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文檔簡介
手部骨與關(guān)節(jié)損傷診療技術(shù)要點(diǎn)
嚴(yán)重的手部創(chuàng)傷常伴有骨與關(guān)節(jié)損傷,其損傷程度呈多
樣性,十分復(fù)雜C失去骨支架的傷手將嚴(yán)重影響其功能。本
節(jié)僅就常見的幾種骨關(guān)節(jié)損傷加以介紹。
(一)腕骨脫位
外力作用可致使任何腕骨脫位,但最常見的是月骨脫位
和月骨周圍脫位。
1.月骨脫位
(1)解剖:月骨呈半月形,遠(yuǎn)側(cè)的凹面與頭狀骨和鉤
骨、近側(cè)的凸面與梯骨遠(yuǎn)端、外側(cè)面與舟骨、內(nèi)側(cè)面與三角
骨分別構(gòu)成關(guān)節(jié)。其掌側(cè)極高大,背側(cè)極矮小,受縱向負(fù)荷
時(shí),具有內(nèi)在的背伸趨勢。月骨掌、背側(cè)面是韌帶附著處,
有滋養(yǎng)血管進(jìn)入其內(nèi),在骨內(nèi)分支并相互吻合成網(wǎng)。一側(cè)滋
養(yǎng)血管缺如(8%?20%)或月骨完全脫位,掌、背側(cè)韌帶均
撕裂時(shí),可能發(fā)生月骨缺血性壞死。
(2)致傷機(jī)制與臨床表現(xiàn):當(dāng)?shù)箷r(shí)手掌著地,手腕
強(qiáng)烈背伸,月骨受到槎骨遠(yuǎn)端和頭狀骨的擠壓,使其向掌側(cè)
脫出。由于所受外界暴力的大小不同,月骨出現(xiàn)不同程度的
脫位。
月骨脫位時(shí),腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)功能明顯受限,
腕部掌側(cè)顯得飽滿,皮下可有隆起物感,局部明顯壓痛。由
于脫位的月骨向掌側(cè)頂壓屈指肌腱,手指呈半屈曲狀,被動(dòng)
伸展和主動(dòng)屈曲手指,可引起明顯疼痛。脫位的月骨可壓迫
正中神經(jīng),而出現(xiàn)手部掌面梯側(cè)3個(gè)半手指麻木感。
(3)影像學(xué)改變:X線片可以確診。正位片可見月骨由
近似正方形變成三角形,周圍的關(guān)節(jié)間隙不清晰;側(cè)位片可
見月骨向掌側(cè)脫位,月骨失去與槐骨遠(yuǎn)端和頭狀骨的正常關(guān)
系,即月骨的掌屈角度增大,頭狀骨從月骨遠(yuǎn)側(cè)的凹面脫離
而與其背側(cè)極相對。
(4)治療:新發(fā)的月骨脫位,應(yīng)采用手法復(fù)位,以恢
復(fù)月骨與槎骨和其他腕骨間的正常解剖關(guān)系。在良好的麻醉
下,沿著手的縱軸方向牽引,牽開槎腕關(guān)節(jié),以加大槎骨與
頭狀骨之間的距離,雙手握住并穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)使其背伸,用拇
指按住月骨從掌側(cè)向背側(cè)擠壓使其復(fù)位,再逐漸將腕關(guān)節(jié)屈
曲。于腕掌屈約30。位用石膏固定1周后,再于腕關(guān)節(jié)中立
位同定2周,即逐漸開始腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。手法復(fù)位失敗或陳舊
性脫位,可行手術(shù)切開復(fù)位。對于多次復(fù)位失敗、月骨旋轉(zhuǎn)
脫位超過270°,其血液循環(huán)可能完全中斷者,可考慮行月
骨摘除術(shù),即于豌掌側(cè)白魚際基部橫過腕橫紋向前臂遠(yuǎn)端做
形切口,切開皮膚、皮下組織、筋膜和腕橫韌帶。將
掌長肌、槐側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)拉向梯側(cè),將指淺、深尼肌
