手部骨與關(guān)節(jié)損傷診療技術(shù)要點(diǎn)

嚴(yán)重的手部創(chuàng)傷常伴有骨與關(guān)節(jié)損傷，其損傷程度呈多

樣性，十分復(fù)雜C失去骨支架的傷手將嚴(yán)重影響其功能。本

節(jié)僅就常見的幾種骨關(guān)節(jié)損傷加以介紹。

(一)腕骨脫位

外力作用可致使任何腕骨脫位，但最常見的是月骨脫位

和月骨周圍脫位。

1.月骨脫位

(1)解剖：月骨呈半月形，遠(yuǎn)側(cè)的凹面與頭狀骨和鉤

骨、近側(cè)的凸面與梯骨遠(yuǎn)端、外側(cè)面與舟骨、內(nèi)側(cè)面與三角

骨分別構(gòu)成關(guān)節(jié)。其掌側(cè)極高大，背側(cè)極矮小，受縱向負(fù)荷

時(shí)，具有內(nèi)在的背伸趨勢。月骨掌、背側(cè)面是韌帶附著處,

有滋養(yǎng)血管進(jìn)入其內(nèi)，在骨內(nèi)分支并相互吻合成網(wǎng)。一側(cè)滋

養(yǎng)血管缺如(8%?20%)或月骨完全脫位，掌、背側(cè)韌帶均

撕裂時(shí)，可能發(fā)生月骨缺血性壞死。

(2)致傷機(jī)制與臨床表現(xiàn)：當(dāng)?shù)箷r(shí)手掌著地，手腕

強(qiáng)烈背伸，月骨受到槎骨遠(yuǎn)端和頭狀骨的擠壓，使其向掌側(cè)

脫出。由于所受外界暴力的大小不同，月骨出現(xiàn)不同程度的

脫位。

月骨脫位時(shí)，腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)功能明顯受限,

腕部掌側(cè)顯得飽滿，皮下可有隆起物感，局部明顯壓痛。由

于脫位的月骨向掌側(cè)頂壓屈指肌腱，手指呈半屈曲狀，被動(dòng)

伸展和主動(dòng)屈曲手指，可引起明顯疼痛。脫位的月骨可壓迫

正中神經(jīng)，而出現(xiàn)手部掌面梯側(cè)3個(gè)半手指麻木感。

（3）影像學(xué)改變：X線片可以確診。正位片可見月骨由

近似正方形變成三角形，周圍的關(guān)節(jié)間隙不清晰；側(cè)位片可

見月骨向掌側(cè)脫位，月骨失去與槐骨遠(yuǎn)端和頭狀骨的正常關(guān)

系，即月骨的掌屈角度增大，頭狀骨從月骨遠(yuǎn)側(cè)的凹面脫離

而與其背側(cè)極相對。

（4）治療：新發(fā)的月骨脫位，應(yīng)采用手法復(fù)位，以恢

復(fù)月骨與槎骨和其他腕骨間的正常解剖關(guān)系。在良好的麻醉

下，沿著手的縱軸方向牽引，牽開槎腕關(guān)節(jié)，以加大槎骨與

頭狀骨之間的距離，雙手握住并穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)使其背伸，用拇

指按住月骨從掌側(cè)向背側(cè)擠壓使其復(fù)位，再逐漸將腕關(guān)節(jié)屈

曲。于腕掌屈約30。位用石膏固定1周后，再于腕關(guān)節(jié)中立

位同定2周，即逐漸開始腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。手法復(fù)位失敗或陳舊

性脫位，可行手術(shù)切開復(fù)位。對于多次復(fù)位失敗、月骨旋轉(zhuǎn)

脫位超過270°,其血液循環(huán)可能完全中斷者，可考慮行月

骨摘除術(shù)，即于豌掌側(cè)白魚際基部橫過腕橫紋向前臂遠(yuǎn)端做

形切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜和腕橫韌帶。將

掌長肌、槐側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)拉向梯側(cè)，將指淺、深尼肌

腱拉向尺側(cè)，顯露腕關(guān)節(jié)囊，即可見脫位的月骨向掌側(cè)突起。

切開關(guān)節(jié)囊顯露月骨，切斷其與周圍組織的聯(lián)系，摘除月骨,

然后逐層縫合切口。用前臂石膏托將腕關(guān)節(jié)于功能位固定3

周，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2,經(jīng)舟骨月骨周圍脫位

（1）解剖：月骨周圍脫位指月骨與槐骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)

系正常，而月骨周圍的腕骨向其掌側(cè)或背側(cè)移位。其中，經(jīng)

