1、產科專業護士核心能力與專科文書有機結合,彭剛藝 黃美凌,4,1,2,3,產科的工作特點,產科核心能力培訓,產科各級護士的職責,臨床護理文書規范的原則,5,產科護理記錄單的書寫方法,主 要 內 容,產科的工作特點,產科護士核心能力培訓,三個規范的出臺： 2007 臨床護理技術規范規范化培訓教材 2008 產科專業核心能力建設指南層級培訓，層級管理 2008 臨床護理文書規范提供指引，質量控制,廣東省產科專業護士核心能力及訓練模塊,助產、產科護理專業研究小組,本方案制定依據,1.中華人民共和國母嬰保健法 2.中華人民共和國母嬰保健法實施辦法 3.廣東省母嬰保健管理條件 4.廣東省母嬰保健技術服務項

2、目審批管理辦法 5.廣東省助產技術服務基本條件 6.廣東省出生醫學證明管理辦法 7.促使母乳喂養成功的十點措施,總體思路,以省廳提供的專業護士核心能力訓練模塊為框架 專業護士職級隨著護士專業成熟度和崗位能力從初級到高級增長 為確保專業性工作完成及其質量所必須具有的知識和技能，在確定專科之前，進行通科輪訓及婦產科專科輪訓 專業護士職級的增長，是從熟悉專科理論知識、技能到分析和解決本專科護理問題的專科護理水平不斷提高的過程,核心能力評價實施細則,在進行專業護士培訓前，須進行核心能力的評估。核心能力的評估不拘泥于產科護士現有的職稱、學歷甚至工作年限。 N1級產科護士需要經歷婦、產科門診和分娩室； N

3、2級需要經歷產前區和愛嬰區等區域的工作，但輪科先后可以根據工作需要改變順序。 各職級核心能力不同，考核分值比例而有所側重。,核心能力評價實施細則,核心能力模塊只是提供了一個理想的職級進步的階梯。在某一個崗位的時間可以參照產科護士核心能力模塊，也可以根據產科護士實際的能力加快或延緩職級的遞進周期。 對部分未能達到核心能力層級的項目，按照缺什么補什么的原則，予以單項培訓，三個月后進行復評，合格者再確定崗位和職級。,產科護士核心能力,核心能力,4.教學 及培訓能力,5.綜合管理 能力,3.應急處理及 搶救能力,2.專科技能,1. 專 業 基 礎,初 級 責 任 護士,高級責任護士,橫軸:表述職級和崗

4、位,專業基礎,專科技能,應急處理和搶救能力,綜合管理能力,教學及培訓能力,縱軸：護理工作內涵和工作能力,N0,N1,N2,N3,產科護士核心能力培訓,產科專業護士核心能力,核心能力 N1級,核心能力 N2級,產前區（第1階段）,產前區（第2階段）,N2級,愛嬰區（第1階段）,愛嬰區（第2階段）,產科護士核心能力培訓,愛 嬰 區,產 前 區,核心能力 N3級,產科各級護士職責要求,產科各級護士職責要求,產科各級護士職責要求,產科各級護士職責要求,見習、實習、進修、試用期護士：所有的護理記錄均應由本醫療機構 具有獨立執業能力的注冊護士修審并簽名。,臨床護理文書規范原則,由責任護士書寫一般護理記錄單

5、 由高級責任護士或組長對危重癥專科護理單進行病情評估與書寫，對下級護士進行書寫指導 病情記錄客觀，寫我所做,臨床護理文書規范的原則,體現“實時性” 書寫方式要體現和適應分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理模式。 明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責。,產科病歷書寫分級要求-初級責任護士,評估與書寫正常與一般高危待產患者產科首次護理記錄單 觀察與書寫孕產婦生命體征，患者病情變化（待產記錄） 書寫所做的治療與護理措施（實時記錄，寫我所做）,產科病歷書寫分級要求-初級責任護士,填寫用藥觀察表（硫酸鎂、宮縮抑制劑） 在高級責任護士指導下填寫專科護理記錄單（胰島素注射、深靜脈血栓觀察） 在高級責任

