腎內(nèi)科常見疾病診療要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02腎病綜合征03急性腎損傷04糖尿病腎病05尿路感染06腎結(jié)石防治01慢性腎小球腎炎01慢性腎小球腎炎PART病因與臨床分型01病因慢性腎小球腎炎可由多種原發(fā)性腎小球疾病引起，包括IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等。02臨床分型根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理類型，可分為普通型、高血壓型、腎病型、急性發(fā)作型。典型臨床表現(xiàn)腎小球源性血尿，表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿。血尿尿蛋白陽性，尿蛋白定量大于1.0g/24h。蛋白尿主要表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或下肢水腫。水腫血壓持續(xù)升高，與腎功能損害程度不一致。高血壓三級(jí)診療流程基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步診斷和治療，對(duì)于疑似慢性腎小球腎炎的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院。一級(jí)診療二級(jí)診療三級(jí)診療二級(jí)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行腎活檢，明確診斷，制定治療方案，對(duì)于難治性病例或病情較重者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷，制定個(gè)體化治療方案，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行長期隨訪和健康管理。02腎病綜合征PART病理機(jī)制分類微小病變型腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失、腎小球內(nèi)無免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增多，常伴有IgG和C3沉積。腎小球部分毛細(xì)血管袢發(fā)生硬化、塌陷、玻璃樣變，伴IgM沉積。腎小球毛細(xì)血管壁彌漫性增厚，上皮下電子致密物沉積形成釘突。診斷標(biāo)準(zhǔn)解析尿蛋白大于3.5g/d尿蛋白超過3.5克/天，是腎病綜合征的主要診斷依據(jù)之一。血漿白蛋白低于30g/L血漿白蛋白濃度低于30克/升，是腎病綜合征的另一重要診斷指標(biāo)。水腫不同程度的水腫，尤其是面部、眼周、下肢等部位的凹陷性水腫。血脂異常高脂血癥，尤其是高膽固醇血癥，是腎病綜合征的常見表現(xiàn)之一。如潑尼松等，通過抑制免疫炎癥反應(yīng)，減輕腎臟損傷。如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等，能夠抑制免疫細(xì)胞活性，減少免疫反應(yīng)對(duì)腎臟的損傷。針對(duì)B細(xì)胞表面CD20抗原的單克隆抗體，能夠減少B細(xì)胞數(shù)量，從而降低免疫反應(yīng)。如硫唑嘌呤、霉酚酸酯等，可根據(jù)病情選用，需注意藥物的副作用和安全性。免疫抑制治療原則糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物利妥昔單抗其他免疫抑制劑03急性腎損傷PARTAKI分期標(biāo)準(zhǔn)血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）或血肌酐升高≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時(shí)。1期2期3期血肌酐升高＞基礎(chǔ)值的2.0倍，且尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)12小時(shí)。血肌酐升高＞基礎(chǔ)值的3.0倍，或血肌酐≥4.0mg/dl（≥354μmol/L），且尿量＜0.3ml/kg/h，持續(xù)24小時(shí)，或出現(xiàn)無尿，或需要透析治療。急性胃腸炎、失血、心衰等引起的血容量不足。慢性疾病導(dǎo)致的腎臟損害，如糖尿病腎病、高血壓腎病等。腎毒性藥物使用史，如氨基糖苷類抗生素、造影劑等。老年人和有腎臟基礎(chǔ)疾病的患者。高危因素識(shí)別緊急處理策略維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其是血鉀的控制。營養(yǎng)支持，根據(jù)患者情況給予適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)和熱量攝入。適時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療，如透析等，以緩解腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。盡早識(shí)別并糾正可逆病因，如補(bǔ)充血容量、停用腎毒性藥物等。04糖尿病腎病PART發(fā)病機(jī)制進(jìn)展腎小球高灌注、高濾過足細(xì)胞損傷腎小球基底膜增厚腎小管間質(zhì)纖維化早期腎小球?yàn)V過率增高，腎小球毛細(xì)血管壓力增加，導(dǎo)致蛋白尿和腎小球硬化。腎小球基底膜成分改變，如糖基化終產(chǎn)物增多，導(dǎo)致基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多。高血糖導(dǎo)致足細(xì)胞受損，包括足突融合、足細(xì)胞脫落和足細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球硬化。腎小管上皮細(xì)胞受損，間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降。早期篩查方法尿微量白蛋白檢測(cè)微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期標(biāo)志，應(yīng)定期進(jìn)行尿微量白蛋白檢測(cè)。