腱拉向尺側(cè),顯露腕關(guān)節(jié)囊,即可見脫位的月骨向掌側(cè)突起。
切開關(guān)節(jié)囊顯露月骨,切斷其與周圍組織的聯(lián)系,摘除月骨,
然后逐層縫合切口。用前臂石膏托將腕關(guān)節(jié)于功能位固定3
周,進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。
2,經(jīng)舟骨月骨周圍脫位
(1)解剖:月骨周圍脫位指月骨與槐骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)
系正常,而月骨周圍的腕骨向其掌側(cè)或背側(cè)移位。其中,經(jīng)
舟骨月骨周圍脫位最為多見,即舟骨骨折,月骨及舟骨近側(cè)
骨塊與梯骨遠(yuǎn)端的關(guān)系保持正常,舟骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊與其他腕骨
一起向其掌側(cè)或背側(cè)脫位。經(jīng)舟骨月骨周圍掌側(cè)脫位十分罕
見,一般所見多為背側(cè)脫位。
(2)致傷機(jī)制與臨床表現(xiàn):舟骨是近、遠(yuǎn)兩排腕骨間
的聯(lián)結(jié)杠桿,舟骨骨折時(shí),腕部的穩(wěn)定性遭到破壞。這種損
傷絕大多數(shù)是由于跌倒時(shí)腕部過伸位手掌著地,外界暴力使
舟骨骨折,繼而使舟骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊連同其他腕骨向背側(cè)脫位。
而舟骨近側(cè)骨塊仍保持其與梯骨和月骨的正常關(guān)系。由于對
此缺乏認(rèn)識(shí),常導(dǎo)致誤診。臨床表現(xiàn)為有明顯的外傷史,腕
關(guān)節(jié)明顯腫脹,尤以背側(cè)為重,腕部疼痛、活動(dòng)嚴(yán)重受限。
正確診斷的關(guān)鍵是,正位X線片顯示舟骨骨折和頭狀骨向近
側(cè)移位,頭狀骨近端與月骨的陰影部分相重疊;側(cè)位片顯示
頭狀骨的位置脫向月骨背側(cè),而月骨保持其與梯骨的正常關(guān)
系。常易在正位片上僅診斷為舟骨骨折,而在側(cè)位片上將頭
狀骨向月骨背側(cè)的脫位誤診為月骨半脫位,主要原因是忽視
了月骨與槎骨的關(guān)系是正常的。舟骨月骨周圍脫位也易與月
(二)舟骨骨折
1.解剖
舟骨形態(tài)不規(guī)則,因形態(tài)像船而得名,其遠(yuǎn)端凹面與頭
狀骨、近端凸面與梯骨、尺側(cè)與月骨、遠(yuǎn)側(cè)與大小多角骨分
別形成關(guān)節(jié)。因此,其表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨,僅于腰部和
結(jié)節(jié)部有來自背側(cè)和掌側(cè)椀腕韌帶的小血管。當(dāng)腰部骨折時(shí),
可能導(dǎo)致近側(cè)骨塊缺血性壞死。舟骨跨越腕中關(guān)節(jié),是近、
遠(yuǎn)兩排腕骨活動(dòng)的杠桿,對腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。
2.致傷機(jī)制
腕部骨折中,舟骨骨折最多見,常是由間接暴力所致,
即跌倒時(shí)手掌于旋前、背伸和槎偏位著地,舟骨近極被槌骨
遠(yuǎn)端和梯舟頭韌帶固定,遠(yuǎn)極被大、小多角骨及頭狀骨向背
側(cè)推擠而發(fā)生骨折。其骨折線可為斜形、橫形和豎直形。骨
折可發(fā)生在不同的部位,但以腰部骨折最多。
3.臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特點(diǎn)
舟骨骨折多見于青壯年男性,出現(xiàn)腕部腫脹,特別是腕
背槎側(cè)。鼻煙窩變淺,舟骨結(jié)節(jié)處及鼻煙窩有明顯壓痛,縱
