1、肺結核影像診斷,寧夏人民醫院影像科 劉剛 工號：70468,1,總論,肺結核是呼吸系統常見疾病。在肺結核的診斷和鑒別診斷中，結核菌素試驗、痰菌檢查和痰培養及X射線檢查都是不可缺少的。其中普通X射線檢查在發現病變、鑒別診斷及觀察治療過程中病變的演變，均具有重要作用。痰菌陰性且X射線診斷表現不典型時，將肺結核誤診為其他疾病者并不少見。因而，肺結核與其他疾病的鑒別診斷仍是放射科醫生值得重視的實際問題。,2,在肺內的演變取決于,滲出性病變 增殖性病變 變質性病變,結核菌的數量 結核菌的毒力 機體的抵抗力 機體的過敏性,肺內基本病變性質,3,肺結核是由結核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥

2、。因結核菌數量、毒力及機體反應性狀態的不同，可表現為不同的類型。以滲出為主的病變主要表現為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發生在病變早期，或機體的免疫力低下、細菌量多、毒力強或變態反應較強情況下。,4,以增生為主的病變則形成具有一定特征性的結核結節。菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強，對結核桿菌產生一定的免疫力時可發生以增生為主的變化。典型結核結節的中心是干酪樣壞死，其外圍可見類上皮細胞及郎罕巨細胞，最外圍為淋巴細胞。,5,以變質為主的病變多由滲出性病變或增生性病變發展而來，在菌量大、毒力強、機體抵抗力低或變態反應增高情況下發生，表現為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播

3、散。當人體抵抗力增強時，細菌可逐漸被控制、消滅，病變可以吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化。,6,臨床表現,可無任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現。,7,結核病的分類,1. 原發型肺結核(型) 原發綜合征 胸內淋巴結結核 2. 血行播散型肺結核(型) 急性粟粒型 亞急性或慢性血行播散型,8,3. 繼發型肺結核（型） 滲出浸潤為主型 干酪為主型 空洞為主型 4. 結核性胸膜炎 (型) 結核性干性胸膜炎 結核性滲出性胸膜炎 結核性膿胸,9,5. 其它肺外結核() 骨結核 腎結核 腸結核 結核性腦膜炎,10,肺結核

4、臨床分期,進展期： - 新發現活動性病變 - 病變較前增大增多 - 新出現空洞或空洞增大 - 痰內結核菌陽性。 以上任意一項都屬進展期。,11,肺結核臨床分期,好轉期： -病變較前縮小；-空洞閉合或縮小；- 痰菌轉陰連續3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩定期：- 病變無活動，空洞閉合，痰菌連續6個月以上陰性；- 空洞仍存在，痰菌連續陰性一年以上。 屬于臨床治愈。再2年，連續陰性，則為臨床痊愈。,12,肺結核的基本X射線影像,云絮狀陰影 這種陰影中央密度較高而周邊部較淡薄，與正常肺組織的界限不明確，故邊緣模糊。云絮狀陰影常占幾個小葉或次肺段。云絮狀陰影的病理基礎主要是滲出性肺泡炎。當病變

5、好轉時，云絮狀陰影可完全吸收；如果病變惡化，病灶內的干酪樣壞死區可以擴大，壞死物液化排出后可形成急性空洞，同時易發生支氣管播散。,13,云絮狀陰影,14,肺結核的基本X射線影像,肺段、肺葉或一側肺陰影 這類陰影的病理基礎比較復雜，根據我們的觀察包括以下6種情況：以滲出為主的漿液性或纖維素性肺泡炎。干酪性肺炎。慢性非特異性炎癥與多數小結節病灶。纖維化和纖維性空洞。肺硬化。肺不張。,15,肺段、肺葉或一側肺陰影,16,肺結核的基本X射線影像,結節狀陰影 結節狀陰影是大體病理標本上的小結節狀病灶的直接反映。直徑在1cm以下，常為多發。病灶的邊緣多較清楚，但也有結節狀病灶邊緣比較模糊。,17,結節狀陰

6、影,18,肺結核的基本X射線影像,球形或腫塊陰影 其病理基礎為纖維組織包裹或未完全包裹的干酪性壞死灶，直徑在lcm以上。根據結核瘤的起源不同，可將結核瘤分為四型：肺炎型：起源于滲出浸潤性病變。肉芽腫型：起源于增生性病變。空洞阻塞型： 由于空洞阻塞而引起；支氣管型：由于較大支氣管結核病變向外發展而引起。,19,球形或腫塊陰影,20,肺結核的基本X射線影像,空洞影像 急性空洞在X射線上表現為在大片的致密陰影中有形狀不規則的密度減低區，常為多發。如及時給予有效的抗結核治療，急性空洞一般較易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纖維性空洞的X射線表現也有所區別。 凈化空洞的洞壁菲薄，約1mm左右。,21,

