手部骨與關節損傷診療技術要點

嚴重的手部創傷常伴有骨與關節損傷，其損傷程度呈多

樣性，十分復雜C失去骨支架的傷手將嚴重影響其功能。本

節僅就常見的幾種骨關節損傷加以介紹。

(一)腕骨脫位

外力作用可致使任何腕骨脫位，但最常見的是月骨脫位

和月骨周圍脫位。

1.月骨脫位

(1)解剖：月骨呈半月形，遠側的凹面與頭狀骨和鉤

骨、近側的凸面與梯骨遠端、外側面與舟骨、內側面與三角

骨分別構成關節。其掌側極高大，背側極矮小，受縱向負荷

時，具有內在的背伸趨勢。月骨掌、背側面是韌帶附著處,

有滋養血管進入其內，在骨內分支并相互吻合成網。一側滋

養血管缺如(8%?20%)或月骨完全脫位，掌、背側韌帶均

撕裂時，可能發生月骨缺血性壞死。

(2)致傷機制與臨床表現：當跌倒時手掌著地，手腕

強烈背伸，月骨受到槎骨遠端和頭狀骨的擠壓，使其向掌側

脫出。由于所受外界暴力的大小不同，月骨出現不同程度的

脫位。

月骨脫位時，腕關節腫脹、疼痛、活動功能明顯受限,

腕部掌側顯得飽滿，皮下可有隆起物感，局部明顯壓痛。由

于脫位的月骨向掌側頂壓屈指肌腱，手指呈半屈曲狀，被動

伸展和主動屈曲手指，可引起明顯疼痛。脫位的月骨可壓迫

正中神經，而出現手部掌面梯側3個半手指麻木感。

（3）影像學改變：X線片可以確診。正位片可見月骨由

近似正方形變成三角形，周圍的關節間隙不清晰；側位片可

見月骨向掌側脫位，月骨失去與槐骨遠端和頭狀骨的正常關

系，即月骨的掌屈角度增大，頭狀骨從月骨遠側的凹面脫離

而與其背側極相對。

（4）治療：新發的月骨脫位，應采用手法復位，以恢

復月骨與槎骨和其他腕骨間的正常解剖關系。在良好的麻醉

下，沿著手的縱軸方向牽引，牽開槎腕關節，以加大槎骨與

頭狀骨之間的距離，雙手握住并穩定腕關節使其背伸，用拇

指按住月骨從掌側向背側擠壓使其復位，再逐漸將腕關節屈

曲。于腕掌屈約30。位用石膏固定1周后，再于腕關節中立

位同定2周，即逐漸開始腕關節活動。手法復位失敗或陳舊

性脫位，可行手術切開復位。對于多次復位失敗、月骨旋轉

脫位超過270°,其血液循環可能完全中斷者，可考慮行月

骨摘除術，即于豌掌側白魚際基部橫過腕橫紋向前臂遠端做

形切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜和腕橫韌帶。將

掌長肌、槐側腕屈肌、正中神經拉向梯側，將指淺、深尼肌

腱拉向尺側，顯露腕關節囊，即可見脫位的月骨向掌側突起。

切開關節囊顯露月骨，切斷其與周圍組織的聯系，摘除月骨,

然后逐層縫合切口。用前臂石膏托將腕關節于功能位固定3

周，進行腕關節功能鍛煉。

2,經舟骨月骨周圍脫位

（1）解剖：月骨周圍脫位指月骨與槐骨遠端的解剖關

系正常，而月骨周圍的腕骨向其掌側或背側移位。其中，經

舟骨月骨周圍脫位最為多見，即舟骨骨折，月骨及舟骨近側

骨塊與梯骨遠端的關系保持正常，舟骨遠側骨塊與其他腕骨

一起向其掌側或背側脫位。經舟骨月骨周圍掌側脫位十分罕

見，一般所見多為背側脫位。

（2）致傷機制與臨床表現：舟骨是近、遠兩排腕骨間

的聯結杠桿，舟骨骨折時，腕部的穩定性遭到破壞。這種損

傷絕大多數是由于跌倒時腕部過伸位手掌著地，外界暴力使

舟骨骨折，繼而使舟骨遠側骨塊連同其他腕骨向背側脫位。

而舟骨近側骨塊仍保持其與梯骨和月骨的正常關系。由于對

此缺乏認識，常導致誤診。臨床表現為有明顯的外傷史，腕

關節明顯腫脹，尤以背側為重，腕部疼痛、活動嚴重受限。

正確診斷的關鍵是，正位X線片顯示舟骨骨折和頭狀骨向近

側移位，頭狀骨近端與月骨的陰影部分相重疊；側位片顯示

頭狀骨的位置脫向月骨背側，而月骨保持其與梯骨的正常關

