1、多發傷診治要點,2014.5.5,多發性創傷,多發傷：一個致病因素導致兩個或兩個以上部位同時發生創傷（頭、胸、腹部），且至少一個部位可威脅生命、創傷嚴重程度評分（ISS）16為嚴重多發傷。 復合傷：兩個或兩個以上原因引起的損傷，例如原子彈爆炸所致熱燒傷、沖擊傷、輻射傷。 損害人類生命和健康的三大殺手（心腦血管疾病、腫瘤、創傷）,流行病學特征,1.年齡：青壯年多見 2.性別：男女 3.時間：好發高溫炎熱季節、14點至20點 4.致傷性質：交通事故66.5%，施工事故、高空墜落 5.傷情特點：運動神經呼吸泌尿系統消化系統； 撞擊傷、擠壓傷、墜落傷多見； 6.治療費用：平均住院時間長，救治費用巨大，

2、需要生命支持、連續監護、手術干預。,多發傷診治,原先模式：診斷 治療 模式轉變 搶救 診斷 治療 傷后60min，搶救“黃金時間”，“黃金1小時” 死亡高峰期： 1.傷后數秒至數分鐘立即死亡：顱腦、高位脊髓、心臟大血管損傷； 2.數分鐘至數小時早期死亡：窒息、呼吸循環衰竭、大出血 3.傷后數天至數周晚期死亡：器官功能衰竭或感染,多發傷診治,多發傷現場搶救： 發現危重患者，轉移險惡環境，初步緊急處理，清除氣道口咽部異物，加壓包扎制止外出血，肢體骨折簡單固定，建立靜脈通道，10min內完成。,損傷控制性外科,手術時機與方式選擇： 嚴重多發傷，表現為“死亡三角”,頑固性低體溫35，代謝性酸中毒（PH

3、7.3，血乳酸5mmol/L），凝血功能障礙（凝血酶原時間或部分凝血活酶超過正常的50%）。 無法耐受常規手術，采取損傷控制性外科： 簡單快捷方法止血（填塞或縫合）和控制污染源（破裂腸管外置、縫合，不做吻合），迅速結束手術，病情穩定性確定性手術。,失血性休克緊急處理及復蘇,早期失血性休克處理原則： 早期救治ABCD階段 A（airway）：保持呼吸道通暢 B（breath）：充分氧供 C（circulation）：保證臟器灌注 D（dysfunction）：防止多器官功能障礙 傷后1h：“黃金1小時”，迅速、準確、及時治療； 傷后頭10min：“白金10分鐘”，預防窒息及缺氧，控制出血避免心跳

4、驟停,限制性液體復蘇及臨床意義,出血未控制的失血性休克，早期大量液體復蘇產生嚴重副作用。 1.血液過度稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，不宜形成凝血塊； 2.血液過度稀釋血紅蛋白濃度下降，氧的攜帶及運送下降，減少組織缺氧引起代謝性酸中毒； 3.大量補液造成肺水腫，不利氧的彌散。,限制性液體復蘇,手術控制出血前，謹慎實施限制性液體復蘇，避免血液過高、血液過度稀釋以減少出血，即可恢復組織器官血液灌注，同時不擾亂內環境。 無顱腦外傷多發傷，收縮壓90mmhg； 合并顱腦外傷，保證腦灌注壓 收縮壓100mmhg；,多發傷診斷標準,顱腦傷 顱內血腫、腦挫裂傷及顱底骨折 面部傷 開放性骨折、伴大出血 頸部傷 頸

5、部損傷（不論有無神經損傷） 胸部傷 血胸、氣胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸、橫膈膜疝、心臟大血管傷和縱膈氣腫（不論有無肋骨骨折） 腹部傷 腹腔內臟器損傷 骨盆傷 伴有后腹膜血腫而致休克 上肢 肩胛骨或長骨骨折 下肢 長骨骨折 軟組織傷 伴有廣泛的挫傷、出血 有2項或2項以上合并存在時，即為多發性創傷； 僅有上肢和下肢骨折合并者，為多發性骨折，不診斷多發傷,搶救檢查要點,避免遺漏重要傷情，牢記“CRASH PLAN”指導檢查 C=心臟（cardiac） R=呼吸（respiration） A=腹部（abdomen） S=脊柱脊髓（spine） H=頭顱（head） P=骨盆（pelvis） L=四

