診所定點管理暫行辦法一、引言親愛的各位診所同仁們，隨著醫療行業的不斷發展，為了更好地規范診所的定點管理工作，保障醫療服務的質量和效率，維護患者和診所的合法權益，我們特制定本《診所定點管理暫行辦法》。本辦法是依據國家相關法律法規和醫療行業標準制定的，希望大家能夠認真遵守，共同營造一個健康、有序的醫療環境。二、適用范圍本辦法適用于所有申請成為定點醫療機構的診所。這里所說的診所，是指依法取得《醫療機構執業許可證》，提供基本醫療服務的各類診所，包括但不限于西醫診所、中醫診所、中西醫結合診所等。我們鼓勵各類診所積極參與定點管理，為更多患者提供優質的醫療服務。三、定點申請條件（一）基本條件1.診所必須依法取得《醫療機構執業許可證》，且在有效期內。這是診所合法開展醫療服務的基本前提，希望大家務必確保許可證的有效性。2.診所的執業地址、診療科目、人員配備等應與《醫療機構執業許可證》登記的內容一致。這有助于保證醫療服務的規范和安全。3.診所應具備完善的醫療管理制度，包括醫療質量管理、藥事管理、院感管理等制度。良好的管理制度是保障醫療服務質量的關鍵，大家要重視制度的建設和執行。4.診所的主要負責人應具有相應的執業資格和一定年限的臨床工作經驗。負責人的專業能力和經驗對于診所的運營和發展至關重要。（二）人員要求1.診所應配備與其診療科目相適應的衛生技術人員，且衛生技術人員應具有相應的執業資格證書。人員的專業素質直接影響醫療服務的質量，希望大家合理配備人員，確保人員資質符合要求。2.衛生技術人員應定期參加專業培訓和繼續教育，不斷提高業務水平。我們鼓勵大家積極支持員工參加培訓，提升團隊的整體素質。（三）設備設施要求1.診所應配備與其診療科目相適應的基本醫療設備和急救設備。設備的配備是開展醫療服務的物質基礎，要保證設備的正常運行和定期維護。2.診所的房屋布局應符合衛生學要求，診療區域、藥房、消毒供應室等應分區明確。合理的布局有助于提高醫療服務的效率和安全性。四、定點申請流程（一）提交申請材料1.診所應向當地醫保經辦機構提交定點申請，并提供以下材料：《診所定點申請表》，該表格可在醫保經辦機構官網下載或到醫保經辦機構領取。《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件。診所主要負責人和衛生技術人員的執業資格證書原件及復印件。診所的醫療管理制度、藥事管理制度、院感管理制度等相關制度文件。診所的設備清單和房屋布局平面圖。2.請大家務必確保申請材料的真實性和完整性。虛假材料將導致申請失敗，并可能承擔相應的法律責任。（二）受理與審核1.醫保經辦機構收到診所的申請材料后，將在規定的時間內進行受理。對于申請材料齊全、符合要求的，予以受理；對于申請材料不齊全或不符合要求的，將一次性告知診所需要補充的材料。2.醫保經辦機構將組織人員對診所進行實地考察，主要考察診所的執業情況、人員配備、設備設施、管理制度等方面。實地考察是審核的重要環節，希望大家積極配合考察工作。3.醫保經辦機構根據申請材料和實地考察情況，對診所進行綜合評估。評估結果將作為是否確定為定點醫療機構的重要依據。（三）公示與簽約1.對于通過審核的診所，醫保經辦機構將在其官網或其他指定媒體上進行公示，公示期為[X]個工作日。公示的目的是接受社會監督，確保定點管理工作的公平、公正、公開。2.公示無異議的診所，醫保經辦機構將與其簽訂定點服務協議。協議明確了雙方的權利和義務，希望大家認真履行協議內容。五、定點診所的權利和義務（一）權利1.定點診所享有為參保人員提供醫療服務并按照規定收取醫療費用的權利。這是診所開展業務的基本權益，大家要合理收費，保障自身的合法權益。2.定點診所可以按照規定向醫保經辦機構申報醫療費用結算。醫保經辦機構將及時審核并支付符合規定的醫療費用。3.定點診所可以參加醫保經辦機構組織的業務培訓和交流活動，不斷提高醫療服務水平。我們鼓勵大家積極參與這些活動，學習先進的管理經驗和醫療技術。（二）義務1.定點診所應嚴格遵守國家有關醫療衛生和醫保管理的法律法規和政策規定，規范醫療服務行為。合法合規經營是診所的基本義務，大家要時刻牢記。2.定點診所應按照醫保政策規定為參保人員提供合理、必要的醫療服務，不得過度檢查、過度治療、分解收費等。