1、纖維肌痛綜合征 (Fibromyalgia syndrome , FMS),概述,非關節性風濕病, 主要表現為肌肉骨骼系統多處疼痛與發僵，并在特殊部位有壓痛點, 并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經障礙等。 按照ACR診斷標準，3%-7% 人群患有FMS 80%-90% 為女性。任何年齡， 主要見于成人，發病年齡多在2545歲。 在美國的患病率為2%,英國一個調查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風濕病協會指出原發性纖維肌痛綜合征最常見的風濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內共診治285例有骨骼肌肉系統疾病

2、的患者，其中29%為OA，20%為原發性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報道，2年內在結締組織病門診共診治182名風濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數的6%。列類風關(27.5%)、系統性紅斑狼瘡(16%)、系統性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。,纖維肌痛綜合癥的人群患病率,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,女性,男性,18-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,80+,纖維肌痛綜合癥的百分數,Wolfe, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19.,FIBROMYA

3、LGIA SYNDROME,ETIOLOGY unknown A Occasionally preceded by: * acute viral syndrome (Hepatitis C, Parovirus) * physical ( whiplash ) or emotional trauma. * withdrawal of certain medication (especially glucocorticoids) These factors may trigger an underlying physiological abnorm. already present in the

4、 form of genetic predisposition e.g -alteration in neurotransmitter, e.g. serotinin, norepinephrin, -sleep physiology and hormonal control -immune system function, .,FIBROMYALGIA SYNDROME,B Fibromyalgia subsets FS as defined by ACR criteria is not one disease but there are well described in associat

5、ion with other disorders: 1- Peripheral fibromyalgia (true(?) 1ry FS) * Muscle microtrauma * Muscle deconditioning due to disuse as a result of chronic pain results in susceptibility to microtrauma. *Increased substance p results in inflammatory response.,FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥,纖維肌痛綜合征,暴露綜合征,慢性疲

6、勞綜合癥,軀體形式障礙,發病機制,睡眠障礙 見于60%-90%的患者，表現為睡眠易醒多夢，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感 神經遞質分泌異常 血清素(serotonin,5-HT)和P物質(substance P)等神經遞質在本病的發病中起重要作用 血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結合，小部分呈游離狀態。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進入腦組織。然后，在5-HT能神經元中經羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經末梢重攝取，部分經線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindoleac

7、eticacid）。,5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經系統與外周血中的5-HT分屬兩個系統。經研究發現：纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉運率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關，即血漿濃度及轉動比率越低，疼痛越明顯。血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪可與5-HT競爭性地結合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5-HT受體密度，發現纖維肌痛綜合征比正常人受作用。纖維肌前綜合征現人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實驗表明，5-HT可調節非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀

8、態，還可加強麻醉的鎮痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉化，增加5-HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。,P物質,增加神經元對興奮性神經遞質的敏感性 在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質水平相關Littlejohn發現，物理或化學刺激可誘導纖維肌痛綜合征病人產生明顯的皮膚充血反應，這種過度反應可能與存在著持續的末梢傷害刺激有關。皮膚多型傷害感受器(polymoda

9、lcutaneousnociceptor)反射性地從神經末梢釋放病理量的P物質，引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經末梢釋放P物質后，背根神經節的初級感覺神經無將合成更多的P物質，以便維持一個恒定水平。合成的P物質同時向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經系統的P物質含量增高。由于它的緩慢但持久而強烈的興奮作用，中樞神經系統必會受到一定影響。此外還發現在正常或高水平的5-HT存在下，P物質對感覺神經沖動的發放有一個阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導致痛覺過敏。,P物質 fmole/ml,纖維肌痛綜合癥患者和對照組C

10、SFP物質水平,0,10,20,30,40,50,纖維肌痛綜合癥患者,對照,P 0.001,5-羥色胺 抑制下行傳導系統 含量降低 NGF 含量增加 免疫紊亂 FS患者體內白介素-2（IL-2）、干擾素水平升高12，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調節有關,一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應物沉積，用電子顯微鏡觀察發現纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關。此外，初步研究發現，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平

