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文檔簡介
一、等滲性缺水
1、護理問題:體液局限性與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎有關
預期目的:病人體液量恢復平衡
護理措施:維持正常口勺體液量
(1)清除病因:采用措施防止水、鈉代謝失調,遵醫囑積極處理原發疾病,
防止體液丟失
(2)補充液體:遵醫囑及時、精確的補充液體。
補液量:包括生理需要量、已丟失量和繼續丟失量三部分。
生理需要量:一般成人每日需要量為2023—2500ml,氯化鈉5—9g,氯化鉀
2-3g,葡萄糖100-150g。已丟失量:指在制定補液前已經丟失時體液量,
按缺水程度補充,輕度為體重的2%4%;中度為4%6%;重度為6%以上。繼續
丟失量:成人體溫達40℃,需補充1000ml液體;出汗濕透一套衣褲,需補充
1000ml液體;氣管切開病人需補充1000ml液體。補液量;生理需要量+已丟
失量和繼續丟失量(額外損失)。
補液原則:第一種8h補充總量日勺皿,剩余1/2在后16個h內均勻輸入,
補液次序:先鹽后糖、光晶后膠(不過失血性休克的病人,應盡早補充膠體
溶液。)、液體交替、尿暢補鉀(尿量到達40ml/hH勺狀況下才能補鉀。)
③觀測療效:補液過程中,親密觀測療效,如生命體征、精神狀態、口渴、皮
膚彈性、眼窩下陷等的恢復狀況,以及尿量、尿比重,血常規、電解質及肝腎功
能,心電圖及中心靜脈壓的變化。
觀測要點:病人缺水癥狀和體征改善。
2、護理問題;有受傷害的危險與意識障礙、低血壓有關
預期目的:病人能采用有效措施加以防止,未出現受傷現象。
護理措施:減少受傷的危險
(1)注意監測血壓,指導病人在變化體位時動作要慢,防止導致直立性低血
壓導致眩暈而跌倒受傷。
(2)與病人及家眷共同制定活動的時間,量及形式。
(3)加床欄保護,合適約束及加強監護等。
觀測要點:病人未受傷,能復述防止受傷的有效措施。
二、低滲性缺水
1、護理問題:體液局限性與大量嘔吐,胃腸減壓有關
預期目日勺:病人體液量恢第平衡
護理措施:補充等滲或高滲鹽水
觀測要點:病人缺水癥狀改善。
2、護理問題:有受傷害的危險與意識障礙、低血壓有關
預期目日勺:病人能采用有效措施加以防止,未出現受傷現象。
護理措施:減少受傷的危險
(1)注意監測血壓,指導病人在變化體位時動作要慢,防止導致直立性低血
壓導致眩暈而跌倒受傷。
(2)與病人及家眷共同制定活動的時間,量及形式。
(3)加床欄保護,合適約束及加強監護等。
觀測要點:病人未受傷,能復述防止受傷的有效措施。
三、高滲性缺水
1、護理問題:體液局限性與高熱、大汗等有關
預期目日勺:病人體液量恢復平衡
護理措施:鼓勵病人多飲水,遵醫囑靜脈輸入非電解質溶液。
觀測要點:病人缺水癥狀改善。
2、護理問題:口腔黏膜變化
預期目H勺:口腔黏膜恢復
護理措施:做好口腔護理
3、護理問題:有受傷日勺危險與意識障礙有關
預期EIH勺;病人能采用有效措施加以防止,未出現受傷現象。
護理措施:減少受傷的危險
(1)注意監測血壓,指導病人在變化體位時動作要慢,防止導致直立性低血
壓導致眩暈而跌倒受傷。
(2)與病人及家眷共同制定活動的時間,量及形式。
(3)加床欄保護,合適約束及加強監護等。
觀測要點:病人未受傷,能復述防止受傷的I有效措施。
四、鉀代謝異常
低鉀血癥:
1、護理問題:活動無耐力與低鉀血癥致肌無力有關
預期目的:患者能芻主活動
護理措施:口服補鉀、見尿靜脈輸入補鉀
2、護理問題:有受傷害口勺危險與軟弱無力和意識障礙有關
預期目的:病人能采用有效措施加以防止,未出現受傷現象。
護理措施:減少受多H勺危險
(1)注意監測血壓,指導病人在變化體位時動作要慢,防止導致直立性低血
壓導致眩暈而跌倒受傷。
(2)與病人及家眷共同制定活動的時間,量及形式。
(3)加床欄保護,合適約束及加強監護等。
觀測要點:病人未受傷,能復述防止受傷的有效措施。
高鉀血癥:
1、護理問題:活動無耐力與高鉀血癥導致肌無力、軟癱有關
預期目的:患者能力主活動
護理措施:恢復血清鉀水平
(1)停用含鉀藥物,防止進食含鉀高的食物。
(2)遵醫囑用藥以減少血鉀水平。
2、護理問題:潛在并發癥:心律失常、心搏驟停
護理措施:(1)嚴密監測血鉀、心率、心律、心電圖
(2)一旦發生心律失常應立即告知醫師,積吸協助治療
五、酸堿平衡失調
代謝性酸中毒:
1、護理問題:口腔黏膜受損與代謝性酸中毒致呼吸深快有關
預期目的:口腔黏膜恢復
護理措施:指導病人養成良好H勺衛生習慣,常常用漱口液清潔口腔
2、護理問題:有受傷的危險與代謝性堿中毒所致內意識障礙有關
預期目的:病人能采用有效措施加以防止,未出現受傷現象。
護理措施:減少受歷日勺危險
(1)注意監測血壓,指導病人在變化體位時動作要慢,防止導致直立性低血
壓導致眩暈而跌倒受傷。
(2)與病人及家眷共同制定活動的時間,量及形式。
(3)加床欄保護,合適約束及加強監護等。
觀測要點:病人未受傷,能復述防止受傷H勺有效措施。
3、護理問題:潛在并發癥:高鉀血癥、代謝性堿中毒
護理措施:加強對病人生命體征、動脈血氣分析、電解質指標動態變化趨勢
時監測。
代謝性堿中毒;
1、護理問題:有受傷的危險與代謝性堿中毒致意識障礙有關
預期目的:病人能采用有效措施加以防止,未出現受傷現象。
護理措施:減少受為H勺危險
(1)注意監測血壓,指導病人在變化體位時動作要慢,防止導致直立性低血
壓導致眩暈而跌倒受傷。
(2)與病人及家眷共同制定活動的時間,量及形式。
(3)加床欄保護,合適約束及加強監護等。
觀測要點:病人未受傷,能復述防止受傷日勺有效措施。
2、護理問題:潛在并發癥:低鉀血癥、低鈣血癥
護理措施:(1)監測病人日勺生命體征、意識狀況等。
(2)遵醫囑對的應用含鈣、鉀藥物。
六、休克
1、護理問題:體液局限性與大量失血、失液有關。
預期目的:病人體液維持平衡,體現為生命體征平穩、面色紅潤、肢體溫暖、
尿量正常。
護理措施:迅速補充血容量,維持體液平衡
