1、痛風(fēng)的定義,痛風(fēng)（gout）是一種單鈉尿酸鹽（msu）晶體在關(guān)節(jié)內(nèi)沉著誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎癥，以關(guān)節(jié)劇痛為特征，伴軟組織尿酸鹽沉積。可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（HUA）：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸 男420umol/L(7mg/dl) 女357umol/L(6mg/dl) 以上濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中造成痛風(fēng)。,常伴代謝綜合征 遺傳因素和環(huán)境因素共同致病 1%與先天性嘌呤代謝酶缺陷相關(guān)，絕大多數(shù)病因未明： 肝臟尿素酶缺乏 尿酸成為最終產(chǎn)物 70%通過腎臟排泄 5-25%排泄功

2、能受損 10%的高尿酸血癥演變?yōu)橥达L(fēng),痛風(fēng)病程分期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期,急性發(fā)作期：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織 突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，迅速達到高峰，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)正常,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點 首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，50%以上的發(fā)病在第一跖趾關(guān)節(jié) 反復(fù)發(fā)作逐漸影響多關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液 最終造成關(guān)節(jié)畸形,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因 飲酒 過度疲勞 高嘌呤飲食 受涼 創(chuàng)傷 藥物 手術(shù)后3-5天 放療,痛風(fēng)間歇發(fā)作期 痛風(fēng)間歇發(fā)作期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀，此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急

3、性痛風(fēng)發(fā)作。 間歇期長短差異很大，隨著病情的進展，間歇期逐漸縮短。,慢性痛風(fēng)石病變期 痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如：軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位：耳廓、也常見拇跖、指腕、膝、肘等。 痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志。,輔助檢查 血尿酸、血脂、血糖 尿尿酸、PH值 關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性 X線骨質(zhì)破壞,超聲波檢查 可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等。 腎髓質(zhì)特別是椎體乳頭部散在強回聲光點，則提示：尿酸鹽腎病 尿酸性尿路結(jié)石,雙能CT 藍色：骨皮質(zhì) 粉紅色：骨髓質(zhì)、造影劑（含碘） 綠色：尿酸鹽,一般治療 低嘌呤飲食 嚴格

4、戒酒，尤其是啤酒 多飲水（每天至少在2000毫升以上） 堿化尿液 急性期休息 避免外傷、受涼、勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療,藥物治療 急性發(fā)作期 1.非甾體抗炎藥(NSAIDS) 傳統(tǒng)或cox-2抑制劑：依托考昔、塞來昔布 2.秋水仙堿：首次計量1毫克，1小時后0.5mg 3.糖皮質(zhì)激素：潑尼松30-35mg/天，用5天；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素 4.聯(lián)合治療：秋水仙堿+非甾體抗炎藥或激素 5.IL-1受體拮抗劑 6.中藥：清熱利濕為主,間歇期治療 1.高尿酸血癥的達標治療：只有血尿酸持續(xù)低于360umol/L，痛風(fēng)晶體才能溶解，達到治愈目的。 2.理想血尿酸：300-360umo

5、l/L 控制血尿酸360才能夠有效的防治痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)。 血尿酸維持在300以下，痛風(fēng)石會逐漸被吸收可以預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。,降尿酸藥物 種類 適用于 促尿酸排泄 腎功能正?；蜉p度受損 （苯溴馬隆、丙磺舒） 尿尿酸=1000mg/d, （別嘌醇、非布索坦） 腎功受損，泌尿系結(jié)石,別嘌醇 腎功能正常的患者一線降尿酸藥物，主要經(jīng)過腎臟清除。 小劑量開始（100mg/d），如果需要，以后每2-4周增加100mg，直到達到目標值。 別嘌醇發(fā)生致死性過敏性皮膚反應(yīng)發(fā)生率為0.07%，死亡率為20%，相關(guān)風(fēng)險是HLA-B5801陽性（亞洲）、腎功能衰竭者使用劑量過高或開始使用的劑量偏大。,非布索坦 非

6、嘌呤類降尿酸藥，選擇性黃氧化酶抑制劑，療效優(yōu)于別嘌醇。清除途徑較多，包括肝臟、腎臟、腸道。 適用于別嘌醇過敏的患者?？捎糜谳p、中度腎功能不全者，不良反應(yīng)主要有肝功能異常、腹瀉、頭痛、肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀,尿激酶 目前主要有重組黃曲霉菌尿酸氧化酶，聚乙二醇重組尿酸氧化酶，二者均有快速、強力的降低血尿酸療效，主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。前者容易引起超敏反應(yīng)及耐藥性，半衰期短,安全合理使用降尿酸藥 掌握適應(yīng)癥，選擇合理藥物 小劑量開始，緩慢遞增 定期查血尿酸 觀察療效，監(jiān)測藥物毒性,治療誤區(qū)：過度依賴嚴格的飲食控制 高嘌呤飲食：只是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘發(fā)因素 嚴格限制嘌呤飲食降低尿酸作用有限，僅能降低血尿酸濃度1mg/dl 多數(shù)病人不能達到血尿酸濃度的