1、臨床藥師制建設與醫院藥學發展,吳永佩 中國醫院協會藥事管理專業委員會 衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部 2010年08月21日平頂山,1. 努力建設臨床藥學學科 2. 醫院藥學和藥師的困難與挑戰 3. 醫院藥學和藥師的機遇 4. 臨床藥師制建設是醫院藥學的 發展方向,提 要,1. 努力建設臨床藥學學科,醫院藥學界要努力建設臨床藥學學科 醫院藥學的發展：面向臨床，面向患者 實施臨床藥師制建設，培養臨床藥師，直接參與臨床藥物治療工作 醫院藥劑工作應全面提升技術含量，規范、并提高服務內涵與質量，維護患者用藥安全 藥學界應緊跟國際上醫院藥學發展的最沿，如藥師直接參與臨床藥物治療；個體化給藥研究、包括

2、藥物基因組學研究與測定,建立臨床藥學（專業技術）學科應具備的基本條件 系統的專業學科理論體系 有與高等學校相對應的專業 有相對應的醫院臨床藥學教學 相對應的專業研究領域與學位 相對應的實踐崗位,臨床藥學與臨床藥師概念 臨床藥學：是指藥學面向臨床，以病人為中心，研究與實踐臨床藥物治療，保障藥物合理應用，提高藥物治療質量的應用型技術學科 臨床藥師：是以系統藥學專業知識為基礎，具有一定醫學、醫療文書、藥物治療學和相關專業基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，促進藥物合理應用，保護患者用藥安全的藥學專業人才,對“醫院藥學”的認識 醫院藥學不是一門學科 是大藥學的

3、一個分支 是在醫院從事藥物臨床應用研究與實踐、保障患者藥物治療需求、提供藥學技術服務的專業技術人員 醫院藥學有多種藥學專業技術崗位,醫院藥學界應重視臨床藥學學科內含建設 臨床藥學是藥學的二級學科：核心是培養在醫療機構從事藥物臨床應用與技術服務的藥師、含臨床藥師 在附屬醫院要建立臨床藥學的臨床教學基地，開展臨床藥學的臨床教學，藥學部（科）學科帶頭人應是臨床教學老師,在醫院要培養與建立臨床藥學專業人才：尤其是臨床藥師 在醫院建立臨床實踐基地、臨床藥師應直接參與臨床用藥 要建立臨床藥學專業學位、是應用型專業學位（已獲批準），開展研究生學位教育 三級醫院應開展結合臨床的臨床藥學科研工作 提升醫院藥學和

4、藥師作用與地位，核心要看藥師在維護患者利益、促進合理用藥中作用,2.醫院藥學和藥師 的困難與挑戰,（1）社會進步，科技發展和改革開放的深化，要求醫院藥學和藥師工作適應其進步與發展 制藥工業發展，處方藥達約7000種，是好事，也產生一些問題：不規范競爭；醫務人員知識不足；不合理用藥嚴重；病人用藥風險增加 要求醫院藥學部門工作要轉型，藥師觀念和職責要轉變：要以病人為中心；提升知識；參與臨床用藥；維護患者用藥安全,（2）但藥學部門整體技術素質偏低，不能滿足醫療衛生事業發展和民眾對健康的需求 大學本科畢業從原30降至現在的約17 人才結構，現在藥師以上人員76是中專、大專晉升 缺乏高素質藥學專業人才，

5、副高以上只占3.85,（3）工作模式落后，調劑工作技術含量低 尚只停留在常規調劑、制劑，醫院藥學轉型和藥師觀念與職責轉變緩慢 藥品調劑技術含量降低、服務質量下降： 不審或未認真審方、不實行用藥交待或指導，只滿足于簡單完成配方任務 藥學界在認識上落后于形勢發展,（4）醫院藥學界在認識上，沒有及時跟上改革形勢 改革開放后，醫院藥學沒有掌握好自身（學科）的發展方向，落后于臨床科、影像科室、檢驗科 仍習慣于重采購供應、重醫院制劑 臨床藥學發展方向未及時調整，即：走向臨床，參與臨床用藥，提高藥學服務中的技術服務含量,（5）某些錯誤的 “藥事改革政策”，對醫院藥學和藥師造成了嚴重傷害，如： “醫藥分家”的