保障參保人員的利益是我們的責任，希望大家嚴格自律。3.定點診所應建立健全醫保管理制度，指定專人負責醫保工作，做好醫保費用的管理和結算工作。良好的醫保管理有助于提高診所的運營效率和服務質量。4.定點診所應及時、準確地向醫保經辦機構報送醫保相關信息，包括醫療服務信息、費用結算信息等。信息的準確報送是醫保管理的重要基礎，大家要認真對待。5.定點診所應積極配合醫保經辦機構的監督檢查工作，如實提供相關資料和信息。監督檢查是保障醫保基金安全和醫療服務質量的重要手段，希望大家積極配合。六、定點服務協議管理（一）協議簽訂1.醫保經辦機構與定點診所簽訂的定點服務協議應明確雙方的權利和義務、服務范圍、服務質量、費用結算、違約責任等內容。協議是雙方合作的依據，大家要認真研讀協議條款。2.定點服務協議有效期一般為[X]年，協議期滿前，雙方如無異議，可續簽協議。續簽協議有助于保持合作的穩定性。（二）協議變更與解除1.在協議有效期內，如定點診所的名稱、地址、診療科目等發生變更，應及時向醫保經辦機構申請辦理變更手續。變更手續的及時辦理有助于保證醫保服務的連續性。2.如定點診所違反協議約定或國家有關法律法規和政策規定，醫保經辦機構有權解除協議。解除協議是一種嚴肅的處理措施，希望大家嚴格遵守協議規定。3.定點診所如因自身原因需要提前解除協議，應提前[X]個月向醫保經辦機構提出書面申請。提前解除協議需要按照規定程序辦理，大家要遵循相關規定。七、費用結算管理（一）結算方式1.醫保經辦機構與定點診所的費用結算方式包括按項目付費、按病種付費、按人頭付費等。具體結算方式由雙方在定點服務協議中約定。不同的結算方式有不同的特點和要求，大家要根據實際情況選擇合適的結算方式。2.定點診所應按照規定的結算周期向醫保經辦機構報送醫療費用結算報表，并提供相關的費用明細清單和票據。準確的費用結算報表和明細清單是費用結算的重要依據，大家要認真準備。（二）費用審核1.醫保經辦機構收到定點診所報送的醫療費用結算報表后，將對費用進行審核。審核內容包括醫療服務的合理性、費用的合規性等。審核是保障醫保基金安全的重要環節，希望大家理解和配合。2.對于審核發現的不符合規定的費用，醫保經辦機構將予以扣除。大家要嚴格遵守醫保政策規定，避免出現不合理費用。（三）費用支付1.醫保經辦機構在審核通過后，將按照規定的時間和方式向定點診所支付醫療費用。費用的及時支付有助于保障診所的正常運營。2.如因特殊情況導致費用支付延遲，醫保經辦機構應及時向定點診所說明原因。八、監督管理（一）醫保經辦機構監督1.醫保經辦機構將定期或不定期對定點診所進行監督檢查，檢查內容包括醫療服務質量、醫保政策執行情況、費用結算情況等。監督檢查是保障醫保服務質量和醫保基金安全的重要手段，希望大家積極配合。2.醫保經辦機構可以通過信息化手段對定點診所的醫療服務行為和費用情況進行實時監控。信息化監控有助于提高監督的效率和準確性。3.對于發現的問題，醫保經辦機構將責令定點診所限期整改。希望大家重視整改工作，及時解決存在的問題。（二）社會監督1.我們鼓勵社會各界對定點診所的醫療服務行為和醫保政策執行情況進行監督。社會監督可以促進診所不斷提高服務質量和管理水平。2.醫保經辦機構設立舉報電話和郵箱，接受社會舉報。對于經查實的違規行為，將依法依規進行處理。九、違約責任與處理（一）定點診所違約責任1.如定點診所違反本辦法或定點服務協議約定，醫保經辦機構將視情節輕重采取以下處理措施：警告：對于情節較輕的違規行為，醫保經辦機構將給予警告。希望大家收到警告后及時改正。限期整改：對于存在一定問題的定點診所，醫保經辦機構將責令其限期整改。整改期間，診所應積極采取措施解決問題。暫停醫保服務：對于違規情節較重的定點診所，醫保經辦機構將暫停其醫保服務資格。暫停期間，診所不得為參保人員提供醫保服務。解除協議：對于嚴重違反本辦法或定點服務協議約定的定點診所，醫保經辦機構將解除協議。解除協議后，診所將不再作為定點醫療機構。2.定點診所因違規行為給醫保基金造成損失的，應承擔相應的賠償責任。賠償責任的承擔是對違規行為的一種約束，希望大家嚴格遵守規定。（二）醫保經辦機構違約責任1.如醫保經辦機構違反本辦法或定點服務