(1)建立靜脈通路,立即建立兩條以上日勺靜脈輸液通道,大量迅速補液。
(2)合理補液,先晶后膠,監測CVP。
(3)記錄出入量:精確記錄輸入液體的種類,數量,時間、速度,并詳細記
錄24小時出入量以作為后續治療的根據。
(4)親密觀測病情變化:
意識和表情一一反應腦組織日勺灌流狀況
皮膚色澤、溫度、濕度一一反應體表的灌流狀況
尿量一一反應腎臟血流灌流,反應組織器官血流灌流。
血壓和脈壓差一一微循環變化比血壓下降早,回升晚。
脈搏一一肺率加緊,若脈快并細弱表達休克加重
呼吸一一增快,變淺、不規則,表達病情變化,哼吸不小于30或不不小于&次/
分。
2、護理問題:氣體互跌受損與微循環障礙、缺氧和呼吸形態變化有關
預期目的:病人呼吸道暢通,呼吸平穩,血氣分析成果維持在正常范圍。
護理措施:(1)取沐克體位
(2)經鼻導管給氧:經鼻導管給氧,氧濃度為40%-50%,氧流量為6—8L/mino
(3)病情許可時,鼓勵病人做深呼吸和有效咳嗽,協助排背排痰,及時清除
氣道分泌物。昏迷病人,頭偏向一側或置入通氣管,以免舌后墜或嘔吐物誤吸而
窒息。
(4)嚴重呼吸困難者:可行氣管插管或氣管切開,并盡早使用呼吸機輔勁呼
吸。
3、護理問題:體溫異常與感染、組織灌注不良有關
預期目的:病人體溫維持正常
護理措施:(1)監測體溫每4小時測一次,親密觀測其變化
(2)保暖:休克時體溫下降,應予以保暖。嚴禁使用熱水袋,電熱毯等進行
體表加溫,可導致末梢血管擴張,增長局部組織耗氧量而加重缺氧,從而使重要
器官血流灌注減少,不利于休克。
(3)降溫:高熱病人以予物理降溫;注意病室定期通風;及時更換被汗液浸濕
日勺衣、被等,做好病人日勺皮膚護理,保持床單元清潔、干燥。
4、護理問題:有感染的危險與免疫力減少、侵入性治療有關
預期目的:病人未發生感染或感染發生后被及時發現并處理
護理措施:(1)嚴珞執行無菌操作技術。
(2)協助病人咳嗽,咳痰,及時清除呼吸道分泌物。
(3)加強留置尿管日勺護理。
(4)遵醫囑合理應用抗生素。
5、護理問題:有受傷害日勺危險與微循環障礙、煩躁不安、意識不清等有關
預期目的:病人未發生壓瘡或意外損傷
護理措施:(1)防止壓瘡:病情許可時,協助病人每2小時翻身、叩背一次,
按摩受壓部位皮膚。
(2)合適約束:對煩躁或神志不清的病人,加床旁護欄;合適約束輸液肢體。
七、創傷
1、護理問題:體液局限性與傷后失血、失液有關
預期目的:病人有效循環血量恢復,生命體征平穩
護理措施:1、親密監測意識、呼吸、血壓、脈搏、尿量等并認真做好記錄。
有效止血后,迅速建立2——3條靜脈通路。
2、護理問題:疼痛與創傷、局部炎癥反應或傷口感染有關
預期目的:病人自訴疼痛逐漸減輕
護理措施:(1)急救生命:保持呼吸道暢通、心肺復蘇、止血及封閉傷口、
恢復循環血量、監測生命體征。
(2)包扎:用無菌敷料或清潔布料包扎,以保護傷口、減少污染、壓迫止血、
減輕疼痛。
(3)固定:肢體骨折或脫位可使用夾板,就地取材。
3、護理問題:組織完整性受損與組織器官受損失、構造破壞有關
預期目的:病人H勺多口得以妥善處理,受損組織逐漸修復
護理措施:(1)開放性傷口清創術后護理:傷肢抬高制動,注意觀測傷口有
無出血、感染征象、引流與否暢通,肢端循環狀況;定期更換敷料。
(2)閉合性損傷病人H勺護理:軟組織損傷,抬高或平放受傷肢體;注意觀測皮下
出血及血腫的變化狀況。傷情穩定后指導病人進夕亍功能鍛煉。
4、護理問題:潛在并發癥;休克、感染、擠壓綜合征等
預期目的:病人無并發癥發生或并發癥能被及時發現和處理
護理措施:(1)感染:開放性損傷日勺病人應及早行清創術,使用無菌藥物和
破傷風抗毒素。若傷口已發生感染,及早引流、疾藥處理。
(2)擠壓綜合征:初期患肢嚴禁抬高,按摩及熱敷。協助醫師切開減壓,清除
壞死組織。
八、腫瘤
1、護理問題:焦急與恐驚與擔憂疾病預后和手術、化療、在家庭和社會口勺地
位及經濟狀況變化有關
預期目的:病人焦急、恐驚程度減輕
術前護理措施:理解病人心理和情感日勺變化,耐心地簡介手術的重要性、必
要性和手術方式等。
術后護理措施:對化療的病人,耐心解釋所需實行的化療方案及常見的毒副
反應及應對措施,使病人有效配合,獲得最佳的治療效果。
觀測要點:學會有效日勺應對措施,情緒平穩,焦急、恐驚程度減輕
2、護理問題:營養失調:低于機體需要量與月口瘤所致高分解代謝狀態及攝入
減少、吸取障礙、食欲下降、進食困難、惡心、嘔吐有關。
預期目的:營養狀況得以維持
術前護理措施:鼓勵病人增長蛋白質、糖類和維生素的攝入;伴疼痛或惡心不
適者餐前可合適用藥物控制癥狀;口服攝入局限性者,通過腸內腸外營養支持改
善營養狀況。
術后護理措施:予以易消化且富有營養的飲食;術后病人消化道功能尚未恢復
之前,可經腸外供應所需能量和首芥,以利創傷恢復;或經管飼提供腸內營養,
增進胃腸功能恢復。康復病人少許多餐,循序漸進恢復飲食。
觀測要點:攝入足夠日勺營養素,體重得以維持
3、護理問題:舒適度變化:急性疼痛與腫瘤生長侵及神經、腫瘤壓迫及手術創
傷有關
預期目的:疼痛得到有效控制,病人自訴舒適感增長
術前護理措施:觀測疼痛的部位、性質及持續時間;為病人發明良好安靜舒適
的環境,鼓勵其適度參與娛樂活動以分散注意力。
術后護理措施:由于術后麻醉作用消失,切口疼痛會影響病人的身心健康,
應遵醫囑及時予以鎮痛治療。
觀測要點:疼痛減輕,止痛措施有效,舒適度增長
4、并發癥的防止與護理:⑴對病人進行有效的I術前指導,如指導其進行深呼吸、
咳痰練習和肢體活動(2)術后嚴密觀測生命體征變化(3)加強引流管護理(4)
觀測傷口滲血、滲液狀況,保持傷口敷料干燥(5)加強口腔和皮膚護理(6)鼓
勵病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸(7)初期下床活動可增進揚蠕
動、減輕腹脹、防止腸粘連,并可增進食欲、增進血液循環及切口愈合,但應注
意保暖和安全。
5、化療病人的護理:(1)營養支持:鼓勵病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的
