一、等滲性缺水

1、護理問題：體液局限性與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎有關

預期目的：病人體液量恢復平衡

護理措施：維持正常口勺體液量

（1）清除病因：采用措施防止水、鈉代謝失調，遵醫囑積極處理原發疾病，

防止體液丟失

（2）補充液體：遵醫囑及時、精確的補充液體。

補液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續丟失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量為2023—2500ml,氯化鈉5—9g,氯化鉀

2-3g,葡萄糖100-150g。已丟失量：指在制定補液前已經丟失時體液量，

按缺水程度補充，輕度為體重的2%4%；中度為4%6%；重度為6%以上。繼續

丟失量：成人體溫達40℃,需補充1000ml液體；出汗濕透一套衣褲，需補充

1000ml液體；氣管切開病人需補充1000ml液體。補液量;生理需要量+已丟

失量和繼續丟失量（額外損失）。

補液原則：第一種8h補充總量日勺皿，剩余1/2在后16個h內均勻輸入，

補液次序：先鹽后糖、光晶后膠（不過失血性休克的病人，應盡早補充膠體

溶液。）、液體交替、尿暢補鉀（尿量到達40ml/hH勺狀況下才能補鉀。）

③觀測療效：補液過程中，親密觀測療效，如生命體征、精神狀態、口渴、皮

膚彈性、眼窩下陷等的恢復狀況，以及尿量、尿比重，血常規、電解質及肝腎功

能，心電圖及中心靜脈壓的變化。

觀測要點：病人缺水癥狀和體征改善。

2、護理問題；有受傷害的危險與意識障礙、低血壓有關

預期目的：病人能采用有效措施加以防止，未出現受傷現象。

護理措施：減少受傷的危險

（1）注意監測血壓，指導病人在變化體位時動作要慢，防止導致直立性低血

壓導致眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家眷共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，合適約束及加強監護等。

觀測要點：病人未受傷，能復述防止受傷的有效措施。

二、低滲性缺水

1、護理問題：體液局限性與大量嘔吐，胃腸減壓有關

預期目日勺：病人體液量恢第平衡

護理措施：補充等滲或高滲鹽水

觀測要點：病人缺水癥狀改善。

2、護理問題：有受傷害的危險與意識障礙、低血壓有關

預期目日勺：病人能采用有效措施加以防止，未出現受傷現象。

護理措施：減少受傷的危險

（1）注意監測血壓，指導病人在變化體位時動作要慢，防止導致直立性低血

壓導致眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家眷共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，合適約束及加強監護等。

觀測要點：病人未受傷，能復述防止受傷的有效措施。

三、高滲性缺水

1、護理問題：體液局限性與高熱、大汗等有關

預期目日勺：病人體液量恢復平衡

護理措施：鼓勵病人多飲水，遵醫囑靜脈輸入非電解質溶液。

觀測要點：病人缺水癥狀改善。

2、護理問題：口腔黏膜變化

預期目H勺：口腔黏膜恢復

護理措施：做好口腔護理

3、護理問題：有受傷日勺危險與意識障礙有關

預期EIH勺；病人能采用有效措施加以防止，未出現受傷現象。

護理措施：減少受傷的危險

（1）注意監測血壓，指導病人在變化體位時動作要慢，防止導致直立性低血

壓導致眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家眷共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，合適約束及加強監護等。

觀測要點：病人未受傷，能復述防止受傷的I有效措施。

四、鉀代謝異常

低鉀血癥：

1、護理問題：活動無耐力與低鉀血癥致肌無力有關

預期目的：患者能芻主活動

護理措施：口服補鉀、見尿靜脈輸入補鉀

2、護理問題：有受傷害口勺危險與軟弱無力和意識障礙有關

預期目的：病人能采用有效措施加以防止，未出現受傷現象。

護理措施：減少受多H勺危險

（1）注意監測血壓，指導病人在變化體位時動作要慢，防止導致直立性低血

壓導致眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家眷共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，合適約束及加強監護等。

觀測要點：病人未受傷，能復述防止受傷的有效措施。

高鉀血癥：

1、護理問題：活動無耐力與高鉀血癥導致肌無力、軟癱有關

預期目的：患者能力主活動

護理措施：恢復血清鉀水平

（1）停用含鉀藥物，防止進食含鉀高的食物。

（2）遵醫囑用藥以減少血鉀水平。

2、護理問題：潛在并發癥：心律失常、心搏驟停

護理措施：（1）嚴密監測血鉀、心率、心律、心電圖

（2）一旦發生心律失常應立即告知醫師，積吸協助治療

五、酸堿平衡失調

代謝性酸中毒：

1、護理問題：口腔黏膜受損與代謝性酸中毒致呼吸深快有關

預期目的：口腔黏膜恢復

護理措施：指導病人養成良好H勺衛生習慣，常常用漱口液清潔口腔

2、護理問題：有受傷的危險與代謝性堿中毒所致內意識障礙有關

預期目的：病人能采用有效措施加以防止，未出現受傷現象。

護理措施：減少受歷日勺危險

（1）注意監測血壓，指導病人在變化體位時動作要慢，防止導致直立性低血

壓導致眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家眷共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，合適約束及加強監護等。

觀測要點：病人未受傷，能復述防止受傷H勺有效措施。

3、護理問題：潛在并發癥：高鉀血癥、代謝性堿中毒

護理措施：加強對病人生命體征、動脈血氣分析、電解質指標動態變化趨勢

時監測。

代謝性堿中毒；

1、護理問題：有受傷的危險與代謝性堿中毒致意識障礙有關

預期目的：病人能采用有效措施加以防止，未出現受傷現象。

護理措施：減少受為H勺危險

（1）注意監測血壓，指導病人在變化體位時動作要慢，防止導致直立性低血

壓導致眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家眷共同制定活動的時間，量及形式。

（3）加床欄保護，合適約束及加強監護等。

觀測要點：病人未受傷，能復述防止受傷日勺有效措施。

2、護理問題：潛在并發癥：低鉀血癥、低鈣血癥

護理措施：（1）監測病人日勺生命體征、意識狀況等。

（2）遵醫囑對的應用含鈣、鉀藥物。

六、休克

1、護理問題：體液局限性與大量失血、失液有關。

預期目的：病人體液維持平衡，體現為生命體征平穩、面色紅潤、肢體溫暖、

尿量正常。

護理措施：迅速補充血容量，維持體液平衡

（1）建立靜脈通路，立即建立兩條以上日勺靜脈輸液通道，大量迅速補液。

（2）合理補液，先晶后膠，監測CVP。

（3）記錄出入量：精確記錄輸入液體的種類，數量，時間、速度，并詳細記

錄24小時出入量以作為后續治療的根據。

（4）親密觀測病情變化:

