1、貴陽醫學院內科教研室心血管科,循環系統疾病,原發性高血壓（高血壓病） Primary hypertension,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,高血壓,指以體循環動脈壓增高為主要表現的臨床綜合征 原發性高血壓（高血壓病）90%-95% 繼發性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,一、高血壓診斷標準,中國高血壓防治指南(2004),貴陽醫學婃內科教研室心血管科,中國高血壓防治指南(2004),貴陽醫學婃內科教研室心血管科,一、高血壓診斷標準,SBP與DBP不在同一標準時，以高者為準 既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現血壓雖未達標準，也應診斷高血壓 單純收縮期高血

2、壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,二、流行病學,原發性高血壓是最常見的心血管病 長期高血壓是多種心、腦血管病的危險因素 影響心、腦、腎等重要臟器的結構與功能，最終可導致其功能衰竭,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,二、流行病學,患病率 2002年27.2% 1991年11.88% 1979年7.73% 1959年5.11%,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,二、流行病學,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,二、流行病學,三高 患病率高 死亡率高 致殘率高,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,二、流行病學,三低 知曉率低 服藥率低 控制率低,貴陽醫學婃內

3、科教研室心血管科,三、發病因素,原發性高血壓病因尚不清楚 目前認為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調節機制失代償所致,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,遺傳因素,常有明顯家族聚集性 60%有家族史 多基因關聯遺傳 主要基因顯性遺傳 黑人高于白人,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,性別與年齡,隨年齡增長而增高 女性絕經期前略低于男性 女性絕經期后稍高于男性,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,地區差異,發達國家高于發展中國家 北方高于南方 沿海高于內地 城市高于農村 高原少數民族地區患病率較高,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,職業因素,腦力勞動者較多 特

4、別是從事緊張性工作者 發達國家高于發展中國家 城市高于農村,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,飲食因素,高鈉 酗酒 長期大量飲咖啡 低鈣、低鉀、低鎂 高蛋白質 高飽和脂肪酸,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,精神心理因素,精神狀態 心理素質 腦力勞動者較多,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,其他因素,超重或肥胖 避孕藥 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS),貴陽醫學婃內科教研室心血管科,四、發病機制,中樞神經系統功能失調 導致血壓調節功能失常,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,四、發病機制,交感與副交感神經系統活性 腎素-血管緊張素系統活性 腎臟功能 血管壓力感受器敏感性 阻力血管小動脈重塑,貴陽醫學婃內科教

5、研室心血管科,四、發病機制,大動脈血管壁順應性 細胞膜離子轉運功能 血管內皮細胞功能 血管擴張因子減少 血管收縮因子增加,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,代謝(X)綜合征,高血壓 向心性肥胖 血脂代謝異常（高甘油三酯血癥、LDL-C增高、HDL-C降低） 葡萄糖代謝異常（糖耐量降低、2型糖尿病） 高胰島素血癥（胰島素抵抗，IR）,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,高胰島素血癥的不良作用,腎小管鈉重吸收增加 交感神經活性增強 細胞膜離子轉運障礙：細胞內Na+增加、Ca+增加 血管壁增生肥厚重塑,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,五、病理改變,動脈 細小動脈硬化玻璃樣變 中層平滑肌細胞增殖和纖維化 管壁增厚

6、，管腔狹窄 血管壁重塑或重構 大中動脈粥樣硬化,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,五、病理改變,心臟 左心室肥厚、擴大 心力衰竭 高血壓心臟病,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,五、病理改變,腎臟 腎小動脈硬化 腎小球纖維化、萎縮 腎功能不全 腎功能衰竭,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,五、病理改變,大腦 微小動脈瘤形成、破裂、出血腦出血 腦動脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,六、臨床表現,一般表現 多見于中老年人 起病隱匿，進展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時發現或發生并發癥時才發現,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,一般表現,癥狀