6、錯誤論點 “藥房托管”、“藥劑科托管承包”的錯誤做法 “藥劑科主任3年定期輪崗制”的錯誤政策 雖現已明確否定，但壞的影響仍存，今后仍可能有類似的“改革”，我們要有思想準備 非藥學專業人才充當藥學部門主任 “醫藥分開”含義：是指藥品收入與醫務人員經濟利益分開,一系列錯誤決策：對醫院藥學建設造成嚴重打擊，醫院藥學退步了、落后了 醫院領導對醫院藥學和藥師工作的不重視：不關心其建設，面積縮小、人員減少、工作量增大 造成醫院藥學部門高素質人才減少，技術力量減弱，藥學專業技術性變質，表現在人才數量、質量(水平)、結構、知識與技術 人心不穩，人才流失嚴重 對藥物的臨床治療水平、醫療質量和藥物的合理使用都受到

7、嚴重影響；病人用藥風險增加 國際上共識28%56%ADE是可以預防，涉及金額3060億元，但必須有藥師參與、并且藥師是主角,3.醫院藥學和藥師的機遇,（1）衛生部采取了一系列措施，促進醫院藥學發展、提升藥師素質、發揮藥師作用，目的：促進合理用藥 已公布的7個法規性文件與規定，對醫院藥學的發展和藥師作用的發揮起了重要作用 繼續藥學教育試行辦法 95年5月開始起草，97年12月9日公布 醫院藥師規范化培訓大綱（試行） 97年9月開始起草，99年11月10日公布 醫療機構藥事管理暫行規定 99年3月開始起草，02年1月21日頒布,處方管理辦法 02年3月開始起草，04年8月10日頒布試行辦法；06年

8、3月開始修訂，07年2月14日頒布處方管理辦法 護理、藥學和醫學相關高等教育改革與發展規劃及6個藥學方面配套文件 01年11月開始調研起草，04年5月28日發布 關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知公布了臨床藥師培訓試點工作方案及4個配套文件 03年8月調研籌劃，05年11月28日公布 關于開展臨床藥師制試點工作的通知公布了臨床藥師制試點工作方案及5個配套文件 06年2月調研籌劃，07年12月26日公布,一系列法規性文件與技術規范，為醫院藥學發展和藥師作用的發揮創造了十分有利條件 明確了醫院藥學定位：技術科室，并賦予藥品管理監督功能 二級以上醫院藥學部門主任是學科帶頭人，大學藥學專業本科以上畢業

9、學歷，副高以上職稱藥學技術人員擔任 首次強調藥學人才使用要分層次，按其技術水平、承擔不同的工作崗位與職責,明確了臨床藥學的發展方向：是面向患者、參與臨床用藥，臨床藥學發展方向要調整 明確提出醫院藥學工作要轉型，藥師觀念和職能要轉變 醫療機構藥事管理暫行規定中第一次明確規定：要建立臨床藥師制，要培養臨床藥師,多次明確提出要發揮藥師的作用，并為藥師作用的發揮提供平臺 提出要建立臨床治療團隊：醫師、藥師、護師是團隊核心成員，共同承擔藥物治療責任 醫師、藥師、護師要建立互學、互補良性的干預制約機制 藥師要參與臨床藥物治療，做好選藥、鑒別用藥和藥學監護 藥師要依法審核處方或用藥醫囑；要做好用藥交待，指導

10、患者安全用藥 規定要實行處方點評和超常預警制度規定、明確了藥師是促進合理用藥、保護患者用藥安全的主力軍之一,（2）醫院藥學界未充分用好這些政策與平臺 藥品管理法三十七條規定：藥師必須審核處方 處方管理辦法規定： 第三十五條規定：藥師應審核處方的適宜性 確認必須做皮試藥品的皮試結果 處方用藥與臨床診斷的相符性 劑量、用法的正確性 選用劑型與給藥途徑的合理性 是否有重復給藥 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用或配伍禁忌 其他用藥不適宜情況,第三十六條規定：醫師處方有不適宜，應請醫師修改、簽名；對嚴重不合理用藥、配伍禁忌、用藥錯誤可以拒絕調劑 第三十七條規定：藥師調劑處方做到“四查十對”：查處方，對科