清淡食物,多飲水。忌辛辣、油膩等刺激性食物,忌飲酒。保持口腔清潔,增進
食欲。遵醫囑應用止吐劑。(2)保護皮膚黏膜:指導病人保持皮膚清潔、干燥;
治療時重視病人對疼痛日勺主訴,鑒別疼痛原因,若懷疑藥物外滲應立即停止輸液,
針對外滲藥物的性質予以對應處理。(3)防止靜脈炎、靜脈栓塞:合理安排給藥
次序,掌握對日勺的給藥措施,減少對血管壁日勺刺激。有計劃地由遠端選擇靜林并
注意保護,妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏。對刺激性強、作用時間長的藥物,
若病人日勺外周血管條件差,可行深靜脈置管化療0(4)理解化療方案,熟悉化療
藥物劑量、作用途徑、給藥措施及毒副作用,準時、精確用藥。化療藥物現配現
用,不可久置。化療過程中,親密觀測病情變化、監測肝腎功能、理解病人不適
等。(5)防止感染:每周查1次血常規,白細胞計數低于3.5乂10人9/1_者應遵醫
囑停藥或減量。加強病室空氣消毒,減少探視視;防止醫源性感染。(6)防止出
血:協助做好生活護理,注意安全、防止受傷,盡量防止肌內注射及用硬毛牙刷
刷牙。(7)注意休息,協助病人逐漸增長平常活動。保持病室整潔,發明舒適的
休養環境,減少不良刺激。
6、健康教育:(1)保持心情舒暢,防止情緒激動。(2)鼓勵家眷予以病人更多
時關懷與照顧,增強病人的自尊心和被愛感,提高其生活質量。(3)加強營養,
攝入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養素,多食新鮮水果,飲食宜清淡,
易消化。(4)運動與功能鍛煉適量、適時的運動有助于調整機體內在功能,增
強抗病能力,減少各類并發癥。(5)鼓勵病人積極配合治療,勇敢面對現實,克
服化療帶來的身體不適,堅持接受化療。
九、甲狀腺功能亢進
(一)術前護理評估:(1)理解病人H勺發病狀況,病程長短。有無甲狀腺疾病的
用藥或手術史等;近期有無感染、勞累、創傷或精神刺激等應激原因;有無甲亢
家族史。(2)注意有無甲狀腺功能亢進H勺體現及其程度,如高代謝綜合征、神經
系統癥狀等;有無眼球突出、眼裂增寬等。
(二)術后護理評估:(1)評估病人呼吸道與否暢通、生命體征與否平穩、神志
與否清晰、切口敷料與否干燥及引流狀況、病人口勺心理反應等(2)理解病人與
否出現術后常見并發癥,如呼吸困難和窒息、喉返神經損失、手足抽搐和甲狀腺
危象等
1、護理問題:營養失調與甲亢所致代謝需求明顯增高有關
預期目的:病人營養狀況穩定,體重得以維持
術前護理措施:予以高熱量、高蛋白質和富含維生素的食物,加強營養支持,
保證術前營養。禁用對中樞神經有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料,勿進食
富含粗纖維日勺食物以免增長腸蠕動而導致腹瀉。
術后護理措施:術后清醒病人,即可予以少許溫水或涼水。若無嗆咳、誤咽
等不適,可逐漸予以便于吞咽的微溫流質飲食,注意過熱可使手術部位血管擴張,
加重創口滲血。后來逐漸過渡到半流質和軟食。鼓勵病人少許多餐,加強營養,
增進愈合。
觀測要點:營養需求得到滿足
2、護理問題:清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛
有關
預期目的:病人能有效清除呼吸道分泌物,呼吸道保持暢通
術后護理措施:保持呼吸道暢通鼓勵和協助病人進行深呼吸和有效咳嗽,必
要時行超聲霧化吸入,使痰液稀釋易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者,遵
醫囑合適予以鎮痛藥。
觀測要點:術后能有效咳嗽咳痰,及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道暢通。
3、術后體位與引流的護理:術后取平臥位,待血壓平穩或全麻清醒后取半坐臥
位,以利于呼吸和引流。指導病人在床上變換體位、起身、咳嗽時可用手固定頸
部以減少震動。術后常規放置引流管24——48小時,注意觀測引流液的量和顏
色,保持引流暢通,及時更換浸濕的敷料,估計并記錄出血量。
4、并發癥的觀測與護理:親密監測呼吸、體溫、血壓、脈搏的變化,觀測病人
發音和吞咽狀況。及早發現術后并發癥,并及時告知醫師、配合急救。
十、甲狀腺癌
1、護理問題:恐驚與頸部腫塊性質不明、緊張手術及預后有關
術前護理措施:(1)加強溝通,告知病人甲狀腺癌的有關知識,闡明手術的
必要性,手術口勺措施,術后恢復過程及預后狀況,消除其顧慮和恐驚。(2)指導
病人練習術時體位,即將軟枕墊于肩部,保持頭低、頸過伸位。術前遵醫囑予以
鎮靜安眠類藥物,使其身心處在接受手術的最佳狀態。
2、護理問題:清理呼吸道無效與手術刺激、分泌物增多及切口疼痛有關
術后護理措施:(1)回病房后,取平臥位;麻醉清醒、血壓平穩后,改半坐臥
位,利于呼吸和引流。對日勺連接頸部引流裝置。(2)保持呼吸道暢通,防止肺部
并發癥。
3、護理問題:潛在并發癥:室息、呼吸困難、神經損傷及手足抽搐等
術后護理措施:嚴密監測生命體征,注意有無并發癥發生。理解病人日勺呼吸、
發音和吞咽狀況,判斷有無呼吸困難,聲音嘶啞、音調減少、誤咽、嗆咳等。及
時發現創而滲血狀況,估計滲血量,予以更換敷料。
4、術后飲食護理:病情平穩后或麻醉清醒后,給少許飲水。若尢小適,鼓勵進
食或經吸管吸入便于吞咽的流質飲食,克服吞咽不適的困難,逐漸過渡為半流質
飲食及軟食。禁忌過熱飲食。
5、健康教育:(1)心理調適指導病人,調整心態,積極配合后續治療。(2)功
能鍛煉教會病人自行臉查頸部。出院后定期復診,檢查頸部、肺部及甲狀腺功
能等。若發現結節、腫塊及時就診。
十一、乳腺癌
1、護理問題:自我形象紊亂與乳腺癌切除術導致乳房缺失和術后瘢痕形成有
關
預期目的:病人可以積極面對自我形象的變化
術前護理措施:多理解和關懷病人,鼓勵病人體現對手術的顧慮與緊張.有
針對性地進行心理護理。向病人和家眷解釋手術H勺重要性和必要性。
護理評價:焦急、恐驚緩和,情緒穩定,病人及家眷可以接受手術所致H勺乳
房外形變化。