向推壓拇指可引起疼痛。懷疑骨折時(shí)應(yīng)拍攝正位、側(cè)位、舟
骨位、前后和后前斜位X線片,大多數(shù)骨折可以顯示出來。
不完全骨折時(shí)骨折線可能顯示不清或不顯示,容易造成漏診。
對于局部癥狀明顯者,應(yīng)先按骨折處理,用石膏固定2周后
再拍片復(fù)查,可能會(huì)因骨折處骨質(zhì)吸收,能顯示出骨折線。
也可及早行CT掃描檢查。
4.治療
舟骨骨折的治療視骨折的類型而定:
新發(fā)無移位的穩(wěn)定型骨折,通常無需復(fù)位,一般以拇人
字管型石膏固定即可,即于腕關(guān)節(jié)背伸30。、拇指對掌位,
石膏遠(yuǎn)端至2~5指的掌指關(guān)節(jié),拇指則至指間關(guān)節(jié),石膏
近端至肘關(guān)節(jié)下方。固定時(shí)間依骨折部位不同而異,舟骨結(jié)
節(jié)及其遠(yuǎn)端骨折血供較好,需固定6?8周;舟骨腰部和體
部骨折,遠(yuǎn)側(cè)骨折塊血供較差,所需固定時(shí)間較長,可能需
要固定3個(gè)月或更長。
新發(fā)不穩(wěn)定型骨折,即骨折有側(cè)方和成角移位者,應(yīng)首
先采用手法復(fù)位。在縱向?qū)範(fàn)恳拢檬种赴磯汗钦圻h(yuǎn)、
近端使其復(fù)位。應(yīng)用長臂拇人字管型石膏固定,石膏管型的
近端延伸至肘關(guān)節(jié)上方,以便更好地限制肘部及前臂的活動(dòng),
減少小關(guān)節(jié)韌帶的張力。固定6周后可更換短臂管型石膏繼
續(xù)固定直至骨折愈合。對于難以維持其位置穩(wěn)定者,可考慮
手法復(fù)位后閉合穿針做內(nèi)固定,再予以管型石膏固定。閉合
復(fù)位失敗者,可行切開復(fù)位內(nèi)固定。但在術(shù)中應(yīng)盡量減少剝
離對骨折端血供的進(jìn)一步破壞。內(nèi)固定的方法很多,Herbert
釘較為常用。
陳舊性舟骨骨折、延遲愈合或不愈合的,可行植骨術(shù)。
(三)掌指關(guān)節(jié)脫位
1.概況
掌指關(guān)節(jié)脫位多見于拇指和食指,發(fā)生于其他手指者少
見。且多為掌側(cè)脫位,背側(cè)脫位者罕見。通常是手指于過度
伸展位受到縱向而來的暴力,致使掌指關(guān)節(jié)的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊破
裂,掌側(cè)纖維板從膜部撕裂。掌骨頭通過破裂的關(guān)節(jié)囊,并
從屈指肌腱的一側(cè),脫至手部掌側(cè)皮下,近節(jié)指骨基底部則
移向掌骨頭背側(cè)。
2.臨床表現(xiàn)
臨床上表現(xiàn)為傷指局部腫脹、疼痛及活動(dòng)功能障礙。典
型的表現(xiàn)是掌指關(guān)節(jié)于過伸位彈性固定,不能主動(dòng)和被動(dòng)屈
曲;傷指縮短,指間關(guān)節(jié)呈屈曲狀;在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處于皮下
可以觸及脫向掌側(cè)的掌骨頭,并有明顯壓痛。拍攝手部正、
斜位X線片可以明確診斷。
3.治療
掌指關(guān)節(jié)脫位首先應(yīng)行手法復(fù)位,甚至有的患者在傷后
自己已將其復(fù)位,就診時(shí)僅見局部腫脹。復(fù)位方法是術(shù)者握
住傷指并予以牽引,用拇指在掌側(cè)頂住脫出的掌骨頭并向背
側(cè)加壓,在牽引的過程中逐漸屈曲掌指關(guān)節(jié),使其復(fù)位。將
手指在掌指關(guān)節(jié)屈曲位固定3周后,進(jìn)行活動(dòng)功能鍛煉。
手法復(fù)位失敗者應(yīng)行切開復(fù)位。造成手法復(fù)位困難的原