6、肢（limb） A=動脈（arteries） N=神經（nerves） 實驗室檢查：血型及交叉配血、血氣分析、HGB、肝、腎功能及Cr 病情穩定：心電圖、X線、B超、CT檢查； 病情不穩定：床邊心電圖、床邊X線片、床邊B超。,VIPC,嚴重多發傷搶救程序歸納為VIPC V=ventilation 保持呼吸道通暢充分通氣供氧；顱腦外傷，及時清除口腔血塊、嘔吐物及分泌物，必要時氣管內插管；頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷盡早行氣管切開； I=infusion 輸血、輸液擴充血容量及細胞外液；,VIPC,P=pulsation 心功能監測。合并胸部外傷多發傷可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓

7、而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同時存在，血流動力學中心靜脈壓、心輸出量監測。 C=control bleeding 緊急控制明顯或隱蔽性出血。,顱腦外傷嚴重程度及分級標準,輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） 1.昏迷0至30min； 2.輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀； 3.神經系統和腦積液檢查無明顯改變。中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓） 1.昏迷12小時以內； 2.輕度神經系統陽性體征； 3.T、P、R有輕度變化。 重型（廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內出血） 1.深昏迷，12h以上，意識障礙加重或出現再昏迷； 2.明顯神經系統陽性體征； 3.

8、 T、P、R、BP有明顯改變。 特重型（重型中更重者） 1.嚴重原發性腦損傷，傷后昏迷，去大腦強直或伴其他部位臟器傷、休克； 2.晚期腦疝表現，雙瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸停止。,格拉斯哥昏迷評分,輕型： 13至15分，傷后昏迷30min內 中型： 9至12分，傷后昏迷30min至6h 重型： 3至8分，傷后昏迷6h以上，或在傷后24h內病情惡化再次昏迷6h以上 特重型：3至5分,動態CT在顱腦外傷中的意義,傷后72h（72.4%至93.1）是遲發性外傷性腦內血腫形成高峰，72h內嚴密觀察神志、瞳孔、神經系統、生命體征。 復查CT指征： 1.意識障礙無好轉甚至逐漸加重； 2.血腫清除后一

9、度好轉后又加重； 3.顱內壓監測持續增高； 4.神經系統出現新的陽性體征，一側瞳孔散大、甚至急性腦疝征象； 5.對沖傷或減速傷，保守治療無好轉逐漸加重。,閉合性顱腦外傷手術治療原則,顱內血腫手術指征： 1.意識障礙程度逐漸加深； 2.顱內監測壓力超過270mmH2O，并進行性升高； 3.局灶性腦損害體征； 4.CT檢查：幕上40ml，幕下10ml，或中線結構移位1cm，腦室或腦池受壓明顯； 5.非手術治療過程中病情惡化； 重度腦挫裂傷合并腦水腫手術指征： 1.意識障礙進行性加重或有一側瞳孔散大的腦疝表現； 2.CT檢查中線結構明顯移位、腦室或腦池受壓明顯； 3.脫水、激素治療過程中病情惡化。

10、硬膜外血腫不易吸收、放寬手術指征,重度顱腦外傷綜合治療措施,1.改善腦血流、避免腦缺血、缺氧； 腦灌注壓及腦血流下降造成神經組織缺血性損傷，避免低血壓及低氧發生，維持腦灌注壓70mmhg。 2.降低顱內壓治療： 甘露醇間歇給藥 0.25-1g/kg； 甘露醇+速尿 腎功能損害，甘油果糖，白蛋白+速尿,亞低溫治療,1.降低腦組織氧耗量，減少乳酸堆積； 2.保護血腦屏障，減輕腦水腫； 3.抑制興奮性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物質釋放，減少對腦組織損害； 4.減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元毒性作用； 5.較少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構及功能修復。,重度顱腦外傷綜合治療措施,激素治療： 糖

11、皮質激素激素顯著增加患者病死率，增加感染及消化道出血幾率。顱內損傷患者不推薦常規使用大劑量糖皮質激素激素。 鈣離子拮抗劑： 早期鈣離子拮抗劑尼莫地平，解除腦血管痙攣，改善腦血流、減輕繼發性損害。 神經營養因子： 大多數神經營養因子難以通過血腦屏障，臨床效果不肯定。,綜合治療措施,營養支持： 重型顱腦損傷，基礎代謝率升高、能量消耗增加、蛋白質分解大于合成，負氮平衡，低蛋白血癥和高糖血癥。加重繼發性腦損害，增加致殘率和病死率。腸內及場外營養支持療法。 催醒治療： 1.高壓氧治療； 2.納洛酮、精神興奮劑及抗憂郁藥物； 3.交通性腦積水采用外科治療； 4.音樂療法； 并發癥預防 肺部感染、營養不良、

