1、1,人工氣道的建立,珠海市人民醫院ICU,2,建立人工氣道的目的,建立人工氣道的目的：是保持患者氣道通暢, 有助于清除 呼吸道分泌物及進行機械通氣。人工氣道的應用指征取決于患者呼吸、循環和中樞神經系統功能狀況, 結合患者的病情及治療需要選擇適當的人工氣道。,3,患者人工氣道的選擇,人工氣道是為了保持氣道通暢而在生理氣道與其他氣 源之間建立的連接, 分為上人工氣道和下人工氣道, 是呼吸系統危重病患者常見的搶救措施之一。 上人工氣道包括口咽 氣道和鼻咽氣道等 下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等,4,一 口咽通氣導管,口咽氣道適用于舌后墜而導致的上呼吸道梗阻/癲癇大發作或陣發性抽搐, 在經口氣管插管

2、時, 為防止患者咬閉氣管插管發生部分梗阻或窒息。,5,插入口咽通氣管,6,二. 鼻咽通氣導管,鼻咽氣道僅適用因舌后墜導致的上呼吸道梗阻/需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血,7,三.氣管插管,經口氣管插管: 操作簡單, 插管的管徑相對較大, 便于氣道內分泌物的清除, 但影響會厭的功能, 患者耐受性也較差。經口氣管插管的關鍵在于暴露聲門, 在聲門無法暴露的情況下, 容易失敗或出現并發癥。,8,氣管插管適應癥,上呼吸道梗阻 氣道保護性機制受損 氣道分泌物增多 機械通氣,9,插管準備,評估可能的困難氣道 連接設備、監護儀和準備藥物 建立靜脈通道,10,氣道評估,LEMON 檸檬規則 Look 在外面看 E

3、valuate 評估 Mallampati 評分 Obstruction 阻塞 Neck Mobility 頸部移動,11,LEMON -Look Externally,下頜骨回縮 牙 齒 突 出 大舌 頸短 肥胖,12,LEMON -Evaluate（3-3-2 ）,13,LEMON -Mallampati 評分,I ,14,LEMON - Obstruction 阻塞,異物 上呼吸道腫瘤 會厭炎 扁桃體膿腫 頸部感染 甲狀腺腫 血腫,15,LEMON - Neck Mobility 頸部移動,16,插管設備,氣道 氣管內導管 固定 喉鏡 吸引器 小枕 彎鉗 藥物 鎮靜劑 肌松劑 確定 聽筒

4、 呼吸末二氧化碳 食道檢查器,17,喉鏡 插管導絲,18,鎮靜藥物,依托咪酯0.2mg/kg 丙泊酚0.5mg/kg 咪達唑侖0.1mg/kg 硫賁妥鈉1.5mg/kg 插管時肌松藥 琥珀膽堿 羅庫溴銨,19,2) Preoxygenation之前給氧 (5分鐘),純氧分鐘 次肺活量呼吸 插管期供氧儲備,20,3) Pretreatment治療之前 (3分鐘),利多卡因 阿片樣物質: 芬太尼1-3ug/kg 阿托品 去肌肉震顫: 羅庫溴銨0.06mg/kg,21,4) Paralysis with induction誘導麻醉,確保每個人準備好 鎮靜肌松生理鹽水靜推,22,5) Protecti

5、on & positioning保護和體位(30秒),環狀軟骨壓力 病人體位 不要泵氣，除非SpO290 增加吸入的危險,23,環狀軟骨壓力:,環狀軟骨 固定壓力防止反流 在氣管內管位置確定時釋放 向后向上向右推 警惕有頸椎損傷的患者 可以用手支持頸的后部,24,定位,無頸椎損傷 可疑頸椎損傷的 固定,25,6) Placement with proof 放置有據(45秒),檢查下顎松馳 插入喉鏡 插入管道，撤走導芯 確定位置 釋放環狀軟骨壓力,26,成功插管的征象,沒有失敗的搶救征象 胸部呼吸音 胃區無呼吸音 呼出氣有露凝結在管道上 胸廓起伏 泵氣時順利 胸片 胸部壓縮時聽到有氣體呼出,27

6、,7) Postintubation management插管后管理,安全管道固定 胸片 鎮靜劑 調節呼吸機,28,插管失敗,尋求幫助 面罩通氣 思考原因 換插管器 穩定病人,29,氣道維護,病人并非死于插管失敗而是通氣失敗 插管失敗的急救是氣囊泵氣 氣囊泵氣失敗的急救是用更好的泵氣儀,30,纖維光學插管,經鼻氣管插管: 較易固定, 舒適度優于經口氣管插管, 患者較易耐受, 但管徑較小, 導致呼吸功增加, 不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。除緊急搶救外, 余適應證同經口氣管插管,31,環甲膜切開術,不能插管及機械通氣者的最后治療手段 外科環甲膜切開術 環甲膜穿刺術,32,困難的環甲膜穿刺,頸部手術

7、后 血腫，感染，或其它頸部腫脹 肥胖、放療后變形 頸部腫瘤,33,經皮氣管造口術,可選擇的程序 至少需名醫生 外科醫生 麻醉師氣道管理者 通常需局麻及鎮靜,34,經皮氣管造口術優點,感染風險低 出血發生率低 死亡率低 操作期主要并發癥 長期并發癥,35,禁忌癥,緊急氣道 頸部感染 肥胖癥頸部較短 出血傾向 氣管軟化 頸部解剖畸形 血腫 腫瘤 甲狀腺腫大 無名動脈位置較高 頸部術后疤痕,36,程序,開始前將氣管插管退出 擴張方法 初學者需用支氣管鏡監測,37,并發癥,立即出現 出血 缺氧 假通道 氣管后壁穿孔 外科氣腫 張力性氣胸 意外脫管,術后早期 出血 氣管造口感染 肉芽組織增生 氣管動脈瘺 術后晚期 氣管狹窄