診所定點(diǎn)管理暫行辦法一、引言親愛的各位診所同仁們，隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，為了更好地規(guī)范診所的定點(diǎn)管理工作，保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，維護(hù)患者和診所的合法權(quán)益，我們特制定本《診所定點(diǎn)管理暫行辦法》。本辦法是依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定的，希望大家能夠認(rèn)真遵守，共同營造一個健康、有序的醫(yī)療環(huán)境。二、適用范圍本辦法適用于所有申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診所。這里所說的診所，是指依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，提供基本醫(yī)療服務(wù)的各類診所，包括但不限于西醫(yī)診所、中醫(yī)診所、中西醫(yī)結(jié)合診所等。我們鼓勵各類診所積極參與定點(diǎn)管理，為更多患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。三、定點(diǎn)申請條件（一）基本條件1.診所必須依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且在有效期內(nèi)。這是診所合法開展醫(yī)療服務(wù)的基本前提，希望大家務(wù)必確保許可證的有效性。2.診所的執(zhí)業(yè)地址、診療科目、人員配備等應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。這有助于保證醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范和安全。3.診所應(yīng)具備完善的醫(yī)療管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院感管理等制度。良好的管理制度是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，大家要重視制度的建設(shè)和執(zhí)行。4.診所的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和一定年限的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。負(fù)責(zé)人的專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)對于診所的運(yùn)營和發(fā)展至關(guān)重要。（二）人員要求1.診所應(yīng)配備與其診療科目相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員，且衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書。人員的專業(yè)素質(zhì)直接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，希望大家合理配備人員，確保人員資質(zhì)符合要求。2.衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)定期參加專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷提高業(yè)務(wù)水平。我們鼓勵大家積極支持員工參加培訓(xùn)，提升團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)。（三）設(shè)備設(shè)施要求1.診所應(yīng)配備與其診療科目相適應(yīng)的基本醫(yī)療設(shè)備和急救設(shè)備。設(shè)備的配備是開展醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，要保證設(shè)備的正常運(yùn)行和定期維護(hù)。2.診所的房屋布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，診療區(qū)域、藥房、消毒供應(yīng)室等應(yīng)分區(qū)明確。合理的布局有助于提高醫(yī)療服務(wù)的效率和安全性。四、定點(diǎn)申請流程（一）提交申請材料1.診所應(yīng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交定點(diǎn)申請，并提供以下材料：《診所定點(diǎn)申請表》，該表格可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)官網(wǎng)下載或到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件。診所主要負(fù)責(zé)人和衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書原件及復(fù)印件。診所的醫(yī)療管理制度、藥事管理制度、院感管理制度等相關(guān)制度文件。診所的設(shè)備清單和房屋布局平面圖。2.請大家務(wù)必確保申請材料的真實(shí)性和完整性。虛假材料將導(dǎo)致申請失敗，并可能承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）受理與審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到診所的申請材料后，將在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行受理。對于申請材料齊全、符合要求的，予以受理；對于申請材料不齊全或不符合要求的，將一次性告知診所需要補(bǔ)充的材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織人員對診所進(jìn)行實(shí)地考察，主要考察診所的執(zhí)業(yè)情況、人員配備、設(shè)備設(shè)施、管理制度等方面。實(shí)地考察是審核的重要環(huán)節(jié)，希望大家積極配合考察工作。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請材料和實(shí)地考察情況，對診所進(jìn)行綜合評估。評估結(jié)果將作為是否確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要依據(jù)。（三）公示與簽約1.對于通過審核的診所，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在其官網(wǎng)或其他指定媒體上進(jìn)行公示，公示期為[X]個工作日。公示的目的是接受社會監(jiān)督，確保定點(diǎn)管理工作的公平、公正、公開。2.公示無異議的診所，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將與其簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。協(xié)議明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)，希望大家認(rèn)真履行協(xié)議內(nèi)容。五、定點(diǎn)診所的權(quán)利和義務(wù)（一）權(quán)利1.定點(diǎn)診所享有為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并按照規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。這是診所開展業(yè)務(wù)的基本權(quán)益，大家要合理收費(fèi)，保障自身的合法權(quán)益。2.定點(diǎn)診所可以按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將及時審核并支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。3.定點(diǎn)診所可以參加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流活動，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。我們鼓勵大家積極參與這些活動，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療技術(shù)。（二）義務(wù)1.定點(diǎn)診所應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保管理的法律法規(guī)和政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。合法合規(guī)經(jīng)營是診所的基本義務(wù)，大家要時刻牢記。2.定點(diǎn)診所應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，不得過度檢查、過度治療、分解收費(fèi)等。保障參保人員的利益是我們的責(zé)任，希望大家嚴(yán)格自律。3.