11、別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性質、用法用量，查用藥合理性，對臨床診斷 為醫院藥學和藥師搭建的平臺利用得如何 以上各條規定我們執行了多少？平臺利用了多少？,若按上述規定做到位，就可防范、或可能防止其些藥害事件發生 如： 云南刺五加注射液事件 一系列中藥注射液靜脈用藥問題：茵桅黃針、雙黃連針、魚腥草、葛根素針等 “齊二藥”亮菌甲素事件的教訓,安徽華源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液事件 上海華聯甲氨蝶呤、阿糖胞苷含長春新堿事件 利福霉素鈉針（抗結核?。┯糜趮D產科預防用藥 美喘清問題；10%水合氯醛5ml與50ml的錯誤 常發生不按藥品說明書的用法、用量應用，如克林

12、霉素針,（3）最近公布的2個法規性文件和技術 規范 處方點評管理規范已于2010年2月10日公布 于5月初、中旬在成都和青島舉辦兩期“解讀和點評師資培訓班” 參加人員：各省廳局指派6名藥學、醫療管理人員，及省廳醫管處一人,靜脈用藥集中調配質量管理規范、靜脈用藥集中調配操作規程以及驗收程序 已于2010年4月20日公布 于6月初、中旬在西安和南京舉辦兩期“解讀師資和檢查驗收專家培訓班” 參加人員：每省衛生廳局指派6人，其中5名藥學專家,（4）將要公布的法規性文件或規范 醫療機構藥事管理規定 醫療機構藥學部門建設與管理指南 醫院評審標準中藥事與臨床用藥 檢查標準 這3個文件已于2010年初完成起草

13、，預見 今年可公布實施,（5）正在起草制定的法規性文件 醫院藥學服務（標準）質量管理規范 包括：“藥品調劑質量管理規范”、“藥品采購供應質量管理規范”、“臨床藥學工作管理規定”，以及藥品質量控制、醫院制劑質量與服務標準等 臨床藥師管理辦法 臨床藥師規范化培訓辦法， 臨床藥師資質與認證辦法,（6）起草制定中華人民共和國藥師法前期準備工作,國務院早在05年就決定起草制定藥師法由于眾知的干擾原因，未能順利起草 對國外藥師律法情況進行了調研 對我國醫院藥師現狀也進行了調研 法律內容要前沿 有利于藥師專業作用的發揮與地位的確立 有利于臨床用藥水平提升、醫療質量提高 有利于促進藥物的合理使用 保護患者的合

14、理用藥權益,（7）藥事服務費已基本取得一致認識,“藥事服務費”概念：指藥師提供技術服務的基本收費，不是醫師診療費、處方費或服務費 藥師提供的技術服務：包括從計劃購入藥品、到審核處方、調劑配發藥品、對病人進行安全用藥指導及的基本服務收費 相關軟硬件設備與設施 實質是藥師服務費，更正確的說是處方調劑費,實施困難很多，收費標準也不宜高 因我國設置“藥事服務費”是在取消“批零差價”基礎上設置，藥事費只能補13 14，醫療機構收入下降 原設計方案，通過：藥事服務費、提升醫療服務收費、和由國家增加補償等三個方面來解決 關鍵要解決補償機制，否則藥事服務費很難實現 更無法學西方國家的“藥師服務費”做法，提供服