7、空洞分類 蟲噬樣空洞 根據壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚3mm） 厚壁空洞（壁厚3mm）,22,蟲噬樣空洞,23,薄壁空洞,24,厚壁空洞,25,肺結核的基本X射線影像,條索狀、星狀陰影及鈣化陰影 條索狀陰影和星狀陰影的病理基礎是纖維化。條索狀陰影的長短不一，邊緣比較清楚。星狀陰影有多個尖突，邊緣比較清楚。 鈣化陰影顯示為密度比干酪樣病變更高的斑點狀陰影，含鈣成分高的鈣化陰影的密度可與金屬相似。,26,條索狀及鈣化陰影,27,原發型肺結核（）,原發綜合征 大多發生于兒童。結核桿菌經呼吸道吸人后，經支氣管、細支氣管、肺泡管到肺泡，表現為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現為肺段或肺葉陰影。

8、因病人系初染結核，故結核桿菌很快侵入淋巴管，并經淋巴管進入局部淋巴結，于是引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎，此時在X射線片上可見原發病灶、增大的肺門淋巴結以及兩者之間淋巴管炎所致的條索狀陰影。,28,原發綜合癥,29,原發綜合癥,30,原發綜合癥,31,肺結核（）,支氣管淋巴結結核 原發綜合征的原發病灶吸收而僅有胸內淋巴結增大者稱為支氣管淋巴結結核。在X射線上把淋巴結增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱為腫瘤型，而把增大淋巴結周圍的肺組織發生滲出性炎癥，致使增大淋巴結邊緣模糊者稱為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定的，可以互相轉化。,32,支氣管淋巴結結核,33,胸內淋巴結結核,34,血行播散性肺結核（）,大

9、量結核桿菌一次侵入或短期內反復侵入血液循環引起急性粟粒性肺結核，較少量結核桿菌在較長時間內屢次侵入血液循環引起亞急性或慢性血行播散性肺結核。,35,急性粟粒性肺結核,在x射線上表現為分布于兩肺的粟粒大小的結節陰影，其特是“三均勻” ，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。,36,急性粟粒性肺結核,肺內陰影出現的時間較臨床癥狀晚13周，病灶或為增生性的，或為滲出性的，多數滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影。,37,急性粟粒性肺結核,在不同病例，病灶發生變化或吸收所需的時間不同，短者為35周，長者需727個月，大多數病例需16個月左右。,38,急性粟粒性肺結核,39,急性粟粒性肺結核,40,急性粟粒性肺結

10、核,41,亞急性或慢性血行播散性肺結核,在x射線上表現為粟粒更大的多數結節狀陰影。結節病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。,42,亞急性或慢性血行播散性肺結核,往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結或鈣化的病灶，其下方為結節狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。,43,亞急性或慢性血行播散性肺結核,此型結核好轉時，病灶可以吸收、硬結或鈣化，惡化時可融合擴大、甚至溶解播散，也可發展成慢性纖維空洞型肺結核。,44,浸潤型肺結核（）,最常見的類型 大多見于成人 多數為內源性 極少為外源性 淋巴結多不大,45,基本病變,滲出性病灶 增殖性病灶 干酪性病灶 纖維性病灶 鈣化性病

11、灶 結核性空洞 腫瘤樣病灶,46,浸潤型肺結核,滲出浸潤為主型 大多呈斑片狀或云絮狀 好發于尖后段以及背段 可見散在支氣管播散灶 有時尚可見引流支氣管,47,浸潤型肺結核,在X射線上表現為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶惡化時往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊。,48,浸潤型肺結核,浸潤型肺結核好轉時可以完全吸收，或者發生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時治療，病變可繼續發展，壞死物質經支氣管排出可形成急性空洞，甚至發生支氣管播散。如空洞經久不愈，則可發展為慢性纖維空洞型肺結核。,49,春芽征,50,51,干酪為主型,結核

12、球 表現為圓形或橢圓形 好發于尖后段與背段 多數為單發少數多發 大小多為2cm3cm 其輪廓多較光滑整齊 密度較高而且較均勻 空洞者則以厚壁多見 可見環形或斑點鈣化 與胸膜間可見粘連帶 鄰近的可見衛星病灶,52,右下肺結核球,53,右肺上葉結核球,54,結核球,55,右肺上葉結核球,56,干酪性肺炎,干酪性肺炎以滲出和干酪性病變為主。多發生在機體抵抗力極差、對結核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤型肺結核惡化進展或支氣管播散所致。,57,干酪性肺炎,在X射線上表現為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引起的不規則透明區。,58,干酪性肺炎,此型結核好轉時可

