1、經鼻蝶入路切除垂體瘤圍手術期護理,武進醫院神經外科 楊明珠,一.概述,垂體腺瘤是常見的良性腫瘤，人群發生率一般為1/10萬，有的報告高達7/10萬。在顱內腫瘤中僅低于腦膠質細胞瘤和腦膜瘤，約占10%。 垂體腺瘤好發年齡為青壯年，對病人生長、發育、勞動能力、生育能力有嚴重損害，并造成一系列社會心理影響。,垂體腺瘤的危害性,1.垂體激素過量分泌引起一系列的代謝紊亂和臟器損害； 2.腫瘤壓迫使其他垂體激素低下，引起相應靶腺的功能低下； 3.壓迫蝶鞍區結構，如視交叉、視神經、海綿竇、腦底動脈、下丘腦、第三腦室，甚至累及額葉、顳葉、腦干等，導致相應功能的嚴重障礙。,垂體腺的解剖,腦垂體位于蝶鞍內，呈卵圓

2、形，約1.2*1.0*0.5cm大小，平均重量為750mg（男350700mg，女450900mg）。女性妊娠時呈現生理性肥大。垂體具有復雜而重要的內分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經垂體（后葉）。,垂體腺瘤的分類一.按形態分,1.微腺瘤（直徑小于1.0cm） 2.大腺瘤（直徑大于1.0cm） 3.巨大腺瘤（直徑大于3.0cm）,二.按垂體腺細胞的染色分,1.嗜酸性細胞瘤（約占35%） 2.嗜堿性細胞瘤（約占15%） 3. 嫌色性細胞瘤（約占50%） 4.混合性細胞瘤,三.把形態和功能相結合的分類,1.泌乳素細胞腺瘤（約占4060%） 2.生長激素細胞腺瘤（約占2030%） 3.促腎上腺皮質激

3、素細胞腺瘤（約占515%） 4.促甲狀腺素細胞腺瘤（不足1%） 5.促性腺激素腺瘤（很罕見） 6.多分泌功能細胞腺瘤 7.無內分泌功能細胞腺瘤（約占2035%） 8.惡性垂體腺瘤（很罕見）,垂體腺瘤的臨床表現一.功能性垂體腺瘤的臨床表現,1.泌乳素腺瘤：主要以泌乳素增高雌激素減少所致女性閉經-溢乳不育，男性陽痿，性功能減退。 2.生長激素細胞腺瘤：由于生長激素持續分泌過多，早期數毫米微腺瘤可致代謝紊亂，引起骨骼、軟組織和內臟過度生長等一系列變化，病程緩慢，進行性發展，在青春期前，骨骺尚未融合者，表現為巨人癥，成年人骨骺融合者，則表現為肢端肥大癥。 3.促腎上腺皮質激素細胞腺瘤：由于垂體腺瘤持續

4、分泌過多ACTH，引起腎上腺皮質增生促使皮質醇分泌過多，即皮質醇增多癥，導致一系列物質代謝紊亂和病理變化，并出現許多臨床癥狀和體征。,續,4.甲狀腺刺激素細胞瘤：罕見。由于TSH分泌過多， T3，T4增高，臨床表現甲亢癥狀。另有繼發于甲低（如甲狀腺炎，同位素治療后）負反饋引起TSH腺瘤。腺瘤使蝶鞍擴大，鞍上發展，出現視功能障礙。 5.促性腺激素細胞腺瘤：罕見。由于促卵泡激素（FSH）促黃體激素（LH）分泌過多，早期可無癥狀，晚期有性功能減低，閉經，不育，陽痿，睪丸萎縮，精子數目減少。腫瘤長大可出現視功能障礙。 6.無分泌功能腺瘤：多見于中年男性和絕經后女性，以往稱垂體嫌色細胞腺瘤，缺乏血漿激素