02040301眼底檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病同屬微血管病變，眼底檢查有助于預(yù)測(cè)糖尿病腎病的發(fā)生。腎功能檢查包括血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，有助于評(píng)估腎臟功能。腎臟超聲檢查可觀察腎臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化，有助于發(fā)現(xiàn)腎臟異常。血糖血壓管理血糖管理血壓管理綜合治療生活方式干預(yù)嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防糖尿病腎病的關(guān)鍵，應(yīng)采用飲食控制、口服降糖藥或胰島素等方法，使血糖控制在理想范圍內(nèi)。高血壓是糖尿病腎病的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極采取降壓措施，如低鹽飲食、合理應(yīng)用降壓藥物等，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。糖尿病腎病的治療不僅僅是控制血糖和血壓，還應(yīng)包括降脂、抗血小板聚集等綜合治療措施，以延緩腎病的進(jìn)展。戒煙、限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持良好的心態(tài)等生活方式干預(yù)措施也有助于延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。05尿路感染PART上下尿路鑒別感染部位上尿路感染主要涉及腎盂和腎實(shí)質(zhì)，下尿路感染主要涉及膀胱和尿道。01癥狀表現(xiàn)上尿路感染常伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等全身癥狀，下尿路感染主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等。02尿液檢查上尿路感染尿液中常有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)菌等，下尿路感染尿液中細(xì)菌數(shù)量較多，白細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較少。03影像學(xué)檢查上尿路感染常用超聲、CT等影像學(xué)檢查，下尿路感染常用尿路造影等檢查。04抗菌藥物選擇藥物種類用藥時(shí)間用藥劑量注意事項(xiàng)根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，常用藥物包括磺胺類、喹諾酮類、頭孢菌素類等。根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能等因素調(diào)整用藥劑量，確保藥物在體內(nèi)達(dá)到有效濃度。抗菌藥物療程要足，一般需用藥7-14天，避免病情反復(fù)。使用抗菌藥物時(shí)需注意藥物的不良反應(yīng)和藥物間的相互作用。復(fù)發(fā)預(yù)防措施飲食習(xí)慣飲食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，多飲水，保持排尿通暢。個(gè)人衛(wèi)生保持會(huì)陰部清潔，女性經(jīng)期要特別注意衛(wèi)生，避免使用尿路器械。去除誘因積極治療糖尿病、尿路梗阻等易感因素，避免尿路感染的復(fù)發(fā)。定期檢查定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理尿路感染。06腎結(jié)石防治PART結(jié)石形成機(jī)制尿中晶體物質(zhì)過飽和尿液中某些晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸等）濃度過高，超過其溶解度后析出結(jié)晶，逐漸形成結(jié)石。抑制晶體形成物質(zhì)減少尿路梗阻和感染尿液中某些物質(zhì)（如枸櫞酸、鎂等）能夠抑制晶體形成，如果這些物質(zhì)減少，則晶體容易析出形成結(jié)石。尿路梗阻導(dǎo)致尿液排出不暢，尿液中的晶體物質(zhì)容易沉積；尿路感染時(shí)，細(xì)菌及其產(chǎn)生的酶、酸等物質(zhì)可促使結(jié)石形成。123影像學(xué)診斷方法超聲檢查X線檢查CT檢查磁共振檢查超聲檢查是腎結(jié)石的首選檢查方法，能夠發(fā)現(xiàn)直徑大于2mm的結(jié)石，且經(jīng)濟(jì)、簡便、無創(chuàng)傷。X線平片能夠顯示結(jié)石的形態(tài)、大小、位置和數(shù)量，但對(duì)陰性結(jié)石（如尿酸結(jié)石）不顯影。CT檢查能夠更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)結(jié)石，并確定結(jié)石的成分、密度和硬度，有助于制定治療方案。磁共振檢查能夠更清晰地顯示結(jié)石與周圍組織的關(guān)系，但價(jià)格昂貴，一般不作為首選檢查方法。微創(chuàng)治療進(jìn)展體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）ESWL是治療腎結(jié)石的常用方法，通過X線或B超定位結(jié)石，利用高能沖擊波將結(jié)石粉碎，然后讓結(jié)石自行排出。該方法無需麻醉，痛苦小，恢復(fù)快。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）PCNL是治療腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)之一，通過在腰部建立一條通道，將腎鏡插入腎盂或腎盞內(nèi)，利用碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎并取出。該方法取石效率高，但創(chuàng)傷相對(duì)較大。輸尿管鏡碎石取石術(shù)