系。常易在正位片上僅診斷為舟骨骨折，而在側位片上將頭

狀骨向月骨背側的脫位誤診為月骨半脫位，主要原因是忽視

了月骨與槎骨的關系是正常的。舟骨月骨周圍脫位也易與月

（二）舟骨骨折

1.解剖

舟骨形態不規則，因形態像船而得名，其遠端凹面與頭

狀骨、近端凸面與梯骨、尺側與月骨、遠側與大小多角骨分

別形成關節。因此，其表面大部分為關節軟骨，僅于腰部和

結節部有來自背側和掌側椀腕韌帶的小血管。當腰部骨折時,

可能導致近側骨塊缺血性壞死。舟骨跨越腕中關節，是近、

遠兩排腕骨活動的杠桿，對腕關節的穩定具有重要作用。

2.致傷機制

腕部骨折中，舟骨骨折最多見，常是由間接暴力所致，

即跌倒時手掌于旋前、背伸和槎偏位著地，舟骨近極被槌骨

遠端和梯舟頭韌帶固定，遠極被大、小多角骨及頭狀骨向背

側推擠而發生骨折。其骨折線可為斜形、橫形和豎直形。骨

折可發生在不同的部位，但以腰部骨折最多。

3.臨床表現與影像學特點

舟骨骨折多見于青壯年男性，出現腕部腫脹，特別是腕

背槎側。鼻煙窩變淺，舟骨結節處及鼻煙窩有明顯壓痛，縱

向推壓拇指可引起疼痛。懷疑骨折時應拍攝正位、側位、舟

骨位、前后和后前斜位X線片，大多數骨折可以顯示出來。

不完全骨折時骨折線可能顯示不清或不顯示，容易造成漏診。

對于局部癥狀明顯者，應先按骨折處理，用石膏固定2周后

再拍片復查，可能會因骨折處骨質吸收，能顯示出骨折線。

也可及早行CT掃描檢查。

4.治療

舟骨骨折的治療視骨折的類型而定：

新發無移位的穩定型骨折，通常無需復位，一般以拇人

字管型石膏固定即可，即于腕關節背伸30。、拇指對掌位，

石膏遠端至2~5指的掌指關節，拇指則至指間關節，石膏

近端至肘關節下方。固定時間依骨折部位不同而異，舟骨結

節及其遠端骨折血供較好，需固定6?8周；舟骨腰部和體

部骨折，遠側骨折塊血供較差，所需固定時間較長，可能需

要固定3個月或更長。

新發不穩定型骨折，即骨折有側方和成角移位者，應首

先采用手法復位。在縱向對抗牽引下，用手指按壓骨折遠、

近端使其復位。應用長臂拇人字管型石膏固定，石膏管型的

近端延伸至肘關節上方，以便更好地限制肘部及前臂的活動,

減少小關節韌帶的張力。固定6周后可更換短臂管型石膏繼

續固定直至骨折愈合。對于難以維持其位置穩定者，可考慮

手法復位后閉合穿針做內固定，再予以管型石膏固定。閉合

復位失敗者，可行切開復位內固定。但在術中應盡量減少剝

離對骨折端血供的進一步破壞。內固定的方法很多，Herbert

釘較為常用。

陳舊性舟骨骨折、延遲愈合或不愈合的，可行植骨術。

（三）掌指關節脫位

1.概況

掌指關節脫位多見于拇指和食指，發生于其他手指者少

見。且多為掌側脫位，背側脫位者罕見。通常是手指于過度

伸展位受到縱向而來的暴力，致使掌指關節的掌側關節囊破

裂，掌側纖維板從膜部撕裂。掌骨頭通過破裂的關節囊，并

從屈指肌腱的一側，脫至手部掌側皮下，近節指骨基底部則

移向掌骨頭背側。

2.臨床表現

臨床上表現為傷指局部腫脹、疼痛及活動功能障礙。典

型的表現是掌指關節于過伸位彈性固定，不能主動和被動屈

曲；傷指縮短，指間關節呈屈曲狀；在遠側掌橫紋處于皮下

可以觸及脫向掌側的掌骨頭，并有明顯壓痛。拍攝手部正、

斜位X線片可以明確診斷。

3.治療

掌指關節脫位首先應行手法復位，甚至有的患者在傷后

自己已將其復位，就診時僅見局部腫脹。復位方法是術者握

住傷指并予以牽引，用拇指在掌側頂住脫出的掌骨頭并向背

側加壓，在牽引的過程中逐漸屈曲掌指關節，使其復位。將

手指在掌指關節屈曲位固定3周后，進行活動功能鍛煉。

手法復位失敗者應行切開復位。造成手法復位困難的原