5、水平而臨床癥狀不顯著。,二.頭痛,早期約2/3病人有頭痛，主要位于眶后，前額和雙顳部，程度輕，間歇性發作，多系腫瘤直接刺激或鞍內壓增高，引起垂體硬膜囊及鞍膈受壓所致。當腫瘤突破鞍膈，鞍內壓降低，疼痛則可減輕或消失。晚期頭痛可因腫瘤向鞍旁發展侵及顱底硬膜及血管和壓迫三叉神經而引起。少數巨大腺瘤鞍上發展突入第三腦室，造成室間孔或導水管梗阻，出現顱內壓增高時頭痛較劇。,三.視力視野障礙,在垂體腺瘤尚未壓迫視神經交叉前，多無視力 視野障礙，僅個別微腺瘤病例可出現視力減退，雙顳側視野缺損，隨著腫瘤長大，約6080%病例可因壓迫視通路不同部位，而致不同視功能障礙，典型者多為雙顳側偏盲。,四.其他神經和腦損

6、傷,如腫瘤向后上發展壓迫垂體柄和下丘腦可出現尿崩癥和下丘腦功能障礙，累及第三腦室、室間孔、導水管，可致顱內壓增高。 向前方伸展至額葉，可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙。 向側方侵入海綿竇，可發生3、4、5、6顱神經麻痹，突向中顱窩可引起顳葉癲癇。 向后長入腳間池、斜坡壓迫腦干，可出現交叉性麻痹，昏迷等。 向下突入蝶竇，鼻腔和鼻咽部，可出現腦脊液漏，并發顱內感染。,輔助檢查一.內分泌檢查,由于現代內分泌學的發展，應用內分泌放射免疫超微測量法，可以直接測定垂體和下丘腦多種內分泌激素，以及垂體功能試驗，有助于了解垂體及靶腺功能亢進、正常或不足等情況，對垂體瘤的早期診斷，治療前后的變化，療效評價，隨診觀

7、察和預后判斷均有重要意義。垂體激素的分泌呈脈沖性釋放，有晝夜節律變化，受機體內外環境的影響，因此單次基礎值不可靠，應多次，多時間點，并做有關垂體功能試驗較可靠。,續：目前常用的檢查,1.泌乳素 2.生長激素 3.促腎上腺皮質激素 4.甲狀腺刺激素 5.促性腺激素 6.黑色素刺激素 7.靶腺細胞分泌功能,二.放射學檢查,1.顱骨X線平片 2.蝶鞍多軌跡斷層像 3.氣腦造影 4.碘水腦池造影 5.蝶鞍區CT掃描 6.核磁共振影像 7.腦血管造影,手術治療,1.經顱垂體瘤切除術 a.經額葉入路 b.經顳葉入路 c.經蝶骨翼（前外側）入路 2.經蝶垂體腺瘤切除術,放射治療,放射治療適于手術不徹底或可能

8、復發的垂體腺瘤及原發腺癌或轉移瘤病例。一般來說，放射治療有一定效果以實質性者較有囊變者敏感。它可以控制腫瘤發展，有時使腫瘤縮小，使視力視野有所改進，但是不能根本治愈。,藥物治療,1.溴隱亭治療PRL腺瘤、GH腺瘤和ACTH腺瘤 2.生長抑制素或雌激素治療GH腺瘤 3.賽庚啶和雙苯二氯乙烷、氨基導眠能、甲吡酮、依托米酯治療ACTH腺瘤 4.無功能腺瘤及垂體功能低下者，采用各種激素替代治療。,術前護理,1.熱情迎接病人，合理安排病床，一般以二人間為宜，不宜讓兩個垂體瘤病人住一間病房。 2.評估病人 了解病人生活習慣，生活自理能力，入院后的心理反應，有無焦慮、恐懼、情緒不穩不合作，以及對疾病的認識程

9、度，家庭經濟狀況，有無農保醫保，家屬的心理反應，對病人的照顧程度。 3.心理指導 向病人簡要介紹手術方式，介紹手術醫生，可以讓同類手術后的病人現身說法，增強其對手術的信心。 4.身體評估 了解病人的臨床癥狀，既往身體健康狀況，有無高血壓、心臟病，有無藥物食物過敏史。,5.做好術前準備,1.完善各項術前檢查：血常規，血型，尿常規，大便常規，肝功能，腎功能，電解質，血糖，激素全套，心電圖，全胸片，B超，頭顱冠狀位CT，頭顱MRI。術前一天常規備血1000ml。 2.術前三日氯麻滴鼻及多貝爾液漱口。 3.術前一日剪鼻毛，并清潔鼻腔，目的是清潔手術區域，預防感染。 4.指導術前病人練習張口呼吸。 5.