意識和表情一一反應腦組織日勺灌流狀況

皮膚色澤、溫度、濕度一一反應體表的灌流狀況

尿量一一反應腎臟血流灌流，反應組織器官血流灌流。

血壓和脈壓差一一微循環變化比血壓下降早，回升晚。

脈搏一一肺率加緊，若脈快并細弱表達休克加重

呼吸一一增快，變淺、不規則，表達病情變化，哼吸不小于30或不不小于&次/

分。

2、護理問題：氣體互跌受損與微循環障礙、缺氧和呼吸形態變化有關

預期目的：病人呼吸道暢通，呼吸平穩，血氣分析成果維持在正常范圍。

護理措施：（1）取沐克體位

（2）經鼻導管給氧：經鼻導管給氧，氧濃度為40%-50%,氧流量為6—8L/mino

（3）病情許可時，鼓勵病人做深呼吸和有效咳嗽，協助排背排痰，及時清除

氣道分泌物。昏迷病人，頭偏向一側或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸而

窒息。

（4）嚴重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔勁呼

吸。

3、護理問題：體溫異常與感染、組織灌注不良有關

預期目的：病人體溫維持正常

護理措施：（1）監測體溫每4小時測一次，親密觀測其變化

（2）保暖：休克時體溫下降，應予以保暖。嚴禁使用熱水袋，電熱毯等進行

體表加溫，可導致末梢血管擴張，增長局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要

器官血流灌注減少，不利于休克。

（3）降溫：高熱病人以予物理降溫;注意病室定期通風；及時更換被汗液浸濕

日勺衣、被等，做好病人日勺皮膚護理，保持床單元清潔、干燥。

4、護理問題：有感染的危險與免疫力減少、侵入性治療有關

預期目的：病人未發生感染或感染發生后被及時發現并處理

護理措施：（1）嚴珞執行無菌操作技術。

（2）協助病人咳嗽，咳痰，及時清除呼吸道分泌物。

（3）加強留置尿管日勺護理。

（4）遵醫囑合理應用抗生素。

5、護理問題：有受傷害日勺危險與微循環障礙、煩躁不安、意識不清等有關

預期目的：病人未發生壓瘡或意外損傷

護理措施：（1）防止壓瘡：病情許可時，協助病人每2小時翻身、叩背一次,

按摩受壓部位皮膚。

（2）合適約束：對煩躁或神志不清的病人，加床旁護欄;合適約束輸液肢體。

七、創傷

1、護理問題：體液局限性與傷后失血、失液有關

預期目的：病人有效循環血量恢復，生命體征平穩

護理措施：1、親密監測意識、呼吸、血壓、脈搏、尿量等并認真做好記錄。

有效止血后，迅速建立2——3條靜脈通路。

2、護理問題：疼痛與創傷、局部炎癥反應或傷口感染有關

預期目的：病人自訴疼痛逐漸減輕

護理措施：（1）急救生命：保持呼吸道暢通、心肺復蘇、止血及封閉傷口、

恢復循環血量、監測生命體征。

（2）包扎：用無菌敷料或清潔布料包扎，以保護傷口、減少污染、壓迫止血、

減輕疼痛。

（3）固定：肢體骨折或脫位可使用夾板，就地取材。

3、護理問題：組織完整性受損與組織器官受損失、構造破壞有關

預期目的：病人H勺多口得以妥善處理，受損組織逐漸修復

護理措施：（1）開放性傷口清創術后護理：傷肢抬高制動，注意觀測傷口有

無出血、感染征象、引流與否暢通，肢端循環狀況;定期更換敷料。

（2）閉合性損傷病人H勺護理：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體;注意觀測皮下

出血及血腫的變化狀況。傷情穩定后指導病人進夕亍功能鍛煉。

4、護理問題：潛在并發癥；休克、感染、擠壓綜合征等

預期目的：病人無并發癥發生或并發癥能被及時發現和處理

護理措施：（1）感染：開放性損傷日勺病人應及早行清創術，使用無菌藥物和

破傷風抗毒素。若傷口已發生感染，及早引流、疾藥處理。

（2）擠壓綜合征：初期患肢嚴禁抬高，按摩及熱敷。協助醫師切開減壓，清除

壞死組織。

八、腫瘤

1、護理問題：焦急與恐驚與擔憂疾病預后和手術、化療、在家庭和社會口勺地

位及經濟狀況變化有關

預期目的：病人焦急、恐驚程度減輕

術前護理措施：理解病人心理和情感日勺變化，耐心地簡介手術的重要性、必

要性和手術方式等。

術后護理措施：對化療的病人，耐心解釋所需實行的化療方案及常見的毒副

反應及應對措施，使病人有效配合，獲得最佳的治療效果。

觀測要點：學會有效日勺應對措施，情緒平穩，焦急、恐驚程度減輕

2、護理問題：營養失調：低于機體需要量與月口瘤所致高分解代謝狀態及攝入

減少、吸取障礙、食欲下降、進食困難、惡心、嘔吐有關。

預期目的：營養狀況得以維持

術前護理措施：鼓勵病人增長蛋白質、糖類和維生素的攝入;伴疼痛或惡心不

適者餐前可合適用藥物控制癥狀;口服攝入局限性者，通過腸內腸外營養支持改

善營養狀況。

術后護理措施：予以易消化且富有營養的飲食;術后病人消化道功能尚未恢復

之前，可經腸外供應所需能量和首芥，以利創傷恢復;或經管飼提供腸內營養，

增進胃腸功能恢復。康復病人少許多餐，循序漸進恢復飲食。

觀測要點：攝入足夠日勺營養素，體重得以維持

3、護理問題：舒適度變化：急性疼痛與腫瘤生長侵及神經、腫瘤壓迫及手術創

傷有關

預期目的：疼痛得到有效控制，病人自訴舒適感增長

術前護理措施：觀測疼痛的部位、性質及持續時間;為病人發明良好安靜舒適

的環境，鼓勵其適度參與娛樂活動以分散注意力。

術后護理措施：由于術后麻醉作用消失，切口疼痛會影響病人的身心健康，

應遵醫囑及時予以鎮痛治療。

觀測要點：疼痛減輕，止痛措施有效，舒適度增長

4、并發癥的防止與護理：⑴對病人進行有效的I術前指導，如指導其進行深呼吸、

咳痰練習和肢體活動（2）術后嚴密觀測生命體征變化（3）加強引流管護理（4）

觀測傷口滲血、滲液狀況，保持傷口敷料干燥（5）加強口腔和皮膚護理（6）鼓

勵病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）初期下床活動可增進揚蠕

動、減輕腹脹、防止腸粘連，并可增進食欲、增進血液循環及切口愈合，但應注

意保暖和安全。

5、化療病人的護理：（1）營養支持：鼓勵病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的

清淡食物，多飲水。忌辛辣、油膩等刺激性食物，忌飲酒。保持口腔清潔，增進

食欲。遵醫囑應用止吐劑。（2）保護皮膚黏膜：指導病人保持皮膚清潔、干燥;