15、務的收費很高,除“藥事服務費”外，藥師提供其他服務收費，如： 臨床藥師參與臨床藥物治療費 門診掛號，提供咨詢服務；藥師會診費 臨床藥學監測項目收費： TDM、TDX測定；藥物基因組學測定 PIVAS收費：基本條件，一是衛生部發頒管理規范、操作規程和經檢查驗收合格 有的省已開始收費：如山東、山西：3、5、15、25；云南：3、5、15、20,西方發達國家“藥師服務”收費情況 “批零差價”與“藥師服務費”是不同槪念，不應等同，發達國，如日本就有藥品加成率 無 “藥事服務費”概念，有“藥師服務費”概念，主要是指藥師提供的技術服務 加拿大一個藥7個加幣，英國3英磅 在醫療機構不收，全部由國家支付 社會

16、藥店收服務費，但收多少由各藥店自訂,有其他藥師收費項目，如：咨詢費、會診費、PIVAS、臨床藥師服務等 PIVAS：澳洲基本費19.5澳元、加一種藥46澳元；美國：25125美元；TPN調配收費更高 認識上的差異 西方國家民眾：服務收費是基本共認的概念 我國仍有不少民眾認為服務應是無償的 收了費，就應有服務標準，這點我國藥師與西方藥師在認識上也有差距,（8）充分利用有利形勢發展醫院藥學,要努力發展與建設臨床藥學學科 要充分用好用足有關的法律法規，做好宣傳 要加速醫院藥學轉型和藥師觀念與職責轉變 要加速提升藥學部門的整體素質、補充專業知識與技能，培養高水平專業技術人才 要加速臨床藥師制建設 要在

17、促進合理用藥和患者用藥安全中，充分發揮藥學專業和藥師的作用,要充分掌握和應用國際上有關醫院藥學的“四新” 醫院藥學要轉向臨床、面對患者的發展方向 實施個體化給藥方案，規范藥物基因組學測定 “醫改方案” 的公布，醫藥衛生體制得到了初步的理順，有利于排除干擾，對醫院藥學發展和發揮藥師作用有利 但仍會有各種干擾、要有思想準備,4.臨床藥師制建設是醫院 藥學的發展方向,（1）建立臨床藥師制意義深遠 為醫院藥學發展明確了方向：面向臨床、直接服務于患者 促進了臨床藥學學科發展和藥師作用的發揮 推進醫療團隊建立，是臨床藥物治療模式重大改革 有利于促進合理用藥，維護患者權益 推動了藥學教育改革，促進臨床藥學專

18、業的建立 初步建立了適宜的、在職臨床藥師培養模式和臨床藥師工作模式 將促進臨床藥學學科建設，提高醫院藥學和藥師社會地位。有關部門、醫院領導、醫護界重視，媒體報道增加，,（2）走向臨床，面向患者，直接參與臨床用藥 首先要明確醫院藥學（藥學部門）和 藥師的定位與職責 醫院藥學是醫院醫療工作：醫、藥、 護、技四大技術支持系統之一 ，“醫” 處于醫療運行中的主導地位，但有醫 就得藥，“藥物治療”處于臨床治療主 要地位,醫院藥學是應用型藥學分支學科、是醫院技術科室，兼有藥事監管職能 藥師是運用藥學專業知識為患者提供用藥技術服務 藥學部門和藥師職責核心：以病人為中心, 促進藥品合理使用 應與醫師、護師等醫

19、務人員共同為患者藥物治療負責，維護患者用藥權益、特別是用藥安全 關健是藥師要有較高的藥學專業技術知識，提升技術服務能力,（3）建立臨床藥師制, 培養臨床藥師 衛生部于2002年1月21日公布醫療機構藥事管理暫行規定提出：逐步建立臨床藥師制 為什么要建立臨床藥師制 從理論上講： 我國經濟基礎的完善與提升，要求屬上層建筑的醫藥衛生事業的改革和完善 要求建立“適宜衛生人力”資源概念：各專業技術人員水平相當、知識結構合理、素質好、能緊密合作的衛生技術隊伍 生活水平提高，要求醫院藥學和藥師工作滿足民眾健康需求,醫藥流通領域惡性競爭嚴重，假劣藥形勢嚴峻，患者用藥風險增大 企業太多、太濫 ， 準入門檻太低