定點(diǎn)診所應(yīng)建立健全醫(yī)保管理制度，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，做好醫(yī)保費(fèi)用的管理和結(jié)算工作。良好的醫(yī)保管理有助于提高診所的運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量。4.定點(diǎn)診所應(yīng)及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保相關(guān)信息，包括醫(yī)療服務(wù)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等。信息的準(zhǔn)確報(bào)送是醫(yī)保管理的重要基礎(chǔ)，大家要認(rèn)真對待。5.定點(diǎn)診所應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。監(jiān)督檢查是保障醫(yī)保基金安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段，希望大家積極配合。六、定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)診所簽訂的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等內(nèi)容。協(xié)議是雙方合作的依據(jù)，大家要認(rèn)真研讀協(xié)議條款。2.定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議有效期一般為[X]年，協(xié)議期滿前，雙方如無異議，可續(xù)簽協(xié)議。續(xù)簽協(xié)議有助于保持合作的穩(wěn)定性。（二）協(xié)議變更與解除1.在協(xié)議有效期內(nèi)，如定點(diǎn)診所的名稱、地址、診療科目等發(fā)生變更，應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。變更手續(xù)的及時辦理有助于保證醫(yī)保服務(wù)的連續(xù)性。2.如定點(diǎn)診所違反協(xié)議約定或國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)解除協(xié)議。解除協(xié)議是一種嚴(yán)肅的處理措施，希望大家嚴(yán)格遵守協(xié)議規(guī)定。3.定點(diǎn)診所如因自身原因需要提前解除協(xié)議，應(yīng)提前[X]個月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請。提前解除協(xié)議需要按照規(guī)定程序辦理，大家要遵循相關(guān)規(guī)定。七、費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)診所的費(fèi)用結(jié)算方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。具體結(jié)算方式由雙方在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中約定。不同的結(jié)算方式有不同的特點(diǎn)和要求，大家要根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的結(jié)算方式。2.定點(diǎn)診所應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算周期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，并提供相關(guān)的費(fèi)用明細(xì)清單和票據(jù)。準(zhǔn)確的費(fèi)用結(jié)算報(bào)表和明細(xì)清單是費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)，大家要認(rèn)真準(zhǔn)備。（二）費(fèi)用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)診所報(bào)送的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表后，將對費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的合理性、費(fèi)用的合規(guī)性等。審核是保障醫(yī)保基金安全的重要環(huán)節(jié)，希望大家理解和配合。2.對于審核發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將予以扣除。大家要嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，避免出現(xiàn)不合理費(fèi)用。（三）費(fèi)用支付1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核通過后，將按照規(guī)定的時間和方式向定點(diǎn)診所支付醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用的及時支付有助于保障診所的正常運(yùn)營。2.如因特殊情況導(dǎo)致費(fèi)用支付延遲，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向定點(diǎn)診所說明原因。八、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定期或不定期對定點(diǎn)診所進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算情況等。監(jiān)督檢查是保障醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金安全的重要手段，希望大家積極配合。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過信息化手段對定點(diǎn)診所的醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。信息化監(jiān)控有助于提高監(jiān)督的效率和準(zhǔn)確性。3.對于發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將責(zé)令定點(diǎn)診所限期整改。希望大家重視整改工作，及時解決存在的問題。（二）社會監(jiān)督1.我們鼓勵社會各界對定點(diǎn)診所的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。社會監(jiān)督可以促進(jìn)診所不斷提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受社會舉報(bào)。對于經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，將依法依規(guī)進(jìn)行處理。九、違約責(zé)任與處理（一）定點(diǎn)診所違約責(zé)任1.如定點(diǎn)診所違反本辦法或定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將視情節(jié)輕重采取以下處理措施：警告：對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將給予警告。希望大家收到警告后及時改正。限期整改：對于存在一定問題的定點(diǎn)診所，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將責(zé)令其限期整改。整改期間，診所應(yīng)積極采取措施解決問題。暫停醫(yī)保服務(wù)：對于違規(guī)情節(jié)較重的定點(diǎn)診所，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將暫停其醫(yī)保服務(wù)資格。暫停期間，診所不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。解除協(xié)議：對于嚴(yán)重違反本辦法或定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的定點(diǎn)診所，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將解除協(xié)議。解除協(xié)議后，診所將不再作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.定點(diǎn)診所因違規(guī)行為給醫(yī)保基金造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償責(zé)任的承擔(dān)是對違規(guī)行為的一種約束，希望大家嚴(yán)格遵守規(guī)定。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違約責(zé)任1.如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法或定點(diǎn)服務(wù)