因是脫位的掌骨頭嵌卡于背側(cè)的關(guān)節(jié)囊及掌板和掌淺橫韌
帶,以及屈肌腱和蚓狀肌腱之間。若牽引力越大,則掌骨頭
被夾得越緊,復(fù)位越困難。在拇指掌指關(guān)節(jié)脫位,則可能由
于籽骨卡入關(guān)節(jié)腔內(nèi)或拇短屈肌兩個(gè)頭夾住掌骨頭或拇長
屈肌腱卡在關(guān)節(jié)內(nèi),導(dǎo)致復(fù)位困難。切開復(fù)位時(shí),應(yīng)注意檢
查和解除以上因素,以便能順利復(fù)位。
(四)第一掌骨基底部骨折脫位
L概況
第一掌骨基底部骨折脫位又稱Bennett骨折脫位,是一
種極不穩(wěn)定的骨折。拇指腕掌關(guān)節(jié)是由第一掌骨與大多角骨
構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié),靈活而穩(wěn)定。當(dāng)?shù)谝徽乒翘幱谳p度屈曲位,
受到縱軸上的外力作用時(shí),在第一掌骨基底部產(chǎn)生一個(gè)骨折
線,由內(nèi)上斜向外下方的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,在內(nèi)側(cè)基底部形成一
個(gè)三角形的骨塊。該骨塊一般小于基底部關(guān)節(jié)面的1/3,由
于掌側(cè)斜形韌帶附著,其將繼續(xù)保持與大多角骨的位置關(guān)系。
骨折遠(yuǎn)側(cè)段,即第一掌骨則由于拇長展肌的牽拉,導(dǎo)致向梯
側(cè)和背側(cè)脫位。
2.臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)為拇指腕掌關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、椀背側(cè)明顯隆
起,局部壓痛明顯。拇指星現(xiàn)輕度屈曲和內(nèi)收畸形,拇指內(nèi)
收、外展及對掌功能受限。X線片顯示第一掌骨基底部掌尺
側(cè)骨折,伴腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位。
3.治療
Bennett骨折脫位治療的主要困難是復(fù)位十分容易,但
維持復(fù)位特別困難。手法復(fù)位時(shí),只需將拇指向外展對掌位
牽引,并將第一掌骨基底部向掌側(cè)按壓即能復(fù)位。但是,一
旦松開按壓的手指,復(fù)位的掌骨會(huì)立即再脫位。因此,其治
療一般采用3種方法。
(1)手法復(fù)位石膏固定:在第一掌骨基底部加墊,采
用短臂拇人字石膏,將拇指固定于外展對掌位,在石膏塑型
時(shí)于第一掌骨基底部加壓,使骨折復(fù)位并維持至石膏結(jié)晶固
定;術(shù)后拍片,如復(fù)位良好則就此固定至骨折愈合。
(2)手法復(fù)位,閉合穿針固定:復(fù)位后用手指按壓使
其維持正確位置,閉合穿一枚克氏針固定兩骨折塊,或?qū)⒌?/p>
一掌骨與大多角骨固定。
(3)手法復(fù)位外固定不滿意或其陳舊性骨折脫位:可
行切開復(fù)位,克氏針固定,術(shù)后4~6周拆除石膏,進(jìn)行腕
掌關(guān)節(jié)功能鍛煉。
(五)掌骨骨折
1.概況
掌骨骨折很常見,可發(fā)生在掌骨的不同部位,也可產(chǎn)生
不同類型的骨折。
掌骨基底部骨折時(shí),由于四周均有韌帶固定,除拇指外,
其他掌骨的基底部骨折很少發(fā)生移位。而且2-5指腕掌關(guān)
節(jié)活動(dòng)范圍較小,骨折愈合后很少引起明顯功能障礙。大多
數(shù)都能通過手法復(fù)位石膏固定治療,由于局部血供良好,骨
折愈合較快,通常固定4周左右即可拆除固定,進(jìn)行功能鍛