2、護理問題:有組織完整性受損的危險與留置.引流管、患側上肢淋巴引流不暢、
腋靜脈栓塞或感染有關。
預期目的:手術創面愈合良好,患側上肢腫脹減輕或消失
術后護理措施:(1)術后麻醉清醒、血壓平稔后取半坐臥位,利于呼吸和引
流。(2)嚴密觀測生命體征變化,觀測切口滲血狀況,并予以記錄。若病人感到
胸悶、呼吸困難,應及時匯報醫師,以便初期發現和協助處理肺部并發癥,如氣
胸等。
護理評價:置引流管期間未出現感染征象,創面愈合良好,患側肢體未出現
腫脹,未出現功能障礙。
3、護理問題:知識缺乏缺乏有關術后患肢功能戮煉日勺知識
預期目的:病人能復述患肢功能鍛煉日勺知識且能對的進行功能鍛煉。
術后護理措施:患側上肢功能鍛煉
1)術后24小時內:活動手指和腕部,可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。
2)術后L3日:可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉,逐
漸過渡到肩關節的小范圍前屈、后伸運動(前屈不不小于30度,后伸不不小
于15度)。
3)術后4~7日:鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等,并做以患側手觸摸對
側肩部及同側耳朵的鍛煉。
4)術后1~2周:開始做肩關節活動,以肩部為口心前后擺臂。
4、傷口護理:
(1)有效包扎:手術部位用彈力繃帶加壓包扎,防止積液積氣。
(2)觀測皮瓣血液循環:注意皮瓣顏色及創面愈合狀況。
(3)觀測患側上肢遠端血液循環:若出現手指發麻、皮膚發絹、皮溫下降、動脈
搏動不能捫及,提醒腋窩部血管受壓,應及時調整繃帶的松緊度。
5、引流管的護理:
1)保持有效負壓吸引:負壓吸引的壓力大小要合適。
2)妥善負壓引流管:引流管的長度要合適,病人臥床時將引流管固定于床旁,
起身時固定于上衣。
3)保持引流暢通:防止引流管受壓和扭曲。
4)加強觀測:注意觀測引流液的顏色和量。一般術后1—2日,每日引流血性
液體50—200mL后來顏色及量逐漸變淡、減少。
5)拔管:術后4-5日,若引流液轉為淡黃色,每日量少于創面與
皮膚緊貼,手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感,即可考慮拔管。拔管后若出現
皮下積液,可在嚴格消毒后抽液并局部加壓包孔。
5、患側上肢功能鍛煉
5)術后24小時內:活動手指和腕部,可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。
6)術后1~3日:可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉,逐
漸過渡到肩關節的小范圍前屈、后伸運動(前屈不不小于30度,后伸不不小
于15度)。
7)術后4~7日:鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等,并做以患側手觸摸對
側肩部及同側耳朵的鍛煉。
8)術后1~2周:開始做肩關節活動,以肩部為口心前后擺臂。
6、健康教育:(1)活動近期防止患側上肢搬動或提拉過重物品,繼續講行功能
鍛煉。(2)避孕術后5年內防止妊娠,防止乳腺癌復發。(3)堅持放療、化療。
(4)乳房定期檢查檢查時間最佳選在月經周期的第7~10日,或月經結束后2~3
日,已絕經口勺婦女應選擇每月固定的1日檢查。
十二、肋骨骨折
1、護理問題:氣體互換障礙與肋骨骨折導致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼
吸運動有關
護理措施:維持有效氣體交煥,保持呼吸道暢通,及時清理呼吸道分泌物,
鼓勵病人咳出分泌物和血性痰。對氣管插管或氣管切開、應用呼吸機輔助呼吸者,
應加強呼吸道護理,包括濕化氣道、吸痰和保持管道暢通等。
2、護理問題:急性疼痛與胸部組織損傷有關
非手術治療護理措施:減輕疼痛(1)妥善固定胸部(2)遵醫囑鎮靜(3)病
人咳嗽咳痰時,協助或指導其用雙手按壓患側胸壁,以減輕疼痛。
3、護理問題:潛在并發癥肺部和胸腔感染
術后護理措施:防治感染(1)監測體溫變化,若體溫超過38.5℃且持續不
退,告知醫師及時處理(2)協助并鼓勵病人深呼吸、咳嗽、排痰,以減少呼吸
系統并發癥(3)及時更換創面敷料,保持敷料清潔、干燥和引流管暢通。
4、健康教育:(1)合理飲食食用清淡且富含營養日勺食物,多食水果、蔬菜,保
持大便暢通;忌食辛辣、生冷、油膩食物,多飲水。(2)休息與活動保持充足的
睡眠,骨折已愈合者可逐漸練習床邊站立、床邊活動、室內步行等活動,并系好
肋骨固定帶。骨折完全痊愈后,可逐漸加大活動量。(3)定期復診,不適隨診。
十三、氣胸
1、護理問題:氣體互換障礙與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限有關
護理目的:病人能維持正常的呼吸功能,呼吸平穩
護理措施:保持呼吸道暢通(1)協助病人咳嗽咳痰:臥床期間,定期協助
病人翻身、坐起、叩背,咳嗽;鼓勵病人做深呼吸運動,促使肺擴張,防止肺不
張或肺部感染等并發癥H勺發生。(2)實行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸者,
做好呼吸道護理,重要包括氣道時濕化、吸痰及保持管道暢通等,以維持有效氣
體互換。
2、護理問題:急性疼痛與組織損傷有關
護理目的;病人疼痛得到緩和或控制,自述疼痛減輕
護理措施:緩和疼痛因疼痛不敢咳嗽、咳痰時,協助或指導病人及其家眷
用雙手按壓患側胸壁,以減輕傷口震動產生疼痛;必要時遵醫囑予以鎮痛藥。
3、護理問題:潛在并發癥胸腔或肺部感染
護理目的:病人病情變化可以被及時發現和處理,未發生胸腔或肺部感染
術后護理措施:(1)切口感染:保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時更換,
同步觀測切口有無紅、腫、熱、痛等炎癥體現,如有異常,及時匯報醫師采用抗