因是脫位的掌骨頭嵌卡于背側的關節囊及掌板和掌淺橫韌

帶，以及屈肌腱和蚓狀肌腱之間。若牽引力越大，則掌骨頭

被夾得越緊，復位越困難。在拇指掌指關節脫位，則可能由

于籽骨卡入關節腔內或拇短屈肌兩個頭夾住掌骨頭或拇長

屈肌腱卡在關節內，導致復位困難。切開復位時，應注意檢

查和解除以上因素，以便能順利復位。

（四）第一掌骨基底部骨折脫位

L概況

第一掌骨基底部骨折脫位又稱Bennett骨折脫位，是一

種極不穩定的骨折。拇指腕掌關節是由第一掌骨與大多角骨

構成的鞍狀關節，靈活而穩定。當第一掌骨處于輕度屈曲位，

受到縱軸上的外力作用時，在第一掌骨基底部產生一個骨折

線，由內上斜向外下方的關節內骨折，在內側基底部形成一

個三角形的骨塊。該骨塊一般小于基底部關節面的1/3,由

于掌側斜形韌帶附著，其將繼續保持與大多角骨的位置關系。

骨折遠側段，即第一掌骨則由于拇長展肌的牽拉，導致向梯

側和背側脫位。

2.臨床表現

臨床表現為拇指腕掌關節處疼痛、腫脹、椀背側明顯隆

起，局部壓痛明顯。拇指星現輕度屈曲和內收畸形，拇指內

收、外展及對掌功能受限。X線片顯示第一掌骨基底部掌尺

側骨折，伴腕掌關節脫位或半脫位。

3.治療

Bennett骨折脫位治療的主要困難是復位十分容易，但

維持復位特別困難。手法復位時，只需將拇指向外展對掌位

牽引，并將第一掌骨基底部向掌側按壓即能復位。但是，一

旦松開按壓的手指，復位的掌骨會立即再脫位。因此，其治

療一般采用3種方法。

(1)手法復位石膏固定：在第一掌骨基底部加墊，采

用短臂拇人字石膏，將拇指固定于外展對掌位，在石膏塑型

時于第一掌骨基底部加壓，使骨折復位并維持至石膏結晶固

定；術后拍片，如復位良好則就此固定至骨折愈合。

(2)手法復位，閉合穿針固定：復位后用手指按壓使

其維持正確位置，閉合穿一枚克氏針固定兩骨折塊，或將第

一掌骨與大多角骨固定。

(3)手法復位外固定不滿意或其陳舊性骨折脫位：可

行切開復位，克氏針固定，術后4~6周拆除石膏，進行腕

掌關節功能鍛煉。

(五)掌骨骨折

1.概況

掌骨骨折很常見，可發生在掌骨的不同部位，也可產生

不同類型的骨折。

掌骨基底部骨折時，由于四周均有韌帶固定，除拇指外,

其他掌骨的基底部骨折很少發生移位。而且2-5指腕掌關

節活動范圍較小，骨折愈合后很少引起明顯功能障礙。大多

數都能通過手法復位石膏固定治療，由于局部血供良好，骨

折愈合較快，通常固定4周左右即可拆除固定，進行功能鍛

煉。掌骨干和掌骨頸骨折時，由于伸指肌腱、屈指肌腱、腕

伸肌腱和骨間肌的相互作用，骨折部位形成向背側成角畸形。

掌骨頭倒向掌側，掌指關節出現過伸。

2.臨床表現

掌骨直接位于手背皮下，位置表淺，傷后手背部腫脹、

疼痛，局部明顯壓痛，由于掌骨干和掌骨頸骨折易向背側成

角，常在手背出現畸形。對可疑掌骨骨折者拍攝X線片即可

確診

3.治療

大多數掌骨骨折可采用手法復位、夾板或石膏固定治療。

對于多發性掌骨骨折，腫脹明顯，難以手法復位，或者移位

明顯的斜形或螺旋形等不穩定型骨折及手法復位失敗者，可

行切開復位，克氏針或螺絲釘內固定。術后應將掌指關節和

指間關節固定于屈曲位。對于粉碎性骨折或伴有掌骨缺損的

開放性骨折，還可選用外固定器固定，以牽開、支撐、維持

復位。

（六）指骨骨折

L概況

指骨骨折在手部最為常見，多為開放性骨折。多由直接

暴力所致，可在手指的任何部位發生各種不同類型的骨折。

指骨骨折由于部位不同，受到來自不同方向的肌腱的牽拉作

用，產生不同方向的移位，如近節指骨中段骨折是受骨間肌

和蚓狀肌的牽拉，而致向掌側成角；中節指骨在指淺屈肌腱

止點遠側骨折，由于其牽拉也產生向掌側成角；如在指淺屈