治療時重視病人對疼痛日勺主訴，鑒別疼痛原因，若懷疑藥物外滲應立即停止輸液,

針對外滲藥物的性質予以對應處理。（3）防止靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥

次序，掌握對日勺的給藥措施，減少對血管壁日勺刺激。有計劃地由遠端選擇靜林并

注意保護，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏。對刺激性強、作用時間長的藥物，

若病人日勺外周血管條件差，可行深靜脈置管化療0（4）理解化療方案，熟悉化療

藥物劑量、作用途徑、給藥措施及毒副作用，準時、精確用藥。化療藥物現配現

用，不可久置。化療過程中，親密觀測病情變化、監測肝腎功能、理解病人不適

等。（5）防止感染：每周查1次血常規，白細胞計數低于3.5乂10人9/1_者應遵醫

囑停藥或減量。加強病室空氣消毒，減少探視視；防止醫源性感染。（6）防止出

血：協助做好生活護理，注意安全、防止受傷，盡量防止肌內注射及用硬毛牙刷

刷牙。（7）注意休息，協助病人逐漸增長平常活動。保持病室整潔，發明舒適的

休養環境，減少不良刺激。

6、健康教育：（1）保持心情舒暢，防止情緒激動。（2）鼓勵家眷予以病人更多

時關懷與照顧，增強病人的自尊心和被愛感，提高其生活質量。（3）加強營養，

攝入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養素，多食新鮮水果，飲食宜清淡,

易消化。（4）運動與功能鍛煉適量、適時的運動有助于調整機體內在功能，增

強抗病能力，減少各類并發癥。（5）鼓勵病人積極配合治療，勇敢面對現實，克

服化療帶來的身體不適，堅持接受化療。

九、甲狀腺功能亢進

（一）術前護理評估：（1）理解病人H勺發病狀況，病程長短。有無甲狀腺疾病的

用藥或手術史等；近期有無感染、勞累、創傷或精神刺激等應激原因;有無甲亢

家族史。（2）注意有無甲狀腺功能亢進H勺體現及其程度，如高代謝綜合征、神經

系統癥狀等;有無眼球突出、眼裂增寬等。

（二）術后護理評估：（1）評估病人呼吸道與否暢通、生命體征與否平穩、神志

與否清晰、切口敷料與否干燥及引流狀況、病人口勺心理反應等（2）理解病人與

否出現術后常見并發癥，如呼吸困難和窒息、喉返神經損失、手足抽搐和甲狀腺

危象等

1、護理問題：營養失調與甲亢所致代謝需求明顯增高有關

預期目的：病人營養狀況穩定，體重得以維持

術前護理措施：予以高熱量、高蛋白質和富含維生素的食物，加強營養支持,

保證術前營養。禁用對中樞神經有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，勿進食

富含粗纖維日勺食物以免增長腸蠕動而導致腹瀉。

術后護理措施：術后清醒病人，即可予以少許溫水或涼水。若無嗆咳、誤咽

等不適，可逐漸予以便于吞咽的微溫流質飲食,注意過熱可使手術部位血管擴張,

加重創口滲血。后來逐漸過渡到半流質和軟食。鼓勵病人少許多餐，加強營養，

增進愈合。

觀測要點：營養需求得到滿足

2、護理問題：清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛

有關

預期目的：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持暢通

術后護理措施：保持呼吸道暢通鼓勵和協助病人進行深呼吸和有效咳嗽，必

要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵

醫囑合適予以鎮痛藥。

觀測要點：術后能有效咳嗽咳痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通。

3、術后體位與引流的護理：術后取平臥位，待血壓平穩或全麻清醒后取半坐臥

位，以利于呼吸和引流。指導病人在床上變換體位、起身、咳嗽時可用手固定頸

部以減少震動。術后常規放置引流管24——48小時，注意觀測引流液的量和顏

色，保持引流暢通，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量。

4、并發癥的觀測與護理：親密監測呼吸、體溫、血壓、脈搏的變化，觀測病人

發音和吞咽狀況。及早發現術后并發癥，并及時告知醫師、配合急救。

十、甲狀腺癌

1、護理問題：恐驚與頸部腫塊性質不明、緊張手術及預后有關

術前護理措施：（1）加強溝通，告知病人甲狀腺癌的有關知識，闡明手術的

必要性，手術口勺措施，術后恢復過程及預后狀況，消除其顧慮和恐驚。（2）指導

病人練習術時體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位。術前遵醫囑予以

鎮靜安眠類藥物，使其身心處在接受手術的最佳狀態。

2、護理問題：清理呼吸道無效與手術刺激、分泌物增多及切口疼痛有關

術后護理措施：（1）回病房后，取平臥位;麻醉清醒、血壓平穩后，改半坐臥

位，利于呼吸和引流。對日勺連接頸部引流裝置。（2）保持呼吸道暢通，防止肺部

并發癥。

3、護理問題：潛在并發癥：室息、呼吸困難、神經損傷及手足抽搐等

術后護理措施：嚴密監測生命體征，注意有無并發癥發生。理解病人日勺呼吸、

發音和吞咽狀況，判斷有無呼吸困難，聲音嘶啞、音調減少、誤咽、嗆咳等。及

時發現創而滲血狀況，估計滲血量，予以更換敷料。

4、術后飲食護理：病情平穩后或麻醉清醒后，給少許飲水。若尢小適，鼓勵進

食或經吸管吸入便于吞咽的流質飲食，克服吞咽不適的困難，逐漸過渡為半流質

飲食及軟食。禁忌過熱飲食。

5、健康教育：（1）心理調適指導病人，調整心態，積極配合后續治療。（2）功

能鍛煉教會病人自行臉查頸部。出院后定期復診，檢查頸部、肺部及甲狀腺功

能等。若發現結節、腫塊及時就診。

十一、乳腺癌

1、護理問題：自我形象紊亂與乳腺癌切除術導致乳房缺失和術后瘢痕形成有

關

預期目的：病人可以積極面對自我形象的變化

術前護理措施：多理解和關懷病人，鼓勵病人體現對手術的顧慮與緊張.有

針對性地進行心理護理。向病人和家眷解釋手術H勺重要性和必要性。

護理評價：焦急、恐驚緩和，情緒穩定，病人及家眷可以接受手術所致H勺乳

房外形變化。

2、護理問題:有組織完整性受損的危險與留置.引流管、患側上肢淋巴引流不暢、

腋靜脈栓塞或感染有關。

預期目的：手術創面愈合良好，患側上肢腫脹減輕或消失

術后護理措施：（1）術后麻醉清醒、血壓平稔后取半坐臥位，利于呼吸和引

流。（2）嚴密觀測生命體征變化，觀測切口滲血狀況，并予以記錄。若病人感到

胸悶、呼吸困難，應及時匯報醫師，以便初期發現和協助處理肺部并發癥，如氣

胸等。

護理評價：置引流管期間未出現感染征象，創面愈合良好，患側肢體未出現

腫脹，未出現功能障礙。

3、護理問題：知識缺乏缺乏有關術后患肢功能戮煉日勺知識

預期目的：病人能復述患肢功能鍛煉日勺知識且能對的進行功能鍛煉。

術后護理措施：患側上肢功能鍛煉

1）術后24小時內：活動手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

2）術后L3日：可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐

漸過渡到肩關節的小范圍前屈、后伸運動（前屈不不小于30度，后伸不不小

于15度）。

3）術后4~7日：鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等，并做以患側手觸摸對

側肩部及同側耳朵的鍛煉。

4）術后1~2周：開始做肩關節活動，以肩部為口心前后擺臂。

4、傷口護理：