12、高熱癲癇，合理護理。,脊髓損傷,病理改變類型： 1.脊髓震蕩： 脊髓遭受強烈震蕩后出現遲緩性癱瘓，表現為損傷平面以下感覺、運動及括約肌功能完全喪失，無明顯病理變化，暫時功能抑制，數小時內可恢復； 2.脊髓挫裂傷： 輕度出血和水腫，或脊髓完全挫裂或斷裂； 3.馬尾神經損傷： 第二腰椎以下骨折可產生馬尾神經損傷，受傷平面以下遲緩性癱瘓。 4.脊髓休克： 損傷平面以下立即出現遲緩性癱瘓，失去高級中樞控制的病理生理現象稱為脊休克。2至4周，發生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。,脊髓損傷臨床特征,1.感覺障礙：損傷平面以下痛覺、溫度覺、觸覺及本體感覺減弱及消失； 2.運動障礙：脊休克期，損傷平面以下遲

13、緩性癱瘓、反射消失；休克期后出現金亂性癱瘓、肌張力升高、腱反射亢進，出現病理反射。 3.括約肌功能障礙：脊休克期表現為尿潴留； 4.消化系統：腸蠕動減慢、腹脹及便秘。,脊髓損傷神經功能判斷標準,脊髓損傷神經學分類標準： S4-5：肛門指檢括約肌自主收縮，運動損傷為不全性 A級：完全性損傷：S4-5節段無感覺及運動功能保留 B級：不完全性損傷：神經平面以下（包括S4-5節段）保留感覺功能，但無運動功能； C級：不完全性損傷：神經平面以下保留運動功能，至少一半關鍵肌力3級； D級：神經平面以下保留運動功能，至少一半關鍵肌力3級； E級：正常：感覺及運動功能正常。,脊髓損傷激素沖擊指征,甲基強的松龍

14、： 改善脊髓血流量、減少脂質過氧化、穩定細胞膜離子通道，提高神經元興奮性和傳導性。 8h內，8h后并發癥增加、不建議使用； 沖擊治療： 15至30mg/kg，15min靜脈推注 45min后5.4mg/kg持續靜脈維持 損傷3h內，維持治療24h； 損傷后3-8h，維持治療48h；,脊髓損傷治療措施,外科手術治療 綜合治療： 1.脫水療法：甘露醇250ml，bid，減輕脊髓水腫 2.自由基清除劑： 3.促進神經功能恢復藥物： 4.支持療法 5.早期康復鍛煉,脊髓損傷并發癥,高位脊髓損傷并發癥： 1.呼吸衰竭及呼吸道感染； 2.褥瘡； 3.泌尿系感染； 4.自主神經系統功能紊亂、體溫失調； 5.

15、便秘；,脊髓損傷預后,1.頸1、2完全橫斷性損傷，呼吸衰竭立即死亡； 2.頸3、4、5影響膈神經，早期呼吸衰竭死亡，如氣管插管、機械通氣可存活，肺部感染并發癥多，預后不良； 3.下頸髓損傷，病死率明顯下降，功能恢復與損傷程度有關； 4.胸腰段脊髓損傷，遺留感覺及運動功能障礙。,腹腔間隔室綜合征,4至6h內3次準確測量腹內壓，最小值20mmhg和(或)6h內兩次測量腹腔灌注壓50mmhg，或腹腔內出現新的臟器功能障礙； 腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹內壓； 腹內高壓分為四級： I級 12-15mmhg II級 16-20mmhg III級 21-25mmhg IV級 25mmhg,腹腔間隔室綜合征常

16、見原因,原發性： 腹盆腔損傷或手術，嚴重腹部創傷及手術，腹膜炎、重癥胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血腫，肝移植術后； 繼發性： 腹外因素致腹內壓增高，嚴重感染、燒傷、毛細血管滲漏、大量液體復蘇。,腹腔間隔室綜合征治療,非手術治療：原發病治療，鎮靜，半臥位，胃腸減壓，速尿或速尿+白蛋白脫水，胃腸動力藥物，保持腸道通暢，連續腎臟替代治療。 手術治療：腹內壓20mmhg，或出現明顯病理生理改變手術減壓。 開腹手術，延遲閉合傷口或使用材料暫時關閉傷口，后期手術修復。,骨筋膜室綜合征診斷,四肢密閉骨筋膜室內壓力升高，血流量大幅減少，組織壞死。 早期：腫脹、疼痛、感覺異常 晚期：“5P” 骨筋膜室壓力：正常 0