13、吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結核。如治療不及時，病變難以控制，病人可迅速死亡。,59,干酪性肺炎,60,空洞為主型,鎖骨上下區有不規則的慢性纖維空洞 伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶 同側和或對側可見支氣管播散病灶 同側肺門上提，肺紋理向下呈垂柳狀 多可見胸膜增厚，同側胸廓顯示塌陷 縱隔被牽拉向患側移位，肋膈角變鈍,61,結核空洞,62,干酪性空洞可以呈圓形、橢圓形或不規則形，其大小為23cm。在X射線上表現為空洞壁較厚。,63,干酪性空洞,64,纖維性空洞亦可呈圓形、橢圓形或不規則形。洞壁較薄，一般約13mm。纖維空洞周圍有條索狀陰影，這些X射線表現的病理基礎是纖維組織的增生。,

14、65,纖維性空洞,66,慢性纖維空洞型肺結核,此型由浸潤型肺結核及血行播散型肺結核發展而來，是結核性病變在長期發展過程中時好時壞的結果。在痰中可找到結核菌，故是結核病的傳染源之一。,67,慢性纖維空洞型肺結核,在胸片上可同時見到結節狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點。在患側可發生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側移位、胸膜增厚粘連。,68,慢性纖維空洞型肺結核,由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管扭曲擴張和肺血管床的破壞，因此可導致肺動脈高壓和肺源性心臟病。,69,結核性胸膜炎（）,結核性胸膜炎可見于原發性結核或繼發性結核，它可以因結核

15、病灶的直接蔓延，也可因結核菌經淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結核菌體蛋白引起的過敏反應。,70,當胸膜表面僅有少量纖維素滲出時，可使胸膜發生增厚粘連。胸下部的胸膜增厚粘連在X射線上僅表現為肋膈角鈍，膈肌運動受限。當胸膜發生漿液滲出(偶為出血性或化膿性)時，隨著液體量的多少、有無包裹形成及病變部位的不同，在X射線上可有不同的表現。,71,左側胸腔積液,72,胸腔積液,73,水平裂積液,74,右上肺結核并右肺底積液,75,右包裹性積液,76,肺結核的不常見影像表現,1直徑大于4cm的結核瘤： 巨大的干酪性病灶 部分呈分葉狀邊緣 鄰近胸膜可見粘連 可伴放射冠狀索條 較容易誤診為肺癌,77,2肺

16、段或肺葉陰影： 孤立的肺段或肺葉影 多見于尖后段或背段 也可見于中葉或舌葉 密度較均勻或不均勻 有時可見空洞或支擴 肺段或肺葉體積縮小,78,3縱隔和或肺門淋巴結增大： 兩側縱隔淋巴結增大 肺門及縱隔淋巴結腫 一側縱隔淋巴結腫大 一側肺門淋巴結腫大 上縱隔淋巴腫為主需與惡性淋巴瘤鑒別 兩側肺門淋巴結腫大不易與結節病區別 一側肺門淋巴結腫大需與肺癌轉移鑒別,79,增強掃描示隆突下、左肺門多發腫大融合呈團塊影淋巴結呈環形強化，其內為低密度影，左上葉開口處見一外壓性氣管狹窄。左側管壁光滑，強化后清晰可見。,80,肺結核的并發癥,1肺不張： 腫大的肺門淋巴結壓迫所致 肺門淋巴結壞死破入支氣管 支氣管結

17、核性潰瘍肉芽形成,81,2肺氣腫： 局限性肺氣腫 肺大泡 肺氣囊腫 代償性肺氣腫,82,3支氣管結核： 肺內的病灶擴散侵及支氣管 空洞灶直接侵入引流支氣管 鄰近干酪化淋巴結直接侵及 結核桿菌血行播散到支氣管,83,右上支氣管見阻塞，其管壁尚清晰可見，外徑未增大，管腔內為干酪性物質。,84,平掃示右中間支氣管壁增厚，內徑減小，周邊見多發淋巴結鈣化影，強化后示管壁外徑無增大。,85,平掃示左主支氣管變窄，無法看清后壁。增強后示左主支氣管前后壁均可見強化，管壁內組織未見強化，管壁外徑未見增寬，內徑變窄。,86,累及左主、左下支氣管，左下肺葉不張，內見鈣化點。,87,右主支氣管內見腫瘤樣新生物，病理為結核性肉芽腫。,88,4支氣管擴張： 結核灶的纖維收縮 支氣管被外力牽拉 多見于兩肺上葉部 累及23級支氣管,89,5肺結核并發肺癌： 陳舊肺結核可產生瘢痕癌 活動性肺結核可并發肺癌,90,肺癌浸潤多呈密度較均勻的密度增高陰影，而結核