感染措施。(2)肺部感染和胸腔內感染:監測體溫,因開放性損傷易導致胸控或
肺感染,應親密觀測體溫變化,及痰液性狀,如病人出現畏寒、高熱或咳膿痰等
感染征象,及時告知醫師并配合處理。
4、、胸腔閉式引流的護理措施
(1)保持管道的密閉和無菌:使用前注意引流裝置與否密封,胸壁傷口引流管
周圍,用油紗布包蓋嚴密,更換引流瓶時,必須先雙重夾閉引流管,以防空氣進
入胸膜腔,嚴格執行無菌操作規程,防止感染。
(2)胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位,以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有
效咳嗽和深呼吸運動,利于積液排出,恢復胸膜腔負壓,使肺擴張。
(3)閉式引流重要靠重力引流,水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,
任何狀況下引流瓶不應高于患者胸腔,以免引流液逆流人胸膜腔導致感染;定期
擠壓引流管,每30?60min一次,以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應
殘腔的大小與胸腔內負壓的大小,正常水柱上下波動4?6cm,如水柱無波動,
患者出現胸悶氣促,氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀,應疑為引流管被血塊堵塞,
需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管,促使其暢通,并告知醫師。
①擠壓措施為:用止血鉗夾住排液管下端,兩手同步擠壓引流管然后打開止血鉗,
使引流液流出。
②檢查引流管與否暢通最簡樸的措施:觀測引流管與否繼續排出氣體和液體,以
及長玻璃管中的水柱與否隨呼吸上下波動,必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀測。
(4)運送患者時雙鉗夾管;下床活動時,引流瓶位置應低于膝關節,保持密封。
(5)每日更換水封瓶,作好標識,記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每H更
換。
手術后一般狀況下引流量應不不小于80ml/h,開始時為血性,后來顏色為淺紅
色,不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為
鮮紅色或紅色,性質較粘稠,易凝血,則疑為胸腔內有活動性出血。
(6)指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉,是防止肺部感染,增進肺復張的重要
措施之一。
措施如下:指導患者進行緩慢吸氣直到擴張,然后緩慢呼氣,反復10次/min
左右,3?5次/日,每次以患者能耐受為宜。
(7)脫管處理:若引流管從胸腔滑脫,立即用手捏閉傷口處皮膚,消毒后用凡
士林紗布封閉傷口,協助醫師做深入處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞,
立即雙鉗夾閉胸壁導管,按無菌操作更換整個裝置。
(8)拔管指征:48?72h后,引流量明顯減少且顏色變淡,24h引流液不不小于
50ml,膿液不不小于10mLX線胸片示肺膨脹良好、無漏氣,患者無呼吸困難即
可拔管。
措施:囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管,迅速用凡士林紗布覆蓋,寬膠布密
封,胸帶包扎一天。
5、健康教育:(1)向病人講解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰日勺意義并予以指導,出
院后仍應堅持腹式呼吸和有效咳嗽。(2)告知病人恢復期胸部仍有輕微不適或疼
痛,但不影響患側肩關節功能鍛煉,鍛煉應初期進行并循序漸進;但在氣胸痊愈
一種月內,不適宜參與劇烈日勺體育活動。(3)定期復診,發現異常及時治療。
十四、血氣胸
1、護理問題:外周組織灌注無效與失血引起日勺血容量局限性有關
護理措施:維持有效循環血量和組織灌注量建立靜脈通路,積極補充血容
量和抗休克;遵醫囑合理安排輸注晶體和膠體溶液,根據血壓和心肺功能狀態等
控制補液速度。
2、護理問題:氣體互換障礙與肺組織受壓有關
護理措施:(1)親密觀測呼吸型態、頻率及呼吸音變化。(2)根據病情予以
氧氣,觀測血氧飽和度變化。(3)若生命體征平穩,可取半臥位,以利于呼吸。
(4)協助病人叩背、咳痰,教會其深呼吸和有效咳痰的措施,以清除呼吸道分
泌物。
3、護理問題:潛在并發癥感染
護理措施:防止并發癥(1)遵醫囑合理使用抗生素(2)親密觀測體溫、局
部傷口和全身狀況歐I變化(3)鼓勵病人咳嗽咳痰,保持呼吸道暢通(4)在進行
閉式胸腔引流護理過程中,嚴格遵照無菌操作原則,保持引流暢通,防止胸部繼
發感染。
4、健康教育:(1)休息與營養指導病人合理休息,加強營養,提高機體免疫
力。(2)呼吸與咳嗽指導病人腹式呼吸及有效咳痰的措施,教會其咳痰時用雙
手按壓患側胸壁,以免切口疼痛。(3)自我保健定期復診,出現呼吸困難、高
熱等不適時隨時就診。
十五、肺癌
1、護理問題:氣體互換障礙與肺組織病變、手術、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、呼
吸道分泌物潴留、肺換氣功能減少等原因有關
預期目的:病人恢復正常日勺氣體互換功能
術前護理措施:改善肺泡的通氣與換氣功能,防止術后感染⑴戒煙:指導并
勸說病人停止吸煙。(2)維持呼吸道暢通遵醫囑予以支氣管擴張劑、祛痰劑等藥
物,以改善呼吸狀況。(3)指導病人練習腹式深呼吸、如下科室和翻身,以增進
肺擴張,減輕術后傷口疼痛和加深呼吸運動;練習使用深呼吸訓練器,以有效配
合術后康復,防止肺部并發癥日勺發生;簡介胸腔引流設備,并告訴病人在手術后
安放胸腔引流管日勺目的及注意事項。
術后護理措施:維持呼吸道暢通(1)給氧:予以鼻導管吸氧2~4L/min,可