17、-15mmhg； 疼痛及感覺異常 20-30mmhg 缺血性壞死 30-40mmhg,骨筋膜室綜合征治療,外科：筋膜切開術+原發病治療； 綜合治療： 1.去除增加骨筋膜室壓力的因素、石膏放松繃帶； 2.高滲液體緩解室內組織水腫，甘露醇； 3.堿化尿液，防止肌溶解及腎衰竭； 4.高壓氧治療； 5.并發癥治療，抗感染、神經營養、鎮痛及防止高鉀,胸部創傷多發肋骨骨折處理,多發肋骨骨折： 1.綜合治療：胸帶固定 1）保持呼吸道通暢； 2）開放性氣胸清創縫合，盡快轉為閉合性，并進行閉式引流； 3）血氣胸呼吸困難盡早性胸腔閉式引流 4）連枷胸或浮動胸壁，外固定或內固定方法孤星胸壁； 5）呼吸困難、低氧血癥

18、，氣管插管或氣管切開機械通氣； 6）經驗性應用抗生素治療,多發肋骨骨折處理,2.鎮痛：24-48h內疼痛劇烈、明顯， 有效鎮痛治療多發肋骨骨折關鍵。 方法：藥物鎮痛、局部封閉、樂見神經阻滯、硬膜外阻滯。 3.手術治療指征： 連枷胸或浮動胸壁，肋骨復位內固定、穩定胸壁避免反常呼吸。 方法：鋼絲、克氏針、接骨板及鋼板內固定,張力性氣胸及處理,裂口與胸膜腔活瓣 吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔； 呼氣時活瓣關閉，氣體不能自胸膜腔排除，致胸腔內氣體不斷增加，壓力逐漸增高。 縱膈移位，影響呼吸功能，產生低氧血癥；胸腔內負壓消失大血管扭曲，回心血流受阻，心輸出量減少，出現呼吸循環衰竭。 張力性氣胸需緊急處理

19、： 1.粗針頭胸膜腔減壓，外接單向活瓣； 2.進一步安置胸腔閉式引流負壓吸引裝置。,外傷性血胸及處理,胸部創傷后引起胸膜腔積血，早期死亡主要原因： 血胸血液來源： 1.肺組織裂傷出血； 2.肋間血管或胸廓內動脈破損出血； 3.心臟、大血管破裂出血； 4.膈肌破裂同時伴有肝、脾破裂出血。,外傷性血胸及處理,胸腔內急性失血及胸膜腔積血壓迫肺組織，縱膈移位。癥狀及病情程度與出血量及速度有關。 治療： 1.非進行性血胸，胸腔穿刺或閉式引流，抗生素預防感染； 2.進行性血胸，輸血、補液抗休克，開胸探查術； 3.凝固性血胸，病情穩定盡早手術清除血塊； 4.感染性血胸：胸腔穿刺及閉式引流，必要時早期手術排除

20、膿液，抗感染、全身支持治療。,急診開胸手術指征,適應癥 單純胸部銳器傷導致的心臟驟停，到達急救中心還存在肯定生命活動變現（瞳孔反射、自主活動及有效心電圖） 胸部創傷后由于胸腔內大出血致持續性低血壓，液體復蘇效果不佳。 胸部創傷后持續低血壓，有空氣栓塞或心包填塞的證據。,禁忌癥 嚴重胸部銳器傷，到達急救中心已沒有任何生命活動變現（瞳孔反射、自主活動及有效心電圖） 患者在急救中心或創傷中心以外出現的心跳驟停已經歷5分鐘以上心肺復蘇，到達急救中心沒有任何生命活動變現（瞳孔反射、自主活動及有效心電圖） 合并嚴重顱腦外傷或胸部損傷僅是多部位嚴重損傷的一部分。,骨盆骨折分類,依據骨折穩定性暴力方向及性質分類 （Tile分類） 類型 傷情 A穩定性骨折 A1 不涉及骨盆環的骨折 A2 穩定、骨盆環輕微