煉。掌骨干和掌骨頸骨折時(shí),由于伸指肌腱、屈指肌腱、腕
伸肌腱和骨間肌的相互作用,骨折部位形成向背側(cè)成角畸形。
掌骨頭倒向掌側(cè),掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸。
2.臨床表現(xiàn)
掌骨直接位于手背皮下,位置表淺,傷后手背部腫脹、
疼痛,局部明顯壓痛,由于掌骨干和掌骨頸骨折易向背側(cè)成
角,常在手背出現(xiàn)畸形。對可疑掌骨骨折者拍攝X線片即可
確診
3.治療
大多數(shù)掌骨骨折可采用手法復(fù)位、夾板或石膏固定治療。
對于多發(fā)性掌骨骨折,腫脹明顯,難以手法復(fù)位,或者移位
明顯的斜形或螺旋形等不穩(wěn)定型骨折及手法復(fù)位失敗者,可
行切開復(fù)位,克氏針或螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)后應(yīng)將掌指關(guān)節(jié)和
指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位。對于粉碎性骨折或伴有掌骨缺損的
開放性骨折,還可選用外固定器固定,以牽開、支撐、維持
復(fù)位。
(六)指骨骨折
L概況
指骨骨折在手部最為常見,多為開放性骨折。多由直接
暴力所致,可在手指的任何部位發(fā)生各種不同類型的骨折。
指骨骨折由于部位不同,受到來自不同方向的肌腱的牽拉作
用,產(chǎn)生不同方向的移位,如近節(jié)指骨中段骨折是受骨間肌
和蚓狀肌的牽拉,而致向掌側(cè)成角;中節(jié)指骨在指淺屈肌腱
止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)骨折,由于其牽拉也產(chǎn)生向掌側(cè)成角;如在指淺屈
肌腱止點(diǎn)近端骨折,則受伸肌腱牽拉造成向背側(cè)成角。近節(jié)
指骨基底部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可分為副韌帶撕裂、壓縮性骨折及縱
形劈裂骨折3類。遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折多為粉碎性骨折,常無明顯
移位,而遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)的撕脫骨折,通常形成錘狀指
畸形。
2.臨床表現(xiàn)
指骨位置表淺,傷后除明顯疼痛、腫脹、壓痛和活動(dòng)功
能受限外,有明顯畸形可見。對于懷疑骨折者,X線片即可
確診。指骨骨折的治療常未能引起高度重視,常因?qū)ξ徊患?/p>
或固定不牢固而產(chǎn)生畸形愈合或不愈合,也常因固定不當(dāng)或
固定時(shí)間過長而致關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶攣縮,導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬;
特別是關(guān)節(jié)附近或經(jīng)關(guān)節(jié)的骨折,常導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直,嚴(yán)重影
響手指的功能。
3.治療
指骨骨折的治療,首先要重視。既要達(dá)到準(zhǔn)確地復(fù)位,
又要達(dá)到牢固地固定,還要盡可能早地進(jìn)行功能鍛煉,以恢
復(fù)手指靈活的活動(dòng)功能。
無移位的骨折,可用鋁板或石膏將傷指固定于掌指關(guān)節(jié)
屈曲和指間關(guān)節(jié)微屈位,4周左右拆除固定,進(jìn)行功能鍛煉。
有移位的閉合性骨折,可行手法復(fù)位外固定。其固定的