10、術前一日測視力視野，檢查眼底。,術后護理,1.術畢帶氣管插管回ICU復蘇，神志清醒，拔除氣管插管后轉普通病房。 2.協助患者取頭高臥位，一般臥床三天，第四天情況良好可下床輕微活動。 3.鼻腔紗條填塞，48小時后拔除，期間定時用呋麻滴鼻液滴鼻，保持鼻腔濕潤。 4.嚴密觀察意識瞳孔生命體征q1h，如有變化及時處理。 5.準確記錄24小時出入量，每小時尿量，如每小時尿量大于250ml要匯報醫生予垂體后葉素另開一路靜滴，10gtt/min，或遵醫囑予長效尿崩停0.3ml肌注。拔除導尿管后記錄每次尿量。,續,6.做好基礎護理：每天擦身二次，保持床單位的清潔干燥。尿道口除護理人員協助會陰擦洗二次外，另外家

11、屬還要早晚沖洗尿道口二次，防止尿路感染。做好口腔護理，每次餐后用溫開水漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染。 7.飲食指導：術后當天禁食，可用棉簽濕潤口唇，術后第一天可進溫流質，先進食少量溫開水如無嘔吐可進食米湯，如反應良好術后第二天可進食清淡半流質。 8.做好心理護理 經常看望病人，建立良好的護患關系，對病人出現的情況及時予以處理，對病人出現的病情康復予以鼓勵。 9.做好術前術后的健康教育 向病人及家屬介紹疾病的相關知識，術前準備的意義，麻醉的方式及配合。術后可能會出現的問題，及處理的辦法，術后要注意的事項等。,9.并發癥的護理,（1）顱內血腫 很少但很嚴重。嚴密監測病人的意識瞳孔生命體征的變化

12、，發現變化及時匯報醫生處理。 （2）腦脊液鼻漏 觀察腦脊液鼻漏的量、性質、色，咽部有無液體咽下，如病情允許可抬高床頭30-60度，使腦組織移向顱底而封閉漏口。避免用力排便，以免顱內壓增高，加重漏口損傷。注意保暖、預防感冒，避免咳嗽，噴嚏。遵醫囑按時給予抗生素。保持病室空氣新鮮，每日定時通風。限制探視人員，減少外源性感染因素。 （3）尿崩癥 尿崩癥是鞍區腫瘤術后常見的 并發癥之一。準確記錄24小時出入量及每小時尿量，觀察尿的顏色測量尿比重；密切觀察病人的意識、生命體征的變化；遵醫囑監測電解質的變化；隨時觀察病人的皮膚彈性，及時發現脫水指征。必要時使用長效尿崩停或垂體后葉素，或口服彌凝。,續,（4）電解質紊亂 嚴密觀察生命體征，特別是意識變化，當出現低鈉血癥時病人首先表現為意識淡漠，還可出現乏力，嘔吐，腹脹等，遵醫囑監測血生化，發現異常及時匯報醫生。鼓勵低鈉病人進食含鈉高的食物，如咸菜，乳腐，鼓勵低鉀病人喝含鉀高的飲料和食物，如橙汁、香蕉等。或遵醫囑按時按量補充電解質。 （5）高熱 嚴密監測體溫變化。高熱時給予物理降溫或遵醫囑給予藥物降溫。及時擦干汗液，更換衣被，防止感冒。 （6）感染 觀察病人有無腦脊液漏，定期做腦脊液培養。監測體溫，及時記錄。保持病室安靜，空氣新鮮，限制探視人員