11、在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現壓痛點等。還發現干擾素可引起疲乏。上述現象提示免疫調節紊亂。體內細胞因子水平異常可能與纖維肌痛綜合征的發開門見山有關。,纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經生長因子水平,NGF pg/ml,0,30,60,纖維肌痛綜合癥患者,健康對照,P 0.05,疼痛對照,纖維肌痛綜合征的發病機制,中樞敏感化 中樞神經系統內神經可塑性改變，造成感覺沖動的放大 后角是神經元在不同的狀態下發生可塑性和結構調節變化的部位痛覺過敏 / 痛閾減低 軀體感覺電位增加 功能MRI 顯示中樞神經系統活動增加 第

12、二次疼痛的時間疊加現象 神經源性炎癥,神經內分泌異常和自主神經系統異常 睡眠結構改變： 50%：相異常 軀體癥狀，睡眠時間縮短 生長激素降低 DHEA明顯降低 體位性低血壓,FIBROMYALGIA SYNDROME,Other Criteria: (Often present): Symptoms: 1. Morning stiffness & “gelling” (unclear aetiology) 2. Fatigue exacerbated by minor physical exertion (associated with alpha sleep disturbance). 3.

13、 Sleep disturbance alpha-delta sleep, myoclonus, restless leg syndrome, teeth grinding (bruxims) 4. Headache, Migraine 5. Depression, anxiety 6. Irritable bowel syndrome in 40% : Abdominal pain , alternating habits (constipation and diarrhea) 7. Irritable bladder syndrome: Urinary frequency, dysmeno

14、rrhea (menstrual cramping),FIBROMYALGIA SYNDROME,Symptoms 13. Tempromandibular joint dysfunction syndrome: Tremendous face and head pain in 25% of patients + jaw & facial tenderness misdiagnosed as ms. and ligament problems. 14. Cognitive or memory impairment. 15. Multiple chemical sensitivity syndr

15、ome: Sensitivity to odor, noise, brightlight, medication and various foods is common in 25% of FMS and CFS patients. Signs 1. Cutaneous hyperaemia on palpation of tender points or rolling of skin. 2. No objective swelling or, neurological abnormalities on exam 3. Discordance between symptoms, disabi

16、lity and objective findings,Characteristics of FS,Symptom Percent of patients. Widespread pain 97.62. Tenderness (11 of 18 tender points) 90.13. Fatigue 81.44. Morning stiffness ( 15 min.) 77.05. Sleep disturbance 74.66. Paresthesias 62.87. Headache 52.88. Anxiety 47.89. Dysmenorrheic history 40.610

17、. Sicca symptoms 35.811. Prior depression 31.512. Irritable bowel syndrome 29.613. Urinary urgency 26.314. Raynauds phenomenon 16.7 The ACR also established 18 tender points which are commonly found in these patients. To qualify as having FS a patient must have the following:,FMS患者臨床表現往往不典型，可出現如圖所示的

18、多種異常表現,常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病,風濕病 狼瘡 (SLE)：30% 類風濕關節炎：25% 干燥綜合癥 骨關節炎,感染和炎癥 丙型肝炎 Crohn氏病 Lyme 病 細小病毒感染,中樞敏感化的臨床表現,痛覺過敏 將非疼痛刺激轉化成疼痛覺 觸覺 內臟覺 邊緣系統被激活 心理壓力 逃避行為/恐懼 認知障礙,實驗室檢查,一般無實驗室異常 但為了排除其他疾病需做以下檢查： 血常規、 血沉、CRP ENA抗體以及ANA、ds-DNA 免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4） 疼痛部位X線片,FIBROMYALGIA SYNDROME,INVESTIGATIONS - Lab. t

19、ests in FS are normal but - Performed to exclude disorders similar to fibromyalgia & to investigate for possible associated conditions. In all pts: CBC ESR Ca+ Alkaline phosphatase Creatinine Liver function tests TSH Urinalysis,FIBROMYALGIA SYNDROME,Some pts: - R.F ANA (SS, R.A, SLE) CPK - Plain x-r