根據血氣分析成果調整給氧濃度。(2)觀測:觀測呼吸頻率、幅度和節律,雙肺
呼吸音;觀測有無氣促、發組等缺氧征象及動脈血壓飽和度狀況,若有異常及時
告知醫師。(3)深呼吸及咳嗽:病人清醒后立即予以鼓勵并協助其深呼吸和咳嗽,
每廠2小時1次。咳嗽前給病人叩背,叩背時由下向上,由外向內輕叩震蕩,使
存在于肺葉、肺段處日勺分泌物松動流動到支氣管內。而后囑病人做多次深呼吸,
再慢慢輕咳,將痰咳出。病人咳嗽時固定胸部傷口,以減輕震動引起日勺疼痛。(4)
稀釋痰液:呼吸道分泌物粘稠者,可用對應日勺藥物進行超聲霧化,以到達稀釋痰
液、解痙、抗感染日勺目日勺。(5)吸痰:對于咳痰無力、呼吸道分泌物滯留的病人
用鼻導管行深部吸痰。保留氣管插管日勺病人,隨時吸凈呼吸道分泌物。
觀測要點:呼吸功能與否改善,無氣促、發結等缺氧征象
2、營養失調:低于機體需要量與腫瘤引起機體代謝增長、手術創傷等有關病
人營養狀況改善
預期目的:病人營養狀況改善
術前護理措施:糾正營養和水分的局限性建立建立快樂的進食環境,提供
均衡飲食,注意口腔清潔以增進食欲。術前伴營養不良者,經腸內或腸外途徑補
充營養,如脂肪乳或復方氨基酸等,以改善營養狀況,增強機體抵御力并利于術
后恢復。
術后護理措施:(1)嚴格掌握輸液量和速度:24小時補液量控制在2023ml
內,速度宜慢,以20~30滴/分為宜。記錄出入液量,維持液體平衡。(2)補充營
養:腸蠕動恢復后,可開始進食清淡流質、半流質飲食;若病人進食后無任何不
適可改為普食。飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化,保證營養,提
高機體抵御力,增進傷口愈合。
觀測要點:營養狀況與否改善
3、護理問題:焦急與恐驚與緊張手術、疼痛、疾病的預后等原因有關
預期目的:病人自述焦急減輕或消失
術前護理措施:減輕焦急積極向病人簡介病房環境、責任醫師及護士,對病
人的緊張表達理解,并予以安慰。指導病人對的認識癌癥,向病人及家眷闡明手
術方案,多種治療護理的意義、措施、過程、注意事項等,讓病人有充足的心理
準備。積極關懷病人,體貼病人,動員家眷給病人以心理支持。
觀測要點:焦急與否減輕。
4、護理問題:潛在并發癥:出血、肺不張、心津失常、肺水腫等
預期目的:病人耒發生并發癥,或并發癥能被及時發現和處理。
術后護理措施:并發癥日勺觀測與護理(1)出血:親密觀測生命體征,定期
檢查傷口敷料及引流管周圍日勺滲血狀況,胸腔引流液日勺量、顏色和性狀。(2)肺
炎和肺不張:鼓勵病人咳嗽排痰,痰液粘稠者予以超聲霧化,必要時行鼻導管深
部吸痰或協助醫師行支氣管鏡吸痰,病情嚴重者行氣管切開,以保證呼吸道暢通。
(3)心律失常:多發生于術后4日內。與缺氧、出血、水電解質酸堿失衡有關。
術后應持續心電監護,如有異常,立即匯報醫師。遵醫囑酌情使用抗心律失常藥,
親密觀測心律,心率,嚴格掌握藥物劑量、濃度、給藥措施,控制靜脈輸液量和
速度。(4)肺水腫:病人體現為呼吸困難、發絹、心動過速、咳粉紅色泡沫痰等。
一旦發生,立即減慢輸液速度,控制液體入量;予以吸氧,氧氣以50%乙醇濕化;
注意保持呼吸道暢通;遵醫囑予以心電監護、強心、利尿、鎮靜藥物,安撫病人
的緊張情緒。
觀測要點:未發生并發癥,或并發癥得到及時發現和處理。
十六、食管癌
1、護理問題:營養失調和體液局限性:低于機體需要量與進食量減少或不能
進食、消耗增長等有關。
預期目的J:病人營養狀況改善,水、電解質維持平衡
術前護理措施:(1)能進食者,鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、高維生素飲
食;若病人進食時進食黏膜有刺痛,可予以清淡無刺激食物;告知病人不可進食較
大、較硬日勺食物,宜進半流質的軟食。(2)若病人僅能進食流質而營養狀況較差,
可遵醫囑補充液體、電解質或提供腸內、腸外營養。
術后護理措施:(1)術后初期需禁飲、禁食3~4日,禁食期間持續行胃揚減
壓,注意經靜脈補充營養。(2)停止胃腸減壓24小時后,若無呼吸困難、胸悶
劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘦的癥狀時,可開始進食。(3)食管癌、
賁門癌切除術后,囑病人進食后2小時內勿平臥,睡眠時將床頭抬高,。防止胃
液反流至食管,致反酸、嘔吐等癥狀。
2、護理問題:焦急與對癌癥日勺恐驚和緊張疾病預后等有關
預期目的:病人自述焦急減輕,體現為情緒穩定
護理措施:(1)加強與病人及家眷日勺溝通,根據病人口勺詳細狀況,實行耐心
的心理疏導。(2)營造安靜舒適的環境,以增進睡眠。
3、護理問題:潛在并發癥肺不張、肺炎、出血、吻合口瘦等
預期目的:病人未發生并發癥,或并發癥能被及時發現和處理。
護理措施:(1)出血:觀測并記錄引流液的性狀、量。(2)吻合口接:術后
親密觀測病人有無呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀,如高熱、寒戰、休克等
吻合口疼的臨床體現。一旦出現上述癥狀,立即告知醫師并配合處理。包括:囑
病人立即禁食;協助行胸腔閉式引流并常規護理;遵醫囑予以抗感染治療及營養支
持;嚴密觀測病人生命體征,若出現休克癥狀,積極抗休克治療。(3)乳糜胸:
注意病人有無胸悶、氣急、心悸,甚至血壓下降;若診斷成立,迅速處理,置胸
腔閉式引流,及時引流胸腔內乳糜液,使肺膨脹;予以腸外營養支持。
十七、腹股溝疝
1、護理問題:急性疼痛與疝塊嵌頓或絞窄、手術創傷有關
預期目的:病人疼痛減輕或緩和
護理措施:(1)觀測病人疼痛性狀及病情變化,若出現明顯腹痛,立即告知
醫師并配合處理。(2)若發生嵌頓、絞窄,引起腸梗阻等狀況,應予禁食、胃腸
減壓,糾正水、電解質及酸堿平衡失調、抗感染,必要時備血。做好急診手術準
備。行手法復位的病人,若疼痛劇烈,可根據醫囑注射嗎啡或哌替咤,以止痛、
鎮靜并松弛腹肌。手法復位后嚴密觀測病人生命體征,觀測腹部狀況,注意有無
腹膜炎或腸梗阻得體現。
觀測要點:疼痛得到減輕或緩和
