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文檔簡介

1、兒科病歷書寫的要求,一般項目,年齡要記載患兒的實足年齡 一個月內寫天數 半歲以內寫幾個月幾天 半歲以上寫幾個月 一歲以上寫幾歲幾個月,現病史,圍繞主訴進行描述 起病的過程、可能的誘因或病因、主要癥狀的特點，主要伴隨癥狀規律、簡單的治療經過、一般情況、有鑒別診斷意義的陰性癥狀 注意兒童不同年齡，同一種疾病可能有不同的癥狀，同一種癥狀也有可能有不同的疾病導致 兒童的病史大部分有家長代訴，要注意根據患兒年齡特點進行歸納 病史的采集、詢問要詳細，不要忽略細節問題,既往史,既往疾病史 既往的健康史 急、慢性傳染病史 藥物及其他過敏史 創傷、手術史 血液制品使用史,個人史,3歲以內要注意詢問出生史、喂養史

2、、生長發育史、預防接種史,家族史,家族成員及密切接觸者的健康情況 有無家族性、遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病史 父母年齡、職業、健康狀況、是否嗜煙，是否近親結婚，如已去世應記錄死因，家庭經濟情況、居住環境 母親各次分娩情況，孕期健康狀況 同胞健康狀況,體格檢查,一般情況（5歲以上應測血壓，5歲以下應根據病情亦應測血壓） 皮膚、黏膜 淺表淋巴結 頭部及其器官 頸部 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按視觸叩聽順序記錄 腹部 脊柱及四肢 肛門及外生殖器 神經系統,新生兒病歷書寫要求,年齡在1小時內的記錄到分鐘，在24小時以內的記錄到小時，1天以后的寫幾天幾小時 現病史：與本次疾病有關的個人史部分可在此描述 個人史：出生

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