20、ay (arthritis & other pathology) - Sleep studies to evaluate for obstructive sleep apnea in pts. with compatible symptoms or signs - EEG: evidence of reduced non-rapid eye movements (REM)sleep with interruption by alpha wave. Not necessary: - NCV EMG - CT MRI - Muscle biopsy,診斷標準,目前沿用美國ACR1990年提出的診斷

21、分類標準 （1）持續3個月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。 （2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側每一點，壓力為4 kgcm2）18個壓痛點中至少有11個疼痛。 同時符合以上2個條件，并排除其他風濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。,18個壓痛點,1）雙側后枕部的枕下肌肉附著處； 2）雙側斜方肌上緣的中點； 3）雙側下頸部：C57頸椎橫突間隙的前面； 4）雙側岡上肌起點處，肩胛上近中線處； 5）雙側第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于連接處外側上緣； 6）雙側肱骨外上髁側面，肱骨外上

22、髁遠端2 cm處； 7）雙側臀肌：臀部外上相限臀肌前皺褶處； 8）雙側大轉子：轉子粗隆后方； 9）雙側膝部：中間的脂肪墊關節皺褶線近端。,鑒別診斷,類風濕關節炎 風濕性多肌痛 精神性風濕痛 慢性疲勞綜合征 肌筋膜痛綜合征,與類風濕關節炎(RA)的鑒別,相似之處: 均有全身廣泛性疼痛發僵及關節腫脹的感覺 與RA的不同之處： FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關節,多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位 FMS的關節無腫脹的客觀證據 FMS晨僵時間比RA短 FMS實驗室檢查(如RF、ESR等)正常,與風濕性多肌痛的鑒別,以下為風濕性多肌痛具備而FMS不具備：

23、多見于60歲以上老人 疼痛主要表現為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無明確壓痛點 血沉快 滑膜活檢示炎性改變 對激素敏感,與精神性風濕痛的鑒別,以下患者傾向于精神性風濕痛： 有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發緊針扎樣，或壓迫性疼痛 這些癥狀常定位模糊，變化多端，無解剖基礎，且不受天氣或活動的影響 患者常有精神或情感紊亂如精神神經病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病,與慢性疲勞綜合癥的鑒別,以下患者傾向于慢性疲勞綜合征： 臨床表現為疲勞乏力，但缺少基礎病因 如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥,與肌筋膜

24、痛綜合征的鑒別,以下表現傾向于肌筋膜痛綜合征： 按壓壓痛點（也叫激發點）會放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發點在何處 肌筋膜綜合征通常只有一個或聚集在局部的幾個激發點，沒有FMS廣泛的疼痛僵硬感或疲乏等癥狀 用1%普魯卡因局部封閉激發點可暫時消除疼痛 肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好,治療,非藥物治療方面： 文獻報道心血管適應訓練（cardiovascularfitnesstraining）及肌電圖生物反饋訓練(EMC-biofeedbacktraining)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應訓練和彈性運動組(flexibiltyex

25、ercises)。每組病人每周訓練3次，每次60分鐘。心血管適應訓練腳踏自行車測力計，運動時要求心率要超過150次/分，并且持續時間逐次延長。靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應訓練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫生的總體評定方面均有明顯改善。Furaccioli等對15個原發性纖維肌痛病人在5周內進行了15次肌電圖生物飯訓練，其中9人在晨僵、壓痛點數目及壓痛程度方面均有改善。,藥物治療,較重要的一點是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和抑郁 小劑量三環類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環庚烯 作用機制：通過增加大腦和脊髓中多種有廣泛活性的神經遞質（如5羥色胺、P物質）含量，達到抗抑郁、解除肌痙攣的目的，從而改善睡眠、減少晨僵和疼痛，是目前治療本病的理想藥物 用法：阿米替林10 mg，可緩慢增至2550 mg，或胺苯環庚烯1030 mg，睡前一次服,調節谷氨酸的釋放,1. 鴉片：減少谷氨酸的釋放