2、護理問題:潛在并發癥術后陰囊水腫、切口感染
預期目的:病人未發生并發癥,或并發癥能被及時發現和處理。
術后護理措施:(1)防止陰囊水腫:術后用丁字帶托起陰囊,并親密觀測陰
囊腫脹狀況。(2)防止切口感染:注意體溫和脈搏的變化;觀測切口有無紅腫、
疼痛,陰囊部有無出血、血腫;保持切口敷料清潔干燥,不被污染。
觀測要點:未發生陰囊水腫、切口感染;若發生,得到及時發現和處理。
3、術后護理:
(1)術后當日取平臥位,膝下墊一軟枕,使儆關節微屈,利于切口愈合和減
輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術后臥床期間鼓勵床上翻身及活動肢體;老式
疝修補術后3-5日可離床活動,采用無張力疝修補術的病人術后次日即可下床活
動。(2)術后6~12小時,若無惡心、嘔吐,可進流質,次日可進軟食或普食。
行腸切除吻合術后應禁食,待腸功能恢復后方可進食。(3)注意保暖,防止受涼
引起咳嗽;指導病人咳嗽時用手掌按壓,以保護切口和減輕震動引起的切口疼痛。
保持排便暢通,便秘者予以通便藥物,防止用力排便。(4)為防止陰囊內積血、
積液和增進淋巴回流,術后可用丁字帶托起陰囊,并親密觀測陰囊腫脹狀況,(5)
注意體溫和脈搏的I變化;觀測切口有紅、腫、疼痛,陰囊部有無出血、血腫,保
持切口敷料清潔干燥;若敷料脫落或被污染,及時更換;術后易發生切口感染,須
合理應用抗生素。
十八、腹部損傷
1、急救護理:腹部損傷可合并多發性損傷,急救時應分清輕重緩急,首先處理
危機生命的狀況。(1)心肺復蘇,注意保留呼吸道暢通(2)合并有張力性氣胸,
配合醫生行胸腔穿刺排氣(3)止血;經靜脈采血行血型及交叉配血試驗(4)迅
速建立2條以上有效的靜脈輸液通路,根據醫囑及時輸液,必要時輸血(5)親
密觀測病情變化(6)對■有開放性腹部損傷者,妥善處理傷口
2、護理問題:體液局限性與損傷致胸腔內出血,嚴重腹膜炎、嘔吐、禁食等有
關
預期目的:病人體液平衡能得到維持,生命體征平穩
非手術治療護理措施:維持體液平衡和防止感染遵醫囑合理使用抗生素。補
充足量H勺平衡鹽液、電解質等,防止水、電解質及酸堿平衡失調,維持有效H勺循
環血量,使收縮壓升至90mmHg以上。
術后護理措施:靜脈輸液與用藥禁食期間靜脈補液,維持水、電解質和酸
堿平衡。必要時予以完全予以胃腸外營養,以滿足機體高代謝和修復日勺需要,并
提高機體抵御力。術后繼續使用抗生素,控制腹腔內感染。
觀測要點:體液得以維持,生命體征平穩,無脫水征象
3、護理問題:急性腹痛與腹部損傷有關
預期目的:病人腹痛緩和
護理措施:全身損傷狀況未明時,禁用鎮痛藥,可通過度散病人日勺注意力、
變化體位等來緩和疼痛;空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩和疼痛。診斷明確者,
可根據病情遵醫囑予以鎮痛藥。
4、護理問題:潛在并發癥損傷臟器再出血、腹腔膿腫、休克
預期目的:病人未發生并發癥,或并發癥能被及時發現和處理。
術后護理措施:(1)受損器官再出血:平臥位,嚴禁隨意搬動病人。親密觀
測和記錄生命體征變化,觀測腹痛日勺性質、持續時間和輔助檢查成果H勺變化。建
立靜脈通路,迅速補液、輸血等。⑵腹腔膿腫:合理使用抗生素予以高蛋白、
高熱量、高維生素或腸內外營養治療。
5、腹腔引流管護理:術后應對的連接引流裝置,引流管應貼標簽注明其名稱、
引流部位,妥善固定,保持引流暢通。引流管不能高于腹腔引流出口,以免引起
逆行性感染。觀測并記錄引流液的性質和量,若發現引流液忽然減少,病人伴有
腹脹、發熱,應及時檢查管腔有無堵塞或引流管與否滑脫。
十九、胃癌
1、護理問題;焦急與恐驚與病人對癌癥的恐驚、緊張治療效果與預后有關
護理措施:鼓勵病人體現自身感受,向病人解釋胃癌手術治療的必要性,協
助病人消除不良心理,增強對治療日勺信心。鼓勵家眷和朋友予以關懷和支持,使
其能積極配合治療和護理。
2、護理問題:營養失調與長期食欲減退、消化吸取不良及癌腫導致的消耗增長
有關
術前護理措施:改善營養狀況予以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易
消化和少渣日勺食物;不能進食者,應遵醫囑予以靜脈輸液,補充足夠的熱量。
術后護理措施:(1)腸外營養支持及時輸液補充病人所需的水、電解質和營
養素;詳細記錄出入液量,為合理輸液提供根據。[2)初期腸內營養支持妥善固
定營養管,防止滑脫、移動、扭曲和受壓;保持喂養管的暢通,防止營養液沉積
堵塞導管,每次輸注營養液前后用生理鹽水或溫開水20~30ml沖管,輸注營養液
的過程中每4小時沖管一次。營養液溫度以靠近體溫為宜。觀測有無惡心、嘔吐、
腹痛、腹脹、腹瀉等并發癥日勺發生。
3、健康教育:(1)胃癌的防止積極治療幽門喋桿菌感染和胃癌的癌前疾病;
少食腌制、熏、烤食品,戒煙、泗。(2)合適活動參與一定的活動和鍛煉,注
意勞逸結合,防止過度勞累。(3)定期復查胃癌病人應定期隨訪,檢查肝功能、
血常規等,注意防止感染。術后3年內每3~6個月復查一次,3~5年每六個月復
查1次,5年后每年一次。
二十、腸梗阻
1、護理問題:急性疼痛與腸蠕動增長或腸壁缺血有關
預期目的:病人腹痛程度減輕
非手術治療護理措施:(1)胃腸減壓胃腸減壓期間應保持減壓管暢通和減
壓裝置有效日勺負壓,注意引流液日勺色、質、量,并對日勺記錄。如發現血性液體,
應考慮腸絞窄歐I也許。(2)安頓體位取低半臥位,減輕腹肌緊張,有助于病人
日勺呼吸(3)應用解痙藥在確定無腸絞窄后,可應用阿托品、654-2等藥物,以
解除胃腸道平滑肌的痙攣,克制胃腸道腺體日勺分泌,使病人腹痛得以緩和。
2、護理問題:體液局限性與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關
預期目的:病人體液能維持平衡,能維持重要器官、臟器口勺有效灌注量
非手術治療護理措施:維持體液與營養平衡(1)根據病人嘔吐次數、量及嘔
吐物的性狀等補充液體補充液體(2)腸梗阻時需禁食,予以胃腸外營養。若梗