肌腱止點近端骨折，則受伸肌腱牽拉造成向背側成角。近節

指骨基底部關節內骨折可分為副韌帶撕裂、壓縮性骨折及縱

形劈裂骨折3類。遠節指骨骨折多為粉碎性骨折，常無明顯

移位，而遠節指骨基底部背側的撕脫骨折，通常形成錘狀指

畸形。

2.臨床表現

指骨位置表淺，傷后除明顯疼痛、腫脹、壓痛和活動功

能受限外，有明顯畸形可見。對于懷疑骨折者，X線片即可

確診。指骨骨折的治療常未能引起高度重視，常因對位不佳

或固定不牢固而產生畸形愈合或不愈合，也常因固定不當或

固定時間過長而致關節囊和側副韌帶攣縮，導致關節僵硬;

特別是關節附近或經關節的骨折，常導致關節強直，嚴重影

響手指的功能。

3.治療

指骨骨折的治療，首先要重視。既要達到準確地復位,

又要達到牢固地固定，還要盡可能早地進行功能鍛煉，以恢

復手指靈活的活動功能。

無移位的骨折，可用鋁板或石膏將傷指固定于掌指關節

屈曲和指間關節微屈位，4周左右拆除固定，進行功能鍛煉。

有移位的閉合性骨折，可行手法復位外固定。其固定的

位置應根據骨折移位的情況而定，如掌側成角者將手指固定

于屈曲位；末節指骨基底部背側撕脫骨折，應于近側指間關

節屈曲、遠側指間關節過伸位固定。4?6周拆除固定。

開放性骨折和閉合性骨折復位后位置不佳者，應行切開

復位內固定。其固定的方法很多，按具體情況而定，常用的

方法仍為克氏針固定，但應以牢固可靠為原則。橫形或短斜

形可用兩枚克氏針交叉固定；長斜形采用平行克氏針固定。

對于粉碎性、伴缺損、嚴重開放及靠近骨端的不穩定骨折，

可選用外固定器、張力帶鋼絲、指骨鋼板等方法固定。

三、指尖和甲床損傷

指尖和甲床損傷是常見的手部外傷，且可致明顯的殘疾。

治療的目標是保持適當的感覺能力而無過度敏感，并恢復手

指的正常運動范圍。制訂治療方案時，臨床醫師要考慮患者

的年齡、性別、職業以及所涉及的手指。

（一）指尖損傷

1.分類

（1）單純的撕裂傷：皮膚和真皮都受累。

（2）軟組織缺損：有軟組織缺損，伴或不伴指骨損傷。

①橫形缺損：損傷直線穿過組織。

②背側斜形缺損：組織缺損原發于背側。

③掌側斜形缺損：組織缺損原發于掌側。

2.治療

(1)簡單撕裂傷：治療應包括局部的傷口清洗與適當

的清創，然后直接關閉傷口。對于成年人，臨床醫師通常使

用不可吸收的5-0縫線，以減少瘢痕形成。對于兒童，應使

用可吸收縫線為宜。

(2)組織缺損：對傷口適當地清潔和清創非常重要。

①曠置治療：對于成年人的組織缺損、兒童稍

大一些的缺損可首選曠置治療。這種技術是讓傷口直接上皮

形成，隨著瘢痕的攣縮逐漸縮小面積，可收到很好的療效。

這項技術的缺點是完全愈合所需的時間較長。

②直接關閉傷口：若要成功的直接關閉傷口，必須俁證

縫合時傷口無任何張力。如有必要，可將指骨修整和縮短。

指甲根部不應跨越指骨縫合，否則將產生鉤狀甲畸形。該技

術的主要優點是它能一步到位。

③植皮

a.中厚皮片移植：中厚皮片移植可為軟組織提供覆蓋并

相對減少傷口面積，促進傷口愈合。皮片可從前臂或手腕上

較易獲得，但可在供區留下瘢痕。此項技術對骨外露無效。

b.全厚皮片移植：全厚皮片移植比中厚皮片移植更耐磨,

但更容易失敗。供區最好行整形術。全厚皮片移植也不能用

于骨外露的治療。

c.復合組織移植術：復合組織移植術最好用于兒童，但

仍難以預料其效果，且可能延誤確定性的治療。如果移植成

活，其療效將會用當好。

④再植術：在指淺屈肌腱止點至遠側指間關節之間的斷

指再植療效最好。可獲得正常的外觀和良好的感覺，但可能

會導致不耐冷、過度敏感或指尖營養缺乏。再植具有更長的

恢復期，且花費更大。

⑤局部轉移皮瓣

a.V-