7、 頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等 癥狀與血壓水平不一定成比例,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,一般表現,體征 主動脈瓣區第二心音亢進、呈金屬音 第四心音 主動脈瓣區收縮期雜音、收縮早期喀喇音 左心室肥大體征,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,靶器官損害(TOD),左心室肥厚、擴大 心電圖 超聲心動圖：左室質量指數LVMI 胸部X線,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,靶器官損害(TOD),動脈壁增厚 頸動脈超聲IMT 0.9mm 或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,靶器官

8、損害(TOD),血清肌酐濃度輕度升高 男性 115-133mol/L (1.3-1.5mg/dl) 女性 107-124mol/L (1.2-1.4mg/dl),貴陽醫學婃內科教研室心血管科,靶器官損害(TOD),微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g(2.5mg/ mmol/L) 女性31mg/g(3.5mg/ mmol/L),貴陽醫學婃內科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),腦血管疾病 缺血性腦卒中 出血性腦卒中 短暫性腦缺血發作(TIA),貴陽醫學婃內科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建 (PCI，

9、CABG) 充血性心力衰竭,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損 腎功能衰竭,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),腎功能受損 血清肌酐濃度 男性133mol/L(1.5mg/dl) 女性124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿300mg/24h 腎功能衰竭 血清肌酐濃度 177mol/L(2.0mg/dl),貴陽醫學婃內科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),外周血管疾病 主動脈夾層 外周有癥狀性動脈血管病,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),視網膜病變 出血或滲出 視神經乳頭水腫,貴陽醫學婃內科教研室

10、心血管科,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,危險因素,血壓水平 男性 55歲，女性 65歲 吸煙,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,危險因素,血脂異常 TC 5.7mmol/L (220mg/dl) 或LDL-C 3.3mmol/L (130mg/dl) 或HDL-C 1.0mmol/L (40mg/dl),貴陽醫學婃內科教研室心血管科,危險因素,早發心血管病家族史 一級親屬中發病年齡50歲 腹型肥胖 WC男性85cm，女性80cm 或肥胖BMI28kg/m2 C反應蛋白1.0mg/dl,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,糖尿病,空腹血糖 7.0mmol/L (126mg/d

11、l) 餐后血糖 11.1mmol/L (200mg/dl),貴陽醫學婃內科教研室心血管科,危險分層,量化估計預后,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,十年內發生心腦血管事件概率,低危患者15% 中危患者15%-20% 高危患者20%-30% 很高危患者30%,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,特殊臨床類型,老年人高血壓 60(65)歲 單純收縮期高血壓為主，血壓波動大，脈壓差大，易發生體位性低血壓及心力衰竭等 與血管壓力感受器敏感性減退有關,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,急進型或惡性高血壓,進展迅速 血壓明顯增高，DBP130mmHg 短期內發生嚴重靶器官損害，尤其是腎臟損害，常伴有視網膜出血或滲出、視

12、神經乳頭水腫（惡性）,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,急進型或惡性高血壓,發生率低于1%-5% 相對年輕 治療不及時預后不良 常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭 病理特征腎小動脈纖維樣壞死,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,高血壓危象,指高血壓患者的血壓在短期內急劇、明顯升高，并可出現一系列臨床表現,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,高血壓危象,是由于交感神經過度興奮，循環兒茶酚胺濃度過高，小動脈發生強烈痙攣，周圍血管阻力突然上升,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,高血壓腦病,指高血壓患者的血壓在短期內急劇、明顯升高的同時，出現中樞神經系統功能障礙的征象,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,高血壓腦病,機制是過高

13、的血壓突破腦血流自動調節范圍，導致腦灌注過多，大量液體經血腦屏障漏出腦血管，進入周圍腦組織，造成腦水腫，顱內高壓,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,七、診斷與鑒別診斷,診斷 確定血壓升高 非同日測量血壓2次達到標準 排除繼發性高血壓 分級與危險分層量化估計預后,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,臨床病史和家族史,重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史 危險因素、靶器官損害、并存臨床情況 既往藥物治療,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,體格檢查,測量雙上肢血壓(必要時測量雙下肢血壓) 體質指數(BMI)、腰圍(WC) 檢查眼底,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,常規實驗檢查項

