魚骨圖分析方法

目

錄

01

魚骨圖的定義、用法與類型02

魚骨圖分析法的步驟03

護理魚骨圖應用實例04

魚骨圖案例分享PART

01魚骨圖的定義、用法萬事皆有因：●問題無時無刻不在我們周圍。●問題是我們的朋友，但是它是大多數人不愿意碰到的朋友。●我們需要秉持著找朋友的態度來找出問題，及其發生的原因。下面介紹一種分析方法，教我們如何正確找出產

生問題的真正原因。魚骨圖分析方法■1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結果(特性)與原因(影響特性的要因)的極方便而有效的方法，故名“

石川圖”。■因其形狀很像魚骨，是一種發現問題“根本原因”的方法，是一種透過現象看本質的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖

”。■問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫“特性要因圖

”、“

因

果圖”。

魚骨圖的定義何為魚骨圖?頭腦風暴法的定義頭腦風暴法BRAINSTORMING—BS一種通過集思廣益、發揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。嚴禁批評BS四大原則搭便車多多

益善自由

奔放魚骨圖的用法用法①魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。②它使我們問自己：問題為什么會發生?使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。③能夠集中于問題的實質內容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。④

以團隊努力，聚集并攻克復雜難題。⑤辨識導致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。⑥分析導致問題的各原因之間相互的關系。⑦采取補救措施，正確行動。各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成團系。魚頭在右，特性值通常以“為什么

……

”來寫

。魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善…

…

”來寫。整理

問題型原因型對策型魚骨圖的三種類型三種類型人

③②

①4機

法魚骨圖的基本結構6⑦環5PART

02魚骨圖分析法的步驟魚骨圖分析法的步驟①

決定問題的特性簡單的說特性就是“工作的結果”,首先，對團隊成員講解會議目的，然后，認清、闡明需要解決的問題，并就此達成一致意見。特性

特性和主骨特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標志。②主

骨

特性

魚骨圖分析法的步驟③

大骨和要因。大骨上分類書寫3～6個要因，用四方框圈起來。繪圖時，應保證大骨與主骨成60

度夾角，中骨與主骨平行。60°魚骨圖分析法的步驟■

要因：召開頭腦風暴研討會，在最初的草案階段，對于魚骨圖的大骨通常采用6M

方法。魚骨圖分析法的步驟人力6M方法環境測量機械物料6M

方法常規圖環測機料人問題/特性/結果中間原因法■

目標集中，追求設想數量，越多越好。■

主張獨立思考，各抒己見。■

鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想。■

禁止批評和評論，提倡自由發言，任意思考，知無不言，言無不盡。■

與會人員一律平等，各種設想全部記錄。■

不強調個人成績，以小組的整體利益為重，創造民主環境。■

不阻礙個人新觀點的產生，激發個人追求更多更好的主意。讓所有成員表達心聲，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執行的內容。對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。頭腦風暴研討會時

骨圖分析法的步驟-頭腦風暴研討會時④

中骨、小骨、孫骨。●中骨「事實」。

(不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了。)●小骨要圍繞「為什么會那樣?」來寫。●孫骨要更進一步來追查「為什么會那樣?」來寫。大骨4

小骨中骨孫骨曾孫骨記入中骨、小骨、孫骨的“要點”。■要因記入[沒有對策的反饋」。例

：「沒有照明」

「沒有蓋子」「沒有報警」

「沒有干勁」「學習不足」

「注意不足」■反復尋找為什么,摸索探詢的話比較好■要因是「主語+謂語」的形式比較好。例

：

「軟管

→

軟管長」「涂料

→

涂料飛濺」■現地現物前要圍繞事實系統的整理要因。骨圖分析法的步驟-頭腦風暴研討會時■

考慮對特性影響的大小和對策的可能性，深究要因

(不一定是最后的要因)。■

追查要因的時候，要由全員討論決定。■

將深究的要因稱為「主要因」,用○標記

。■「主要因」是對策的內容可以用眼和數據確認的。■

決定復數的「主要因」的時候，從「真要因」「和

有效對策有關的要因」中解析，按順序用○標

記

標

注

No。骨圖分析法的步驟-頭腦風暴研討會時

深究要因

記入關聯事項。■在制成的魚骨圖下欄標注名稱。■標注制圖日期。■標注制圖人姓名。60°名稱.

…

…

的特性要因圖

制圖日期及制圖人骨圖分析法的步驟-頭腦風暴研討會時

魚骨圖繪制步驟總結填寫魚頭，畫出主骨(決定品質特性，即要解決的問題)2

填寫大要因一般60度夾角特

性特

性魚骨圖繪制步驟總結找出中要因

4

找出小要因減5面主現方面專業知P

距乏RE

熱歷堂識不福遵傷注租軍路不到位k

工作里大世于日常工信：

一未時革

敲于管理-

下

知護士長磺認生貳酒頭P掃新系純時E編號碼掃來

生成護理人員來嚴格執療看作姐報作流理與高庶悅5一制度流程用特殊符號標識

重要因素護理人員護士他

護土直備不足缺護

陷理

分病

析歷儀器設備系繞醒特

性1.WHAT做什么去除不必要部門和動作，改善對象是什么?改善目的是什么?是否無其他可做?應該做些什么?2.WHERE何地改變場所或場所的組合，作業或作業者的方向是否在正確狀態?為什么在那地方做?在何處做才是效率最高?3.WHEN何時改變發生的時間、時期或順序。為何在那時做?是否在別的時間做更有利?4.WHO何人人的組合或工作的分擔，重新加以檢查討論。為何要這個人做?是否有可以做的更好的人?5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費用更低的方法。為何要這么做?有無其他可替代的更好的方法?6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進行?有無其他任何補充和改變可以更好?重點應放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H

的方法。

繪制重點PART

03護理魚骨圖應用實例

魚骨圖的應用以某醫院某年度上報的護理不良事件為例，介紹特性要因圖的制作方法和應用。某醫院某年度上報的不良事件情況統計類型跌倒意外拔管燙傷墜床其他自殺總計發生例數36XXXXXXXXXXXX率(%)54.55XXXXXXXXXXXX累

計

頻

率

(

%

)54.55XXXXXXXXXXXX跌倒發生率最高，是要解決的主要問題運用魚骨圖分析跌倒發生率高的原因1.