阻解除,病人開始排氣、排便,腹痛、腹脹消失12小時后,可進流質飲食;如無
不適,24小時后進半流質飲食;3后來進軟食。
3、護理問題:潛在并發癥術后腸粘連、腹腔感染、腸瘦
預期目的:病人未發生并發癥,或并發癥能被及時發現和處理。
術后護理措施:(1)腸粘連鼓勵病人術后初期活動,如病情平穩后,術后
24小時即可開始床上活動,3后來下床活動,以增進機體和胃腸道功能H勺恢復,
防止腸粘連。(2)腹腔內感染及腸瘦如病人有引流管,應妥善固定引流管并保
持暢通,觀測記錄引流液色、質、量。更換引流管時嚴格執行無菌操作。監測生
命體征及切開狀況,若術后3~5天出現體溫升高、切口紅腫及劇痛時應懷疑切口
感染;若出現局部或彌漫性腹膜炎體現,腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時,
應警惕腹腔內感染及腸屢的也許。根據醫囑進行積極的全身營養支持和抗感染治
療,H部雙套管負壓治療。引流不暢或感染不能局限者需在此手術處理。
4、健康教育:(1)飲食指導少食刺激性強的辛辣食物等,宜進高蛋白、高維生
素、易消化吸取的食物。防止暴飲暴食,飯后忌強烈活動。(2)保持排便暢通老
年便秘者注意通過調整飲食、腹部按摩等保持大便暢通,無效者可合適予以緩瀉
劑,防止用力排便。(3)自我監測指導病人自我監測病情,若出現腹痛、腹脹、
嘔吐、停止排便等不適,及時就診。
二H^一、急性闌尾炎
護理評估
(-)術前評估
1、健康史(1)一般狀況:理解病人年齡、性別,女性病人月經史、生育史;評
估飲食習慣。(2)現病史:有無腹痛,及其伴隨癥狀。評估腹痛的特點、部位、
程度、性質、疼痛持續日勺時間以及腹痛日勺誘因、有無緩和和加重日勺原因等。(3)
既往史:有無急性闌尾炎發作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎或右輸尿管結石、急
性膽囊炎或婦科疾病史,有無手術治療史。
2、身體狀況(1)評估腹部壓痛H勺位置,麥氏點有無固定壓痛,有無腹膜刺激征。
(2)全身有無乏力、發熱、惡心、嘔吐等癥狀;有無腹瀉里急后重等。(3)評估白
細胞計數和中性粒細胞比例等3、理解病人及家眷對急性腹痛或闌尾炎H勺認知、
對手術H勺認知程度和心理承受能力。
(二)術后評估
評估病人麻醉和手術方式、術中狀況、原發病變。若有留置引流管的病人,理解
引流管放置日勺位置、與否暢通及其作用,評估引流液日勺色、量、性狀等。評估術
后切口愈合狀況,與否發生并發癥等。
1、護理問題:急性疼痛與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術創傷有關
預期目的:病人疼痛減輕或緩和
護理措施:(1)已明確診斷或已決定手術的病人疼痛劇烈時可遵醫囑予以解痙
或止痛藥,以緩和疼痛。(2)全麻清醒后或硬外麻醉平臥6小時后,血壓、冰搏
平穩者,改為半臥位,以減少腹壁張力,減輕切口疼痛,有助于呼吸和引流,并
可防止膈下膿腫形成。
2、護理問題:潛在并發癥腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染等
預期目的:病人未發生并發癥,或并發癥能被及時發現和處理。
護理措施:(1)出血:體現為腹痛、腹脹和失血性休克,一旦發生出血,應
立即輸血、補液,緊急手術止血。(2)切口感染:體現為術后3日左右體溫升高,
切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛等。感染傷口先行試穿抽出膿液,或在波動處
拆除縫線敞開引流,排出膿液,定期換藥。(3)粘連性腸梗阻:與局部炎性滲出、
手術損傷或術后長期臥床等原因有關,不完全性腸梗阻者行胃腸減壓,完全性腸
梗阻手術治療。
3、術后護理:
(1)親密監測病情變化定期監測生命體征并精確記錄加強巡視,注意傾聽病人
【付主訴,觀測病人腹部體征變化,發現異常及時告知醫師。(2)體位全麻術后
清醒或硬外麻醉平臥6小時后,血壓、脈搏平穩者,改為半臥位,以減少腹壁張
力,減輕切口疼痛,有助于呼吸和引流,并防止膈下膿腫形成。(3)腹腔引流管
護理妥善固定引流管,防止扭曲、受壓,保持暢通;常常從近端向遠端擠壓引流
管,防止因血塊或膿液而堵塞;觀測并記錄引流液口勺顏色、性狀及量。(4)飲食
腸蠕動恢復前暫禁食,期間予以靜脈補液;肛門排氣后,逐漸恢復經口進食。(5)
鼓勵病人術后初期在床上翻身、活動肢體,以增進腸蠕動恢復,減少腸粘連發生。
二十二、痔
1、護理問題:急性疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓、術后創傷等有關
術后護理措施:判斷疼痛原因,予以對應處理,如使用鎮痛藥、清除多出敷
料等
2、護理問題:便秘與不良飲食、排便習慣等有關
非手術治療護理措施:飲食與活動囑病人多飲水,多吃新鮮水果蔬菜、多吃
粗糧,少飲酒,少吃辛辣刺激食物。囑病人養成良好的生活習慣,養成定期排便
日勺習慣。
術后護理措施:控制排便術后3日盡量防止解大便,增進切口愈合,可于術
后48小時內口服阿片酊一減少腸蠕動,控制排便。之后應保持大便暢通,防止
用力排便,崩裂傷口。如有便秘,可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑,切忌灌腸。
3、護理問題:潛在并發癥尿潴留、切口感染等
護理措施:(1)尿潴留:術后8小時仍未排尿且感下腹脹痛、隆起時,可行
誘導排尿或導尿等。⑵切口感染:術后2日內控制好排便;保持肛門周圍皮膚清
潔,使用1:5000高錦酸鉀溶液坐浴;切口定期換藥,充足引流。
二十三、大腸癌
護理評估
(一)術前評估:1、癥狀評估病人排便習慣有無變化,與否出現腹瀉,便秘、
腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀,有無大便表面帶血、粘液和我液
的狀況。病人全身營養狀況,有無肝大、腹水、黃疸、消瘦、貧血等。2、體征
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