類農藥,3. 臨床表現,2煙堿樣癥狀： 心動過速、血壓升高； 興奮(全身緊束感，肌束震顫等) 抑制(呼吸肌麻痹等),1毒蕈堿樣癥狀： 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉； 呼吸道痙攣、分泌物增多； 流涎、多汗； 視物模糊、瞳孔縮小； 嚴重者肺水腫、大小便失禁；,3中樞神經系統癥狀： 頭痛、頭昏，乏力，煩躁； 昏迷、抽搐、腦水腫； 呼吸麻痹等危及生命,A

18、ch乙酰膽堿；NA去甲腎上腺素,（1）急性中毒,急性中毒的其他臨床表現： 有機磷引起的遲發性神經病（OPIDP）: 1）急性中毒恢復后經445天潛伏期 2）腓腸肌壓痛下肢遠端弛緩性癱瘓，無力伴感覺障礙累及上肢 3）病理改變：軸索變性，周圍神經脫髓鞘病變,（四）有機磷酸酯類農藥,中間期肌無力綜合征(IMS ): 1）急性中毒后一周內（一般14天）出現 2）全身肌無力，但神志清楚，感覺無異常， 嚴重者呼吸肌麻痹致死。 “電擊樣”死亡: 心臟毒作用,（四）有機磷酸酯類農藥,(2)慢性中毒：以中毒性類神經癥表現為主 其他：致敏作用,引起支氣管哮喘、過敏性皮炎、接觸性皮炎等,（四）有機磷酸酯類農藥,4.

19、 診斷 診斷依據： （1）職業性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準（GBZ8-2002） （2）職業接觸史 （3）臨床表現 （4）全血膽堿酯酶活性 （5）職業衛生調查資料,（四）有機磷酸酯類農藥,診斷分級標準,（四）有機磷酸酯類農藥,5. 處理原則 （1）清除毒物，防止繼續吸收 1）皮膚、頭發、指甲污染：肥皂水或5NaHCO3 溶液（敵百蟲除外）、清水、溫清水（忌用熱水） 清洗。 2）口服中毒者：溫水或2NaHCO3溶液（敵百蟲 忌用）徹底灌胃。 3）眼部污染：清水或2NaHCO3溶液沖洗，洗后 滴入1后馬托品。,（四）有機磷酸酯類農藥,（2）解毒劑的應用 1）乙酰膽堿拮抗劑（阿托品）早期、足量、反

20、復給藥 2）復能劑氯磷定（首選）、解磷定 （3）對癥支持治療，防止并發癥,（四）有機磷酸酯類農藥,（二）氨基甲酸酯類農藥,多為殺蟲劑，具有速效、內吸、觸殺、殘留期短以及對人畜毒性較有機磷農藥低的優點 超過上千個品種，常見的有20余種，國內主要使用品種為呋喃丹。,1.理化特性,基本結構式,大多為白色結晶，無特殊氣味。蒸氣壓普遍較低。大多數易溶于有機溶劑，難溶于水。在酸性溶液中相對穩定、分解緩慢，遇堿易分解。,（二）氨基甲酸酯類農藥,2.毒理 （1）可經呼吸道、消化道吸收，皮膚吸收緩慢； （2）代謝迅速，代謝產物毒性均較原形低； （3）原形或代謝產物與葡萄糖醛酸、硫酸根結合 形式，從尿中排泄； （

21、4）毒作用方式也是抑制ChE活性，但無需經過代謝活化。,（二）氨基甲酸酯類農藥,3.臨床表現,（1）潛伏期短（一般24h），病情輕，病程短，恢復快； （2）癥狀與有機磷農藥中毒相似，以毒蕈堿樣癥狀為明顯； （3）部分品種如殘殺威、燕麥靈等還可致接觸性皮炎。,（二）氨基甲酸酯類農藥,4.診斷及處理原則 （1）診斷及分級 據職業性急性氨基甲酸酯殺蟲劑中毒診斷 標準（GBZ522002） 1)輕度中毒: 較輕的毒蕈堿癥狀和中樞神經癥狀，可伴肌束震顫 一般24h內恢復 全血膽堿酯酶活性一般在70以下,（二）氨基甲酸酯類農藥,2)重度中毒: 上述癥狀加重 出現肺水腫、昏迷或腦水腫其中之一 全血膽堿酯酶活

22、性在30以下,（二）氨基甲酸酯類農藥,（2）處理原則 1）去除污染，減少吸收。 2）解毒治療：首選阿托品，不用復能劑。 輕度中毒者用少量阿托品（0.6mg0.9mg）。 嚴重中毒者，應靜脈給藥達阿托品化。 3）對癥治療和支持治療。,（二）氨基甲酸酯類農藥,（三）擬除蟲菊酯類農藥,1.理化特性 （1）粘稠油狀液體，易溶于有機溶劑，難溶于水 （2）遇堿易分解 （3）高效廣譜殺蟲，低殘留，對人畜低毒，應用廣泛 型（不含氰基）：衛生殺蟲劑，低毒類 型（含氰基）：農業殺蟲藥，中等毒性， 常與有機磷混配,擬除蟲菊酯類農業殺蟲藥,（三）擬除蟲菊酯類農藥,擬除蟲菊酯類衛生殺蟲劑,（三）擬除蟲菊酯類農藥,2.毒

23、理 （1）吸收：呼吸道、皮膚、消化道 （2）代謝： 肝內酯酶和混合功能氧化酶 水解、氧化代謝，轉化快 代謝產物與葡萄糖醛酸、硫酸根結合，尿液排出,（三）擬除蟲菊酯類農藥,（3）神經毒作用機制 1）抑制Ca2+/Na+-ATP酶和Na+/K+-ATP酶 2）與神經細胞膜受體結合 3）作用于神經細胞膜鈉通道 4）抑制-氨基丁酸受體,（三）擬除蟲菊酯類農藥,3.臨床表現 （1）急性毒性 1）皮膚粘膜刺激癥狀 2）全身癥狀：一般中毒癥狀神經系統興奮性異常。 （2）變態反應（溴氰菊脂） 接觸性皮炎、枯草熱癥狀、過敏性哮喘等。 擬除蟲菊脂與有機磷混配農藥中毒，以有機 磷癥狀明顯，但起病較急。,（三）擬除蟲菊酯