（1）有效包扎：手術部位用彈力繃帶加壓包扎，防止積液積氣。

（2）觀測皮瓣血液循環：注意皮瓣顏色及創面愈合狀況。

（3）觀測患側上肢遠端血液循環：若出現手指發麻、皮膚發絹、皮溫下降、動脈

搏動不能捫及，提醒腋窩部血管受壓，應及時調整繃帶的松緊度。

5、引流管的護理：

1）保持有效負壓吸引：負壓吸引的壓力大小要合適。

2）妥善負壓引流管：引流管的長度要合適，病人臥床時將引流管固定于床旁，

起身時固定于上衣。

3）保持引流暢通：防止引流管受壓和扭曲。

4）加強觀測：注意觀測引流液的顏色和量。一般術后1—2日，每日引流血性

液體50—200mL后來顏色及量逐漸變淡、減少。

5）拔管：術后4-5日，若引流液轉為淡黃色，每日量少于創面與

皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。拔管后若出現

皮下積液，可在嚴格消毒后抽液并局部加壓包孔。

5、患側上肢功能鍛煉

5）術后24小時內：活動手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

6）術后1~3日：可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐

漸過渡到肩關節的小范圍前屈、后伸運動（前屈不不小于30度，后伸不不小

于15度）。

7）術后4~7日：鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等，并做以患側手觸摸對

側肩部及同側耳朵的鍛煉。

8）術后1~2周：開始做肩關節活動，以肩部為口心前后擺臂。

6、健康教育：（1）活動近期防止患側上肢搬動或提拉過重物品，繼續講行功能

鍛煉。（2）避孕術后5年內防止妊娠，防止乳腺癌復發。（3）堅持放療、化療。

（4）乳房定期檢查檢查時間最佳選在月經周期的第7~10日，或月經結束后2~3

日，已絕經口勺婦女應選擇每月固定的1日檢查。

十二、肋骨骨折

1、護理問題：氣體互換障礙與肋骨骨折導致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼

吸運動有關

護理措施：維持有效氣體交煥，保持呼吸道暢通，及時清理呼吸道分泌物，

鼓勵病人咳出分泌物和血性痰。對氣管插管或氣管切開、應用呼吸機輔助呼吸者,

應加強呼吸道護理，包括濕化氣道、吸痰和保持管道暢通等。

2、護理問題：急性疼痛與胸部組織損傷有關

非手術治療護理措施：減輕疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵醫囑鎮靜（3）病

人咳嗽咳痰時，協助或指導其用雙手按壓患側胸壁，以減輕疼痛。

3、護理問題：潛在并發癥肺部和胸腔感染

術后護理措施：防治感染（1）監測體溫變化，若體溫超過38.5℃且持續不

退，告知醫師及時處理（2）協助并鼓勵病人深呼吸、咳嗽、排痰，以減少呼吸

系統并發癥（3）及時更換創面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流管暢通。

4、健康教育：（1）合理飲食食用清淡且富含營養日勺食物，多食水果、蔬菜，保

持大便暢通;忌食辛辣、生冷、油膩食物，多飲水。（2）休息與活動保持充足的

睡眠，骨折已愈合者可逐漸練習床邊站立、床邊活動、室內步行等活動，并系好

肋骨固定帶。骨折完全痊愈后，可逐漸加大活動量。（3）定期復診，不適隨診。

十三、氣胸

1、護理問題：氣體互換障礙與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限有關

護理目的：病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩

護理措施：保持呼吸道暢通（1）協助病人咳嗽咳痰：臥床期間，定期協助

病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓勵病人做深呼吸運動，促使肺擴張，防止肺不

張或肺部感染等并發癥H勺發生。（2）實行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸者,

做好呼吸道護理，重要包括氣道時濕化、吸痰及保持管道暢通等，以維持有效氣

體互換。

2、護理問題：急性疼痛與組織損傷有關

護理目的；病人疼痛得到緩和或控制，自述疼痛減輕

護理措施：緩和疼痛因疼痛不敢咳嗽、咳痰時，協助或指導病人及其家眷

用雙手按壓患側胸壁，以減輕傷口震動產生疼痛;必要時遵醫囑予以鎮痛藥。

3、護理問題：潛在并發癥胸腔或肺部感染

護理目的：病人病情變化可以被及時發現和處理，未發生胸腔或肺部感染

術后護理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時更換,

同步觀測切口有無紅、腫、熱、痛等炎癥體現，如有異常，及時匯報醫師采用抗

感染措施。（2）肺部感染和胸腔內感染：監測體溫，因開放性損傷易導致胸控或

肺感染，應親密觀測體溫變化，及痰液性狀，如病人出現畏寒、高熱或咳膿痰等

感染征象，及時告知醫師并配合處理。

4、、胸腔閉式引流的護理措施

（1）保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置與否密封，胸壁傷口引流管

周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進

入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。

（2）胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有

效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。

（3）閉式引流重要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,

任何狀況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔導致感染；定期

擠壓引流管，每30?60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動的大小反應

殘腔的大小與胸腔內負壓的大小，正常水柱上下波動4?6cm,如水柱無波動，

患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞,

需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其暢通，并告知醫師。

①擠壓措施為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同步擠壓引流管然后打開止血鉗,

使引流液流出。

②檢查引流管與否暢通最簡樸的措施：觀測引流管與否繼續排出氣體和液體，以

及長玻璃管中的水柱與否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀測。

（4）運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。

（5）每日更換水封瓶，作好標識，記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每H更

換。

手術后一般狀況下引流量應不不小于80ml/h,開始時為血性，后來顏色為淺紅

色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為

鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。

（6）指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，增進肺復張的重要

措施之一。

措施如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，反復10次/min

左右，3?5次/日，每次以患者能耐受為宜。

（7）脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡

士林紗布封閉傷口，協助醫師做深入處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，

立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。

（8）拔管指征：48?72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液不不小于

50ml,膿液不不小于10mLX線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即

可拔管。

措施：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密

封，胸帶包扎一天。

5、健康教育：（1）向病人講解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰日勺意義并予以指導，出

院后仍應堅持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢復期胸部仍有輕微不適或疼

痛，但不影響患側肩關節功能鍛煉，鍛煉應初期進行并循序漸進;但在氣胸痊愈

一種月內，不適宜參與劇烈日勺體育活動。（3）定期復診，發現異常及時治療。

十四、血氣胸

1、護理問題：外周組織灌注無效與失血引起日勺血容量局限性有關

護理措施：維持有效循環血量和組織灌注量建立靜脈通路，積極補充血容

量和抗休克;遵醫囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據血壓和心肺功能狀態等

控制補液速度。

2、護理問題：氣體互換障礙與肺組織受壓有關

護理措施：（1）親密觀測呼吸型態、頻率及呼吸音變化。（2）根據病情予以

氧氣，觀測血氧飽和度變化。（3）若生命體征平穩，可取半臥位，以利于呼吸。

（4）協助病人叩背、咳痰，教會其深呼吸和有效咳痰的措施，以清除呼吸道分

泌物。

3、護理問題：潛在并發癥感染

護理措施：防止并發癥（1）遵醫囑合理使用抗生素（2）親密觀測體溫、局

部傷口和全身狀況歐I變化（3）鼓勵病人咳嗽咳痰，保持呼吸道暢通（4）在進行

閉式胸腔引流護理過程中，嚴格遵照無菌操作原則，保持引流暢通，防止胸部繼

發感染。

4、健康教育：（1）休息與營養指導病人合理休息，加強營養，提高機體免疫

力。（2）呼吸與咳嗽指導病人腹式呼吸及有效咳痰的措施，教會其咳痰時用雙

手按壓患側胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健定期復診，出現呼吸困難、高

熱等不適時隨時就診。

十五、肺癌

1、護理問題：氣體互換障礙與肺組織病變、手術、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、呼

吸道分泌物潴留、肺換氣功能減少等原因有關

預期目的：病人恢復正常日勺氣體互換功能

術前護理措施：改善肺泡的通氣與換氣功能，防止術后感染⑴戒煙：指導并

勸說病人停止吸煙。（2）維持呼吸道暢通遵醫囑予以支氣管擴張劑、祛痰劑等藥

物，以改善呼吸狀況。（3）指導病人練習腹式深呼吸、如下科室和翻身，以增進

肺擴張，減輕術后傷口疼痛和加深呼吸運動;練習使用深呼吸訓練器，以有效配

合術后康復，防止肺部并發癥日勺發生;簡介胸腔引流設備，并告訴病人在手術后

安放胸腔引流管日勺目的及注意事項。

術后護理措施：維持呼吸道暢通（1）給氧：予以鼻導管吸氧2~4L/min,可

根據血氣分析成果調整給氧濃度。（2）觀測：觀測呼吸頻率、幅度和節律，雙肺

呼吸音;觀測有無氣促、發組等缺氧征象及動脈血壓飽和度狀況，若有異常及時

告知醫師。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即予以鼓勵并協助其深呼吸和咳嗽,

每廠2小時1次。咳嗽前給病人叩背，叩背時由下向上，由外向內輕叩震蕩，使

存在于肺葉、肺段處日勺分泌物松動流動到支氣管內。而后囑病人做多次深呼吸，

再慢慢輕咳，將痰咳出。病人咳嗽時固定胸部傷口，以減輕震動引起日勺疼痛。（4）

稀釋痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用對應日勺藥物進行超聲霧化，以到達稀釋痰

液、解痙、抗感染日勺目日勺。（5）吸痰：對于咳痰無力、呼吸道分泌物滯留的病人

用鼻導管行深部吸痰。保留氣管插管日勺病人，隨時吸凈呼吸道分泌物。

觀測要點：呼吸功能與否改善，無氣促、發結等缺氧征象

2、營養失調：低于機體需要量與腫瘤引起機體代謝增長、手術創傷等有關病

人營養狀況改善

預期目的：病人營養狀況改善

術前護理措施：糾正營養和水分的局限性建立建立快樂的進食環境，提供

均衡飲食，注意口腔清潔以增進食欲。術前伴營養不良者，經腸內或腸外途徑補

充營養，如脂肪乳或復方氨基酸等，以改善營養狀況，增強機體抵御力并利于術

后恢復。

術后護理措施：（1）嚴格掌握輸液量和速度：24小時補液量控制在2023ml

內，速度宜慢，以20~30滴/分為宜。記錄出入液量，維持液體平衡。（2）補充營

養：腸蠕動恢復后，可開始進食清淡流質、半流質飲食;若病人進食后無任何不

適可改為普食。飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，保證營養，提

高機體抵御力，增進傷口愈合。

觀測要點：營養狀況與否改善

3、護理問題：焦急與恐驚與緊張手術、疼痛、疾病的預后等原因有關

預期目的：病人自述焦急減輕或消失

術前護理措施：減輕焦急積極向病人簡介病房環境、責任醫師及護士，對病

人的緊張表達理解，并予以安慰。指導病人對的認識癌癥，向病人及家眷闡明手

術方案，多種治療護理的意義、措施、過程、注意事項等，讓病人有充足的心理

準備。積極關懷病人，體貼病人，動員家眷給病人以心理支持。

觀測要點：焦急與否減輕。

4、護理問題：潛在并發癥：出血、肺不張、心津失常、肺水腫等

預期目的：病人耒發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。

術后護理措施：并發癥日勺觀測與護理（1）出血：親密觀測生命體征，定期

檢查傷口敷料及引流管周圍日勺滲血狀況，胸腔引流液日勺量、顏色和性狀。（2）肺

炎和肺不張：鼓勵病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超聲霧化，必要時行鼻導管深

部吸痰或協助醫師行支氣管鏡吸痰，病情嚴重者行氣管切開，以保證呼吸道暢通。

（3）心律失常：多發生于術后4日內。與缺氧、出血、水電解質酸堿失衡有關。

術后應持續心電監護，如有異常，立即匯報醫師。遵醫囑酌情使用抗心律失常藥,

親密觀測心律，心率，嚴格掌握藥物劑量、濃度、給藥措施，控制靜脈輸液量和

速度。（4）肺水腫：病人體現為呼吸困難、發絹、心動過速、咳粉紅色泡沫痰等。

一旦發生，立即減慢輸液速度，控制液體入量;予以吸氧，氧氣以50%乙醇濕化;