20、藥品低水平重復生產太多、太濫，藥品準入門檻太低、缺規范 “一藥多名”，“一藥多劑型、多規格”太多、太濫，缺規范,藥品準入混亂：缺乏科學性、規章制度、門檻低、隨意性大，如氟喹諾酮類藥 批準隨意“創造新藥”，如-內酰類抗生素酶抑制劑： 頭孢曲松/舒巴坦：兩者t1/2相差很大，68h：1h，難起到協同作用 一代頭孢/酶抑制劑：一代頭孢抗菌譜主要是G 菌 一代頭孢/TMP：兩者作用機制不同,不合理用藥嚴重而普遍 抗菌藥橫斷面使用率高出國外近一倍 據調查：178所三甲醫院住院患者抗菌藥橫斷面使用率56.93 國外發達國家為2540 WHO調查：國際平均值為30,06年全國158家三甲醫院住院患者抗菌藥使

21、用率調查，年均值72.23 07年全國124家三甲醫院圍手術期預防用藥百分率 類切口：96.9；類：98.9；類100 預防用藥：檔次高；時間長(均值7.4天) ；給藥時間不當 , 1/2手術后給藥，應術前0.52h 07年124家三甲醫院非手術住院患者抗菌藥使用率： 53.6 （均值）; 聯合用藥率：41.7,臨床用藥需要藥師幫助，醫師獨家說了算的現象應該改變 醫師過度強調自主用藥 ，對用藥干預和制約機制尚不習慣、接受程度低, 實際這是客觀規律，國外也不例外 建立臨床藥師制是醫院藥學發展根本方向 如何給病人用好藥是藥師的基本職責 是醫院藥學界對醫院藥學發展前途的重新設計 也是醫院藥師對自身命

22、運的重新思考 符合國外臨床藥學教育和醫院藥學發展方向,（4）衛生部啟動臨床藥師人才培養工程 2003年開始籌劃、作思想準備 衛生部04年11月5日召開“臨床藥師制和人才培養研討會” 衛生部05年5月14日又召開了“臨床藥師制建設與實施工作研討會” 05年10月14日又召開了“臨床藥師培訓試點基地建設討論會”,衛生部啟動臨床藥師人才培養試點工程 于2005年11月28日發文關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知 公布了臨床藥師培訓試點工作方案及4個附件 臨床師培訓試點基地與學員考核方案 臨床藥師教學藥歷書寫與檢查要點 學員培訓守則 ?？婆R床藥師培訓指南（10個專業） 于06年2月8日在北京召開“衛生

23、部臨床藥師培訓試點工作會議暨培訓基地簽字儀式”,委托藥事管理專業委員會具體組織實施, 并成立“臨床藥師培訓專家指導委員會” 衛生部于2006年2月、12月分別批準公布19家和31家共50家“臨床藥師培訓試點基地”醫院 基地醫院至今已培養臨床藥師605名： 第一批 78名；第二批158名；第三批180名; 第四批189名 舉辦了8次專項帶教藥師技能培訓班：培訓帶教臨床藥師107名；臨床藥師200多名 !,衛生部于今年10月2931日在北京召開“臨 床藥師培訓試點工作總結會議” 約250人參會 科教司何司長作了總結報告 教育處解處長作了衛生部關于開展臨床藥師培養工作的指導意見專題報告 試點單位有關

24、各方、專家做專題報告 帶教臨床藥師做了交流,提出了下個階段在職臨床藥師人才部署 擬在職培訓今后由各省負責 要打破“省里我是老大”思想，要堅持基地基本條件：堅持兩個自原；院領導和職能部門支持；臨床藥師5名；全職；學歷符合要求；年齡40歲 擴充臨床藥師在職培訓基地，為各省培養基地，10年7月在哈爾賓評44家申報醫院 現有基地、遴選14所醫院改為師資培訓基地，為各省培養帶教師資 擴充現有基地設置的專業與帶教名額,（5）衛生部于2007年10月又啟動“臨床藥師制試點”工程 于2007年10月19日在京召開“臨床藥師制試點工作會議”啟動會, 39家醫院123人參加會議 衛生部于2007年12月26日發文

