1、精選,分化型甲狀腺癌術后TSH抑制治療,甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,精選,解讀新指南傳播新規(guī)范,中華醫(yī)學會內分泌學分會中華醫(yī)學會普通外科學分會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會,4個學會,精選,3,56名專家,歷時1年,甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,解讀新指南傳播新規(guī)范,共同編撰中國首部,精選,指南推薦級別介紹,精選,術后TSH抑制治療主要推薦條款,精選,主要內容,精選,主要內容,精選,甲狀腺癌發(fā)病率增高最快的實體癌,2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性

2、惡性腫瘤第5位,美國1989年2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍,2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位,精選,90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）,5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.,分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）,精選,隨訪證實，DTC總復發(fā)率高達23.5%,6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均隨訪16.6年，共有359例患者復發(fā)，總復發(fā)率為23.5%。,精選,DTC初治后10年內復發(fā)率最高,6.Maz

3、zaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年內復發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內。,精選,TSH中位值是甲狀腺癌復發(fā)的顯著獨立預測因子,TSH中位值對甲狀腺癌復發(fā)的風險比（HR）,對1986年2000年登記的366名患者連續(xù)隨訪，采用COX生存分析對測得4個以上TSH值的患者數(shù)據(jù)進行分析,單個協(xié)變量單因素分析,顯著變量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7.HovensGC,etal.JClinEndocrinolMetab.

4、2007,92(7):26102615.,1.46（1.062.01）,1.41（1.031.95）,精選,術后TSH抑制治療不可或缺的環(huán)節(jié),影響DTC預后,精選,TSH抑制治療定義,精選,TSH抑制治療機制,8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.,（-）,外源性L-T4,TSH,癌腫,（-）,精選,指南推薦：DTC術后應及時給予TSH抑制治療,DTC患者術后應及時給予TSH抑制治療。,推薦2-24,推薦級別：B,精選,主要內容,精選,L-T4治療使DTC（1.5cm）術后復發(fā)率降幅高達18%,6.MazzaferriEL,etal

5、.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,18%,數(shù)據(jù)來自MazzaferriEL等的綜述，對1501名DTC患者初始治療后，平均隨訪16.7年。對隨訪數(shù)據(jù)進行分析，獲得不同治療隊列的癌癥復發(fā)率。,精選,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,NTCTCSG研究：TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率,隨訪時間（年）,生存率,1987年2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究TSH抑制治療隊列（n=1548）和其他隊列（n=1388）,P0.0001,精選,Meta分析:

6、TSH抑制治療使復發(fā)和死亡風險下降27%,10.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.,精選,TSH控制目標TSH0.1mU/L顯著延長DTC患者無復發(fā)生存時間,時間（月）,無復發(fā)生存率（累計%）,1970年1993年期間對141名甲狀腺切除術后行TSH抑制治療的DTC患者進行隨訪，平均隨訪時間95個月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6g/kg/天,11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.,P=0.01,精選,TSH控制目標II期患者TSH水平測不到或低于正常值時，生存率顯

7、著提高,隨訪時間(年),生存率,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,19872001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進行分層，比較不同TSH水平期患者的生存率,P0.0001,精選,TSH控制目標III、IV期患者TSH水平測不到時，總體生存率有顯著改善,隨訪時間(年),生存率,19872001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進行分層，比較不同TSH水平、期患者的生存率,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,P0.

8、0001,精選,小結,TSH抑制治療使DTC術后復發(fā)率降幅高達18%。TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率。TSH抑制治療使DTC患者復發(fā)和死亡風險總體下降27%。TSH0.1mU/L顯著延長無復發(fā)生存時間。,精選,主要內容,精選,TSH抑制治療,手術,1年,2年,3年,n年,精選,初始期治療,精選,指南推薦：DTC術后及時給予TSH抑制治療,DTC患者術后應及時給予TSH抑制治療。,推薦2-24,推薦級別：B,精選,12.LinJD,etal.Thyroid.2009;19(10):1053-1059.,DTC術后早期復發(fā)者的10年生存率顯著低于晚期復發(fā)者,隨訪時間（年）,生存率,P0

9、.0001,精選,指南推薦：設立TSH抑制治療個體化目標,基于DTC患者的腫瘤復發(fā)危險度和TSH抑制治療的副作用風險，設立DTC患者術后TSH抑制治療的個體化目標。,推薦2-26,推薦級別：C,精選,DTC患者的腫瘤復發(fā)危險度分層,精選,TSH抑制治療的副作用風險分層,精選,雙風險分層下，不同人群的TSH控制目標個體化,復發(fā)風險高中危、TSH抑制治療副作用風險高中危,復發(fā)風險高中危、TSH抑制治療副作用風險低危,復發(fā)風險低危、TSH抑制治療副作用風險高中危,復發(fā)風險低危、TSH抑制治療副作用風險低危,精選,TSH控制目標II期患者TSH水平測不到或低于正常值時，生存率顯著提高,9.Jonkla