注意保持呼吸道暢通;遵醫囑予以心電監護、強心、利尿、鎮靜藥物，安撫病人

的緊張情緒。

觀測要點：未發生并發癥，或并發癥得到及時發現和處理。

十六、食管癌

1、護理問題：營養失調和體液局限性：低于機體需要量與進食量減少或不能

進食、消耗增長等有關。

預期目的J:病人營養狀況改善，水、電解質維持平衡

術前護理措施：（1）能進食者，鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、高維生素飲

食;若病人進食時進食黏膜有刺痛，可予以清淡無刺激食物;告知病人不可進食較

大、較硬日勺食物，宜進半流質的軟食。（2）若病人僅能進食流質而營養狀況較差,

可遵醫囑補充液體、電解質或提供腸內、腸外營養。

術后護理措施：（1）術后初期需禁飲、禁食3~4日，禁食期間持續行胃揚減

壓，注意經靜脈補充營養。（2）停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、胸悶

劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘦的癥狀時，可開始進食。（3）食管癌、

賁門癌切除術后，囑病人進食后2小時內勿平臥，睡眠時將床頭抬高，。防止胃

液反流至食管，致反酸、嘔吐等癥狀。

2、護理問題：焦急與對癌癥日勺恐驚和緊張疾病預后等有關

預期目的：病人自述焦急減輕，體現為情緒穩定

護理措施：（1）加強與病人及家眷日勺溝通，根據病人口勺詳細狀況，實行耐心

的心理疏導。（2）營造安靜舒適的環境，以增進睡眠。

3、護理問題：潛在并發癥肺不張、肺炎、出血、吻合口瘦等

預期目的：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。

護理措施：（1）出血：觀測并記錄引流液的性狀、量。（2）吻合口接：術后

親密觀測病人有無呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰、休克等

吻合口疼的臨床體現。一旦出現上述癥狀，立即告知醫師并配合處理。包括：囑

病人立即禁食;協助行胸腔閉式引流并常規護理;遵醫囑予以抗感染治療及營養支

持;嚴密觀測病人生命體征，若出現休克癥狀，積極抗休克治療。（3）乳糜胸：

注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降;若診斷成立，迅速處理，置胸

腔閉式引流，及時引流胸腔內乳糜液，使肺膨脹;予以腸外營養支持。

十七、腹股溝疝

1、護理問題：急性疼痛與疝塊嵌頓或絞窄、手術創傷有關

預期目的：病人疼痛減輕或緩和

護理措施：（1）觀測病人疼痛性狀及病情變化，若出現明顯腹痛，立即告知

醫師并配合處理。（2）若發生嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等狀況，應予禁食、胃腸

減壓，糾正水、電解質及酸堿平衡失調、抗感染，必要時備血。做好急診手術準

備。行手法復位的病人，若疼痛劇烈，可根據醫囑注射嗎啡或哌替咤，以止痛、

鎮靜并松弛腹肌。手法復位后嚴密觀測病人生命體征，觀測腹部狀況，注意有無

腹膜炎或腸梗阻得體現。

觀測要點：疼痛得到減輕或緩和

2、護理問題：潛在并發癥術后陰囊水腫、切口感染

預期目的：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。

術后護理措施：（1）防止陰囊水腫：術后用丁字帶托起陰囊，并親密觀測陰

囊腫脹狀況。（2）防止切口感染：注意體溫和脈搏的變化;觀測切口有無紅腫、

疼痛，陰囊部有無出血、血腫;保持切口敷料清潔干燥，不被污染。

觀測要點：未發生陰囊水腫、切口感染;若發生，得到及時發現和處理。

3、術后護理：

（1）術后當日取平臥位，膝下墊一軟枕，使儆關節微屈，利于切口愈合和減

輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術后臥床期間鼓勵床上翻身及活動肢體;老式

疝修補術后3-5日可離床活動，采用無張力疝修補術的病人術后次日即可下床活

動。（2）術后6~12小時，若無惡心、嘔吐，可進流質，次日可進軟食或普食。

行腸切除吻合術后應禁食，待腸功能恢復后方可進食。（3）注意保暖，防止受涼

引起咳嗽;指導病人咳嗽時用手掌按壓，以保護切口和減輕震動引起的切口疼痛。