集中所有與問題相關人員，大家集思廣益進行討論；2.

確定質量特性(要解決問題：跌倒發生率高),畫出主骨；3.運用大骨展開法首先確定大要因(4M1E

原則，即人力、機械設備、物料、方法、環境)

,

再

進

一步找出中要因、小要因、細要因，以此用中骨、小骨、細骨進行連接。4.

檢查主要因和細分要因有無遺漏，核實最終的細分要因；5.

從所有影響患者跌倒發生率高的原因中找出主要原因，并用特殊符號表示出來。FISHBONE

DIAGRAM:CAUSEAND

EFFECTANALYSIS1.是否遵守作業標準2.作業效率是否良好3.是否有問題意識，善于發現問題4.是否有相應的技能5.責任心是否足夠6.是否有充足的經驗7.改善是否適當8.有改善意識9.人際關系是否良好10.他的健康狀況怎么樣

魚骨圖應用分析人特性或結果1.住院環境怎么樣2.配套設備怎么樣3.設備是否適用，符合要求4.設備是否有維護、保養、監測5.監測儀器是否有的校準、校正6.監測儀器操作方法是否正確7.其他：量具再現性、重復性怎么樣等魚骨圖應用分析環境特性或結果1.是否滿足生產的能力要求與產能要求2.是否能夠滿足制程能力的要求，精度夠不夠3.是否有充分的點檢，維護保養4.保養加油是否適當5.是否有時常故障，時常停機6.精密度是否足夠7.是否經常發生異常8.機具配置是否充分，是否合適9.數量是否過多或過少10.整頓、整理做得如何分析機包括設備工具魚骨圖應用特性或結果1.作業標準是否完整，該寫的是否寫了2.作業標準是否有修訂，是不是已經修訂，拿的

還是修改前的標準3.這種作業方法是否安全，作業方法本身規定是

否合理，是否科學4.作業方法是否適當，本身有沒有問題5.方法是否能夠提高效率6.作業的順序是否適當、正確，是否符合規則7.相互協調是否良好8.方法混度、濕度是否良好；關于通風照明是否

適當，前后兩段連接是否良好分析法方法魚骨圖應用特性或結果1.數量是否有誤2.等級有無錯誤，質量水平如何3.廠家有無錯誤4.品質是否符合要求5.庫存是否足夠6.有沒有浪費現象7.處理的情形是否良好8.整理整頓做得怎樣9.衛生、安全狀況怎樣10.儲存是否良好，符合要求，是否有防護分析料物料魚骨圖應用特性或結果防范意識不強宣教不到位知識經驗不足

陪

護高

齡

依從性宣教不到位病

人疾病用藥原因人力不足護士責任心不強魚骨圖應用人工作量大跌倒發生率高住院環境護工未及時打掃路面滑衛生間、走廊等高危場所魚骨圖應用光線不足加床等障礙物跌倒發生率高物品擺放不合理不防滑輪椅扣帶損壞固定不牢靠衛生間、走廊無扶手使用不當未及時拉起床

欄平車護欄設備、設施

魚骨圖應用跌倒發生率高未使用損

壞防跌倒標識未建立不完善評估防范制度流程未落實培訓未落實人員未掌握防范方法魚骨圖應用跌倒發生率高光線不足人力不足加床等障礙物護士物品擺放

責任心不強

不合理不防滑防跌倒標識未建立

損壞衛生間、走廊無扶手未及時拉起培訓未落實人員未掌握不完善評估防范制度流程未落實防范方法平車護欄

床欄設備、設施

損壞未使用輪椅扣帶固定不牢靠使用不當住院環境護工未及時打掃路面滑衛生間、走廊等高危場所高齡

依從性宣教不到位病人魚骨圖應用案例防范意識不強宣教不到位陪護人工作量大跌倒發生率高疾病用藥原因知識經驗不足PART

04魚骨圖案例分享人人：護士護士：對檢驗項目血量不了解漏采標本案例1

采血漏管法制度：未嚴格執行三查七對流程：未進行雙人核對物：掃描系統掃碼機：PDA無采血掃描功能物魚骨圖案例·

留置尿管時間超過14天·

反復插管·

家屬不配合·膀胱沖洗過程中無菌觀念不強·

尿液收集不規范致逆行感染·

留置期間尿道口消毒不規范·石蠟油在導尿全程重復使用·

導尿時各用品沒有無菌巾放置·

尿管型號選擇不適合·

培訓不到位·

落實不到位·

缺乏理想質控標準·導尿前消毒不規范·

醫護人員手衛生不規范·護理人員在給患者翻身、擦背過程中易導致尿管

滑動護理人員·對不安全因素缺預見性·

對CAUTI無評估或評估不足·

低年資護理人員較多患者因素環境因素

案例2

導管相關尿路感染魚骨圖案例耗材因素管理因導尿方式留置針逾期拒拔穿刺肢體活動不當

要求打鋼

宣教不到位依從性差輸液泵

細胞毒性藥

一

→高滲性藥物

—→

←

刺激性強藥強酸強堿性藥物

→—

高濃度藥

不合理固定欠妥

血管活性藥其他