25、關于開展臨床藥師制試點工作的通知,公布了臨床藥師制試點工作方案 批準公布了19個省市試點的44家醫院名單 委托我專業委員會具體組織實施、成立“臨床藥師制試點工作專家委員會”,制定公布5個附件 臨床藥師職責 臨床藥師專業技術條件 臨床藥師工作模式指導原則（試行） 藥歷書寫規范要點 臨床藥師制試點工作評估考核方案,衛生部于2010年4月22日在北京召開“全國臨床藥師制工作會議” 260多人參會 對臨床藥師制試點工作進行了總結 提出了下個階段工作部署 要制定臨床藥師管理辦法 王羽司長講了話，趙明鋼副司長作了試點總結報告，焦雅輝處長在大會作總結發言,下階段步署 二級以上醫院都要建立臨床藥師制，配備人員

26、：三級5名，二級3名 目標：培養藥物治療學于專家、參與臨床用藥；而不是“萬金油式人才” 臨床藥師制要列入“醫院評審標準”項目 臨床藥師工作要列入“醫院質控”,工作模式：應是全職、無兼職概念；專業應以藥物分類定位，并應選一個臨床專科從事臨床藥師工作 醫院臨床應建立治療團隊，醫、藥、護是核心成員 要求藥師惡補藥學專業知識，以及基礎醫學、臨床醫學和醫療文書等知識 逐步完善有關工作與管理制度，解決有關問題,臨床藥師人才的專業背景： 應具有“臨床藥學專業”或“藥學專業”全日制本科畢業學歷 “臨床藥學專業”畢業后要經過住院藥師規范化培訓 “藥學專業”畢業后要經過臨床藥師規范化培訓或在職崗位規范化培訓或再學

27、習 “大學?？啤碑厴I按個案處理,（6）明確了臨床藥師職業定位,臨床藥師在臨床治療團隊中的地位 是多專業臨床治療團隊中一員，與醫、護之間是伙伴關系, 不是“助手”、也不是合理用藥“指導者” 面向患者、直接參與臨床藥物治療, 發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題 醫、藥、護之間應建立相互學習、補充、互相合作的良性用藥干預制約機制 共同承擔藥物治療責任，維護患者用藥利益和公平、合理使用藥品權益,臨床藥師工作核心職責 走向臨床， 面向患者，直接提供藥學技術服務，促進合理用藥，提高醫療質量 盡力保護患者免受或減輕、減少與用藥有關的損害,臨床藥師工作的特點 應具有臨床藥學專業水平的藥學人才 掌握系統

28、藥學專業知識與技能 具有一定的相關基礎與臨床醫學基本知識 相關醫療文書知識 相關的藥物治療學知識,運用所掌握的藥學專業知識與技能參與臨床藥物治療 培養與樹立臨床與藥物治療思維 臨床藥師應是?？啤Ｂ毣腿粘Ｐ詤⑴c臨床藥物治療 直接參與臨床用藥相關的時間應是80% 專科臨床藥師要依據醫療機構情況而異：擬以藥物分類為主、結合臨床?？疲喝夅t院應是12個?？朴盟帪橹?，二級可以12個專科、面向全院；其他醫療機構應是“全科”性質,“臨床實踐”是臨床藥師工作最重要的特點, 在臨床實踐中才能培養與樹立臨床和藥物治療思維與提高實際用藥與構通能力 藥師“學藥”、但長期脫離臨床、不會“用藥” 臨床藥師是參與“臨床用藥”而不是“臨床診斷”，但應了解臨床診斷依據，和應知曉某些藥物對診斷的干擾 應強調臨床用藥實踐經驗的總結與積累，是提高自我的根本途徑,衛生部重視臨床藥師制建設和藥師作用的發展 “藥事服務費”概念已基本統一認識 教育界已普遍重視, 教育部06年已批準設立臨床藥學專業、學制5年 教育部、學位辦已批準設置“臨床藥學專業學位” 人事部與衛生部已批準設立副高以上臨床藥師職稱考試制度。但擬取采“臨