保持排便暢通，便秘者予以通便藥物，防止用力排便。（4）為防止陰囊內積血、

積液和增進淋巴回流，術后可用丁字帶托起陰囊，并親密觀測陰囊腫脹狀況,（5）

注意體溫和脈搏的I變化;觀測切口有紅、腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫，保

持切口敷料清潔干燥;若敷料脫落或被污染，及時更換;術后易發生切口感染，須

合理應用抗生素。

十八、腹部損傷

1、急救護理：腹部損傷可合并多發性損傷，急救時應分清輕重緩急，首先處理

危機生命的狀況。（1）心肺復蘇，注意保留呼吸道暢通（2）合并有張力性氣胸,

配合醫生行胸腔穿刺排氣（3）止血;經靜脈采血行血型及交叉配血試驗（4）迅

速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據醫囑及時輸液，必要時輸血（5）親

密觀測病情變化（6）對■有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口

2、護理問題：體液局限性與損傷致胸腔內出血，嚴重腹膜炎、嘔吐、禁食等有

關

預期目的：病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩

非手術治療護理措施：維持體液平衡和防止感染遵醫囑合理使用抗生素。補

充足量H勺平衡鹽液、電解質等，防止水、電解質及酸堿平衡失調，維持有效H勺循

環血量，使收縮壓升至90mmHg以上。

術后護理措施：靜脈輸液與用藥禁食期間靜脈補液，維持水、電解質和酸

堿平衡。必要時予以完全予以胃腸外營養，以滿足機體高代謝和修復日勺需要，并

提高機體抵御力。術后繼續使用抗生素，控制腹腔內感染。

觀測要點：體液得以維持，生命體征平穩，無脫水征象

3、護理問題：急性腹痛與腹部損傷有關

預期目的：病人腹痛緩和

護理措施：全身損傷狀況未明時，禁用鎮痛藥，可通過度散病人日勺注意力、

變化體位等來緩和疼痛;空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩和疼痛。診斷明確者，

可根據病情遵醫囑予以鎮痛藥。

4、護理問題：潛在并發癥損傷臟器再出血、腹腔膿腫、休克

預期目的：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。

術后護理措施：（1）受損器官再出血：平臥位，嚴禁隨意搬動病人。親密觀

測和記錄生命體征變化，觀測腹痛日勺性質、持續時間和輔助檢查成果H勺變化。建

立靜脈通路，迅速補液、輸血等。⑵腹腔膿腫：合理使用抗生素予以高蛋白、

高熱量、高維生素或腸內外營養治療。

5、腹腔引流管護理：術后應對的連接引流裝置，引流管應貼標簽注明其名稱、

引流部位，妥善固定，保持引流暢通。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起

逆行性感染。觀測并記錄引流液的性質和量，若發現引流液忽然減少，病人伴有

腹脹、發熱，應及時檢查管腔有無堵塞或引流管與否滑脫。

十九、胃癌

1、護理問題；焦急與恐驚與病人對癌癥的恐驚、緊張治療效果與預后有關

護理措施：鼓勵病人體現自身感受，向病人解釋胃癌手術治療的必要性，協

助病人消除不良心理，增強對治療日勺信心。鼓勵家眷和朋友予以關懷和支持，使

其能積極配合治療和護理。

2、護理問題：營養失調與長期食欲減退、消化吸取不良及癌腫導致的消耗增長

有關

術前護理措施：改善營養狀況予以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易

消化和少渣日勺食物;不能進食者，應遵醫囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱量。

術后護理措施：（1）腸外營養支持及時輸液補充病人所需的水、電解質和營

養素;詳細記錄出入液量，為合理輸液提供根據。［2）初期腸內營養支持妥善固

定營養管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓;保持喂養管的暢通，防止營養液沉積

堵塞導管，每次輸注營養液前后用生理鹽水或溫開水20~30ml沖管，輸注營養液

的過程中每4小時沖管一次。營養液溫度以靠近體溫為宜。觀測有無惡心、嘔吐、

腹痛、腹脹、腹瀉等并發癥日勺發生。

3、健康教育：（1）胃癌的防止積極治療幽門喋桿菌感染和胃癌的癌前疾病;