位置應(yīng)根據(jù)骨折移位的情況而定,如掌側(cè)成角者將手指固定
于屈曲位;末節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折,應(yīng)于近側(cè)指間關(guān)
節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位固定。4?6周拆除固定。
開放性骨折和閉合性骨折復(fù)位后位置不佳者,應(yīng)行切開
復(fù)位內(nèi)固定。其固定的方法很多,按具體情況而定,常用的
方法仍為克氏針固定,但應(yīng)以牢固可靠為原則。橫形或短斜
形可用兩枚克氏針交叉固定;長斜形采用平行克氏針固定。
對于粉碎性、伴缺損、嚴(yán)重開放及靠近骨端的不穩(wěn)定骨折,
可選用外固定器、張力帶鋼絲、指骨鋼板等方法固定。
三、指尖和甲床損傷
指尖和甲床損傷是常見的手部外傷,且可致明顯的殘疾。
治療的目標(biāo)是保持適當(dāng)?shù)母杏X能力而無過度敏感,并恢復(fù)手
指的正常運(yùn)動(dòng)范圍。制訂治療方案時(shí),臨床醫(yī)師要考慮患者
的年齡、性別、職業(yè)以及所涉及的手指。
(一)指尖損傷
1.分類
(1)單純的撕裂傷:皮膚和真皮都受累。
(2)軟組織缺損:有軟組織缺損,伴或不伴指骨損傷。
①橫形缺損:損傷直線穿過組織。
②背側(cè)斜形缺損:組織缺損原發(fā)于背側(cè)。
③掌側(cè)斜形缺損:組織缺損原發(fā)于掌側(cè)。
2.治療
(1)簡單撕裂傷:治療應(yīng)包括局部的傷口清洗與適當(dāng)
的清創(chuàng),然后直接關(guān)閉傷口。對于成年人,臨床醫(yī)師通常使
用不可吸收的5-0縫線,以減少瘢痕形成。對于兒童,應(yīng)使
用可吸收縫線為宜。
(2)組織缺損:對傷口適當(dāng)?shù)厍鍧嵑颓鍎?chuàng)非常重要。
①曠置治療:對于成年人的組織缺損、兒童稍
大一些的缺損可首選曠置治療。這種技術(shù)是讓傷口直接上皮
形成,隨著瘢痕的攣縮逐漸縮小面積,可收到很好的療效。
這項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)是完全愈合所需的時(shí)間較長。
②直接關(guān)閉傷口:若要成功的直接關(guān)閉傷口,必須俁證
縫合時(shí)傷口無任何張力。如有必要,可將指骨修整和縮短。
指甲根部不應(yīng)跨越指骨縫合,否則將產(chǎn)生鉤狀甲畸形。該技
術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是它能一步到位。
③植皮
a.中厚皮片移植:中厚皮片移植可為軟組織提供覆蓋并
相對減少傷口面積,促進(jìn)傷口愈合。皮片可從前臂或手腕上
較易獲得,但可在供區(qū)留下瘢痕。此項(xiàng)技術(shù)對骨外露無效。
b.全厚皮片移植:全厚皮片移植比中厚皮片移植更耐磨,
但更容易失敗。供區(qū)最好行整形術(shù)。全厚皮片移植也不能用
于骨外露的治療。
c.復(fù)合組織移植術(shù):復(fù)合組織移植術(shù)最好用于兒童,但
仍難以預(yù)料其效果,且可能延誤確定性的治療。如果移植成
活,其療效將會(huì)用當(dāng)好。
④再植術(shù):在指淺屈肌腱止點(diǎn)至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)之間的斷
指再植療效最好。可獲得正常的外觀和良好的感覺,但可能
會(huì)導(dǎo)致不耐冷、過度敏感或指尖營養(yǎng)缺乏。再植具有更長的
恢復(fù)期,且花費(fèi)更大。
⑤局部轉(zhuǎn)移皮瓣
a.V-
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