14、目,血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血紅蛋白和紅細胞壓積 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢 心電圖,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,進一步實驗檢查項目,24h動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,鑒別診斷,排除繼發性高血壓 是指由某些確定的疾病或病因引起的動脈血壓升高 占所有高血壓的5-10% 通過治療原發病可根治或控制,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,腎實質性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 腎移植后 腎臟損害

15、為主，出現較早,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,腎血管性高血壓,單側或雙側腎動脈狹窄 腎動脈先天性纖維肌性發育不良 多發性大動脈炎 腎動脈粥樣硬化 上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,嗜鉻細胞瘤,陣發性高血壓 伴交感神經興奮表現、血糖升高、代謝亢進 血和尿兒茶酚胺及其代謝產物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,原發性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿 血漿醛固酮增多 血漿腎素活性降低,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,皮質醇增多癥,Cushing 綜合征 高血壓伴向心性肥胖、滿月臉

16、、水牛背、皮膚紫紋、毛發增多、血糖增高 尿17-羥和17-酮類固醇增多,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,主動脈縮窄,多數先天性血管畸形 少數多發性大動脈炎 上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,妊娠高血壓,發生于妊娠中后期 分娩后或終止妊娠后部分恢復為正常血壓 部分演變為原發性高血壓,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,注意繼發性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者 血壓升高明顯 多種降壓藥物聯合療效不佳 急進性或惡性高血壓 病情突然變化者,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,進一步實驗檢查項目,血漿腎素活性 血、尿醛固酮 血、尿兒茶酚胺 大動脈造影 腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI,貴

17、陽醫學婃內科教研室心血管科,八、治療,降壓目標 一般情況140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg 合并糖尿病和或腎病130/80mmHg,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,治療主要目的,最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險 降壓的同時干預所有可逆性危險因素 適當處理并存臨床情況,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,高危組和極高危組,立即開始降壓治療 同時糾正其他危險因素 治療并存臨床情況 改善生活方式或行為,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,中危組,可觀察血壓數周 同時糾正其他危險因素 改善生活方式或行為,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,低危組,可觀察血壓數月 改善生活方式或行為,貴陽醫學婃內

18、科教研室心血管科,非藥物治療,改善生活方式或行為 合理營養適當鍛煉 戒煙限酒心理平衡,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,非藥物治療,合理膳食 限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結構、節制飲酒,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,非藥物治療,保持正常體重(BMI25kg/m2) 堅持適量體力活動 戒煙 保持良好心態，正確對待各種環境壓力,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,降壓藥物治療,利尿劑 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑(CCB) 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 受體阻滯劑,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,給藥原則,長期、終身治療 24h平穩降壓 可耐受的最低水平 有效而

19、無明顯副作用 不影響生活質量,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,給藥原則,較小有效劑量 聯合用藥 不宜頻繁換藥 長效、方便、經濟 遵循個體化給藥原則,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,利尿劑,雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲達帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mg qd,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,利尿劑尤其適宜于,老年收縮期高血壓 伴充血性心力衰竭 女性高血壓 合并肥胖 合并糖尿病,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,禁忌癥,絕對：痛風 相對：妊娠,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,受體阻滯劑,美托洛爾（倍他樂克）25mg-100mg bid 阿替洛爾（氨酰心胺）50mg-10

20、0mg qd 比索洛爾（康可）5mg-10mg qd,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,受體阻滯劑尤其適用于,較年輕患者 心率較快患者 合并心絞痛 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,禁忌癥,絕對：-AVN、哮喘、COPD 相對：周圍血管病、糖耐量減低、運動員或經常運動者,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,CCB,硝苯地平（心痛定）5mg-10mg tid 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,CCB,非洛地平緩釋片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（絡活喜） 5mg qd 拉西地平（三精施樂平）4mg qd,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,CCB尤其適用于,老年收縮期高血壓 合并心絞痛 合并頸動脈粥樣硬化 合并周圍血管病 妊娠,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,禁忌癥,相對：快速性心律失常、充血性心力衰竭,貴陽醫學婃內科教研室心血管科,ACEI,卡托普利（開博通）12.5mg-50mg bid-tid 依那普利（依蘇）10mg-20mg bi