少食腌制、熏、烤食品，戒煙、泗。（2）合適活動參與一定的活動和鍛煉，注

意勞逸結合，防止過度勞累。（3）定期復查胃癌病人應定期隨訪，檢查肝功能、

血常規等，注意防止感染。術后3年內每3~6個月復查一次，3~5年每六個月復

查1次，5年后每年一次。

二十、腸梗阻

1、護理問題：急性疼痛與腸蠕動增長或腸壁缺血有關

預期目的：病人腹痛程度減輕

非手術治療護理措施：（1）胃腸減壓胃腸減壓期間應保持減壓管暢通和減

壓裝置有效日勺負壓，注意引流液日勺色、質、量，并對日勺記錄。如發現血性液體，

應考慮腸絞窄歐I也許。（2）安頓體位取低半臥位，減輕腹肌緊張，有助于病人

日勺呼吸（3）應用解痙藥在確定無腸絞窄后，可應用阿托品、654-2等藥物，以

解除胃腸道平滑肌的痙攣，克制胃腸道腺體日勺分泌，使病人腹痛得以緩和。

2、護理問題：體液局限性與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關

預期目的：病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器口勺有效灌注量

非手術治療護理措施：維持體液與營養平衡（1）根據病人嘔吐次數、量及嘔

吐物的性狀等補充液體補充液體（2）腸梗阻時需禁食，予以胃腸外營養。若梗

阻解除，病人開始排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時后，可進流質飲食;如無

不適，24小時后進半流質飲食;3后來進軟食。

3、護理問題：潛在并發癥術后腸粘連、腹腔感染、腸瘦

預期目的：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。

術后護理措施：（1）腸粘連鼓勵病人術后初期活動，如病情平穩后，術后

24小時即可開始床上活動，3后來下床活動，以增進機體和胃腸道功能H勺恢復，

防止腸粘連。（2）腹腔內感染及腸瘦如病人有引流管，應妥善固定引流管并保

持暢通，觀測記錄引流液色、質、量。更換引流管時嚴格執行無菌操作。監測生

命體征及切開狀況,若術后3~5天出現體溫升高、切口紅腫及劇痛時應懷疑切口

感染;若出現局部或彌漫性腹膜炎體現，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時，

應警惕腹腔內感染及腸屢的也許。根據醫囑進行積極的全身營養支持和抗感染治

療，H部雙套管負壓治療。引流不暢或感染不能局限者需在此手術處理。

4、健康教育：（1）飲食指導少食刺激性強的辛辣食物等，宜進高蛋白、高維生

素、易消化吸取的食物。防止暴飲暴食，飯后忌強烈活動。（2）保持排便暢通老

年便秘者注意通過調整飲食、腹部按摩等保持大便暢通，無效者可合適予以緩瀉

劑，防止用力排便。（3）自我監測指導病人自我監測病情，若出現腹痛、腹脹、

嘔吐、停止排便等不適，及時就診。

二H^一、急性闌尾炎

護理評估

（-）術前評估

1、健康史（1）一般狀況：理解病人年齡、性別，女性病人月經史、生育史;評

估飲食習慣。（2）現病史：有無腹痛，及其伴隨癥狀。評估腹痛的特點、部位、

程度、性質、疼痛持續日勺時間以及腹痛日勺誘因、有無緩和和加重日勺原因等。（3）

既往史：有無急性闌尾炎發作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎或右輸尿管結石、急

性膽囊炎或婦科疾病史，有無手術治療史。

2、身體狀況（1）評估腹部壓痛H勺位置，麥氏點有無固定壓痛，有無腹膜刺激征。

（2）全身有無乏力、發熱、惡心、嘔吐等癥狀;有無腹瀉里急后重等。（3）評估白

細胞計數和中性粒細胞比例等3、理解病人及家眷對急性腹痛或闌尾炎H勺認知、

對手術H勺認知程度和心理承受能力。

（二）術后評估

評估病人麻醉和手術方式、術中狀況、原發病變。若有留置引流管的病人，理解

引流管放置日勺位置、與否暢通及其作用，評估引流液日勺色、量、性狀等。評估術

后切口愈合狀況，與否發生并發癥等。

1、護理問題：急性疼痛與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術創傷有關

預期目的：病人疼痛減輕或緩和

護理措施：（1）已明確診斷或已決定手術的病人疼痛劇烈時可遵醫囑予以解痙

或止痛藥，以緩和疼痛。（2）全麻清醒后或硬外麻醉平臥6小時后，血壓、冰搏

平穩者，改為半臥位，以減少腹壁張力，減輕切口疼痛，有助于呼吸和引流，并

可防止膈下膿腫形成。

2、護理問題：潛在并發癥腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染等

預期目的：病人未發生并發癥，或并發癥能被及時發現和處理。

護理措施：（1）出血：體現為腹痛、腹脹和失血性休克，一旦發生出血，應

立即輸血、補液，緊急手術止血。（2）切口感染：體現為術后3日左右體溫升高,

切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛等。感染傷口先行試穿抽出膿液，或在波動處

拆除縫線敞開引流，排出膿液，定期換藥。（3）粘連性腸梗阻：與局部炎性滲出、

手術損傷或術后長期臥床等原因有關，不完全性腸梗阻者行胃腸減壓，完全性腸

梗阻手術治療。

3、術后護理：

（1）親密監測病情變化定期監測生命體征并精確記錄加強巡視，注意傾聽病人

【付主訴，觀測病人腹部體征變化，發現異常及時告知醫師。（2）體位全麻術后

清醒或硬外麻醉平臥6小時后，血壓、脈搏平穩者，改為半臥位，以減少腹壁張

力，減輕切口疼痛，有助于呼吸和引流，并防止膈下膿腫形成。（3）腹腔引流管

護理妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持暢通;常常從近端向遠端擠壓引流

管，防止因血塊或膿液而堵塞;觀測并記錄引流液口勺顏色、性狀及量。（4）飲食

腸蠕動恢復前暫禁食，期間予以靜脈補液；肛門排氣后，逐漸恢復經口進食。（5）

鼓勵病人術后初期在床上翻身、活動肢體，以增進腸蠕動恢復，減少腸粘連發生。

二十二、痔

1、護理問題：急性疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓、術后創傷等有關

術后護理措施：判斷疼痛原因，予以對應處理，如使用鎮痛藥、清除多出敷

料等

2、護理問題：便秘與不良飲食、排便習慣等有關

非手術治療護理措施：飲食與活動囑病人多飲水，多吃新鮮水果蔬菜、多吃

粗糧，少飲酒，少吃辛辣刺激食物。囑病人養成良好的生活習慣，養成定期排便

日勺習慣。

術后護理措施：控制排便術后3日盡量防止解大便，增進切口愈合，可于術

后48小時內口服阿片酊一減少腸蠕動，控制排便。之后應保持大便暢通，防止

用力排便，崩裂傷口。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，切忌灌腸。

3、護理問題：潛在并發癥尿潴留、切口感染等

護理措施：（1）尿潴留：術后8小時仍未排尿且感下腹脹痛、隆起時，可行

誘導排尿或導尿等。⑵切口感染：術后2日內控制好排便;保持肛門周圍皮膚清

潔，使用1：5000高錦酸鉀溶液坐浴;切口定期換藥，充足引流。

二十三、大腸癌

護理評估

（一）術前評估：1、癥狀評估病人排便習慣有無變化，與否出現腹瀉，便秘、

腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，有無大便表面帶血、粘液和我液

的狀況。病人全身營養狀況，有無肝大、腹水、黃疸、消瘦、貧血等。2、體征