10、asJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,19872001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進行分層，比較不同TSH水平期患者的生存率,隨訪時間(年),生存率,P0.0001,精選,TSH控制目標III、IV期患者TSH水平測不到時，總體生存率有顯著改善,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,隨訪時間(年),生存率,P0.0001,19872001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進行分層，比較不同TSH水平、期患者的生存率,精選,TSH控

11、制目標TSH0.1mU/L顯著延長DTC患者無復發(fā)生存時間,1970年1993年期間對141名甲狀腺切除術后行TSH抑制治療的DTC患者進行隨訪，平均隨訪時間95個月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6g/kg/天,11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.,時間（月）,無復發(fā)生存率（累計%）,P=0.01,精選,歐美指南TSH抑制治療目標,1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndoc

12、rinology,2006,154:787803.,精選,中國指南：TSH抑制治療初治目標,復發(fā)風險高中危者，不論TSH抑制治療的風險高低，TSH控制目標始終0.1mU/L，需定期評價心血管和骨骼系統(tǒng)情況復發(fā)風險低危者，根據(jù)TSH抑制治療副作用風險分層，個體化抑制TSH目標。,精選,指南推薦：TSH抑制治療首選L-T4,DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。,推薦2-25,推薦級別：A,精選,L-T4通過人體內轉換機制達到T3/T4生理平衡,人體自身激素分子結構(T4),L-T4分子結構,14.PiantanidaE,etal.CurrentCancerTherapyReviews,2

13、009,5,296-302.,L-T4與內源性T4結構幾乎一致,精選,DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑,精選,L-T4劑量根據(jù)TSH抑制目標調整,TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標調整，存在個體差異。,推薦2-27,推薦級別：A,精選,L-T4起始劑量,*甲狀腺已完全清除者,L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應當清晨空腹頓服。,推薦2-28,推薦級別：B,精選,L-T4劑量調整,精選,L-T4劑量調整每4周檢測血清TSH,L-T4劑量調整期間，每4周左右測定血清TSH。,推薦2-29,推薦級別：A,起始劑量,4周,8周,未達標,調整劑量,TSH,

14、達標,1年內,TSH,2年內,5年內,1次/2-3個月,1次/3-6個月,1次/6-12個月,精選,L-T4給藥方法早餐前空腹頓服,精選,初治期TSH抑制治療小結,治療時機：DTC患者術后應及時給予TSH抑制治療。治療目標：DTC復發(fā)風險高中危者TSH0.1mU/L。DTC復發(fā)風險低危者TSH0.10.1mU/L。應將TSH抑制至最大可耐受程度。藥物選擇：DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。給藥劑量：L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標調整。L-T4劑量調整期間，每4周左右測定血清TSH。,精選,隨訪期治療,精選,DTC初治后10年內復發(fā)率最高,6.MazzaferriEL,etal.J

15、ClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年內復發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內。,精選,術后TSH抑制治療應持續(xù)510年,TSH抑制治療,長期隨訪,TSH達標情況心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng),精選,高危DTC患者TSH值測不到時，疾病進展率顯著降低,15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.,1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時間4.5年。III、IV期乳頭狀癌患者生命表分析。,P=0.03,隨訪天數(shù),無疾病進展率

16、（%）,精選,低危DTC患者TSH抑制程度對疾病進展無顯著影響,1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時間4.5年。、期乳頭狀癌患者生命表分析。,隨訪天數(shù),無疾病進展率（%）,15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.,精選,低危DTC患者TSH0.01U/ml時，生存獲益并未顯著增加,單中心、公開、隨機對照試驗：將DTC患者分為A組TSH0.01U/ml（n=218）和B組TSH0.45.0U/ml（n=215），再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組。結果顯示：低危DTC患者TSH0.01

17、U/ml時，無病生存率并未顯著升高。,16.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:45764583.,首次術后時間（年）,無病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.451.84）,精選,1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787803.,歐美指南隨訪期TSH抑制治療目標,精選,中國指南：隨訪期TSH抑制治療目標,TSH抑制治療的副作用風險為高中危者，應將TSH抑制

18、至接近達標的最大可耐受程度TSH抑制治療需持續(xù)510年510年后無病生存，可僅進行甲狀腺激素替代治療（生理劑量，TSH在正常范圍）,精選,隨訪期TSH抑制治療小結,術后TSH抑制治療應持續(xù)510年。隨訪期，DTC復發(fā)風險高中危患者應盡可能將TSH長期控制在0.1mU/L水平。隨訪期，DTC復發(fā)風險低危患者TSH控制在0.52.0mU/L。應動態(tài)評估TSH抑制治療副作用風險。,精選,主要內容,精選,TSH抑制治療隨訪的臨床意義,精選,TSH抑制治療的隨訪內容,精選,TSH達標情況監(jiān)測,精選,TSH抑制治療對骨骼系統(tǒng)的影響,精選,對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評估治療前基礎骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測。,TSH抑制治療骨骼系統(tǒng)隨訪,推薦2-30,推薦級別：C,治療前評估,定期監(jiān)測,精選,絕經后女性DTC者在TSH抑制治療期間應接受OP初級預防；達到OP診斷標準者，啟動正規(guī)抗OP治療。,TSH抑制治療期間骨骼