6、護士指導下對出院患者進行宣教與書寫,產科病歷書寫分級要求-高級責任護士,出現危急值處理后進一步評估與觀察記錄 填寫專科護理記錄單 審核責任護士書寫的專科護理記錄單與出院記錄 填寫護理會診單,產科病歷書寫分級要求-高級責任護士,評估與書寫高危妊娠患者產科首次護理記錄單 實施高風險、高技術前的告知、操作、觀察與記錄（肛門指檢、子癇的處理、產后大出血的處理）,產科護理記錄單的書寫方法,護理記錄單（產后） 護理記錄單（新生兒科） 專科護理單 產后乳房脹痛護理單 產后尿潴留護理單 深靜脈血栓觀察護理單 胰島素注射護理單,產科護理記錄單的書寫方法,護理記錄單（產后） 護理記錄單（新生兒科） 專科護理單 產

7、后乳房脹痛護理單 產后尿潴留護理單 深靜脈血栓觀察護理單 胰島素注射護理單,一、護理記錄單（產后）,適用范圍：分娩后住院產褥康復期的產婦 內容包括：楣欄、日期、時間、生命體征、 出入液體量、產后專科內容、特 殊情況記錄等。 書寫說明：評估項目、護理措施。,護理記錄單（產后）書寫說明（舉例）,如無乳腺炎、乳房脹痛等以“”記錄；異常者啟用產后乳房脹痛護理單,以“少、中等、多”等描述,以橫指為單位，U0表示平臍，臍下一指為U-1,臍上一指為U1,以“硬、柔軟”等描述,正常：（） 異常：紅腫、滲液、水腫等,護理記錄單（產后）,補充左側的評估及護理措施等,高級責任護士或組長,初級責任護士,評估項目,產科

8、護理記錄單的書寫方法,護理記錄單（產后） 護理記錄單（新生兒科） 專科護理單 產后乳房脹痛護理單 產后尿潴留護理單 深靜脈血栓觀察護理單 胰島素注射護理單,二、護理記錄單（愛嬰區）,適用范圍：愛嬰區收治的所有新生兒 內容包括：楣欄、日期、時間、生命體征、 出入液體量、新生兒專科護理內 容、特殊情況等 書寫說明：評估項目、護理措施。,以“好、激惹、差”表示,以“大、微弱”表示,以“自吮、鼻飼、口飼”表示,以“母乳、代乳品、水、禁食”等表示,以“鼻導管、面罩或機械通氣”等表示,產科護理記錄單的書寫方法,護理記錄單（產后） 護理記錄單（新生兒科） 專科護理單 產后乳房脹痛護理單 產后尿潴留護理單 深

9、靜脈血栓觀察護理單 胰島素注射護理單,產后乳房脹痛護理單,目標：評估產后乳房脹痛的程度，及時發現潛在乳腺炎的危險，采取相應的護理措施，減輕產婦的痛苦，預防乳腺炎的發生。 適用范圍：產后乳房脹痛的產婦。 書寫說明：評估項目、護理措施。,產后乳房脹痛護理單,疼痛的分級采用數字評分法：1-3為輕度；4-6為中度；7-10為重度,度觸之如嘴唇； 度觸之如鼻尖； 度觸之如額頭,產后乳房脹痛護理單,產后乳房脹痛護理單,高級責任護士,組長,護理記錄單（產后） 護理記錄單（新生兒科） 專科護理單 產后乳房脹痛護理單 產后尿潴留護理單 深靜脈血栓觀察護理單 胰島素注射護理單,產后尿潴留護理單,目標：評估產婦產后

10、尿潴留情況，及時采取相應的護理措施，減輕產婦的痛苦，并及早發現重度尿潴留，避免產后大出血或膀胱破裂等并發癥的發生。 適用范圍：產后尿潴留的產婦。 書寫說明：評估項目、護理措施,產后尿潴留護理單,產后尿潴留護理單,評估時機的掌握：根據不同程度決定：輕度60min評估一次；中度30min評估一次；重度30min內必須解決尿潴留問題。,產后尿潴留護理單,高級責任護士,組長,護理記錄單（產后） 護理記錄單（新生兒科） 專科護理單 產后乳房脹痛護理單 產后尿潴留護理單 深靜脈血栓觀察護理單 胰島素注射護理單,深靜脈血栓觀察護理單,目標：對深靜脈血栓易感因素進行評估，及時發現潛在危險。 適用范圍：有深靜脈血栓易感因素的患者。孕產婦血液處于高凝狀態，特別是卵巢過度刺激綜合征的患者。,深靜脈血栓觀察護理單,當有“”的癥狀出現時，通知醫生處理,續表,深靜脈血栓觀察護理單,護理記錄單（產后） 護理記錄單（新生兒科）