舟骨月骨周圍脫位最為多見，即舟骨骨折，月骨及舟骨近側(cè)

骨塊與梯骨遠(yuǎn)端的關(guān)系保持正常，舟骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊與其他腕骨

一起向其掌側(cè)或背側(cè)脫位。經(jīng)舟骨月骨周圍掌側(cè)脫位十分罕

見，一般所見多為背側(cè)脫位。

（2）致傷機(jī)制與臨床表現(xiàn)：舟骨是近、遠(yuǎn)兩排腕骨間

的聯(lián)結(jié)杠桿，舟骨骨折時(shí)，腕部的穩(wěn)定性遭到破壞。這種損

傷絕大多數(shù)是由于跌倒時(shí)腕部過伸位手掌著地，外界暴力使

舟骨骨折，繼而使舟骨遠(yuǎn)側(cè)骨塊連同其他腕骨向背側(cè)脫位。

而舟骨近側(cè)骨塊仍保持其與梯骨和月骨的正常關(guān)系。由于對

此缺乏認(rèn)識(shí)，常導(dǎo)致誤診。臨床表現(xiàn)為有明顯的外傷史，腕

關(guān)節(jié)明顯腫脹，尤以背側(cè)為重，腕部疼痛、活動(dòng)嚴(yán)重受限。

正確診斷的關(guān)鍵是，正位X線片顯示舟骨骨折和頭狀骨向近

側(cè)移位，頭狀骨近端與月骨的陰影部分相重疊；側(cè)位片顯示

頭狀骨的位置脫向月骨背側(cè)，而月骨保持其與梯骨的正常關(guān)

系。常易在正位片上僅診斷為舟骨骨折，而在側(cè)位片上將頭

狀骨向月骨背側(cè)的脫位誤診為月骨半脫位，主要原因是忽視

了月骨與槎骨的關(guān)系是正常的。舟骨月骨周圍脫位也易與月

（二）舟骨骨折

1.解剖

舟骨形態(tài)不規(guī)則，因形態(tài)像船而得名，其遠(yuǎn)端凹面與頭

狀骨、近端凸面與梯骨、尺側(cè)與月骨、遠(yuǎn)側(cè)與大小多角骨分

別形成關(guān)節(jié)。因此，其表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨，僅于腰部和

結(jié)節(jié)部有來自背側(cè)和掌側(cè)椀腕韌帶的小血管。當(dāng)腰部骨折時(shí),

可能導(dǎo)致近側(cè)骨塊缺血性壞死。舟骨跨越腕中關(guān)節(jié)，是近、

遠(yuǎn)兩排腕骨活動(dòng)的杠桿，對腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。

2.致傷機(jī)制

腕部骨折中，舟骨骨折最多見，常是由間接暴力所致，

即跌倒時(shí)手掌于旋前、背伸和槎偏位著地，舟骨近極被槌骨

遠(yuǎn)端和梯舟頭韌帶固定，遠(yuǎn)極被大、小多角骨及頭狀骨向背

側(cè)推擠而發(fā)生骨折。其骨折線可為斜形、橫形和豎直形。骨

折可發(fā)生在不同的部位，但以腰部骨折最多。

3.臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特點(diǎn)

舟骨骨折多見于青壯年男性，出現(xiàn)腕部腫脹，特別是腕

背槎側(cè)。鼻煙窩變淺，舟骨結(jié)節(jié)處及鼻煙窩有明顯壓痛，縱

向推壓拇指可引起疼痛。懷疑骨折時(shí)應(yīng)拍攝正位、側(cè)位、舟

骨位、前后和后前斜位X線片，大多數(shù)骨折可以顯示出來。

不完全骨折時(shí)骨折線可能顯示不清或不顯示，容易造成漏診。

對于局部癥狀明顯者，應(yīng)先按骨折處理，用石膏固定2周后

再拍片復(fù)查，可能會(huì)因骨折處骨質(zhì)吸收，能顯示出骨折線。

也可及早行CT掃描檢查。

4.治療

舟骨骨折的治療視骨折的類型而定：

新發(fā)無移位的穩(wěn)定型骨折，通常無需復(fù)位，一般以拇人

字管型石膏固定即可，即于腕關(guān)節(jié)背伸30。、拇指對掌位，

石膏遠(yuǎn)端至2~5指的掌指關(guān)節(jié)，拇指則至指間關(guān)節(jié)，石膏

近端至肘關(guān)節(jié)下方。固定時(shí)間依骨折部位不同而異，舟骨結(jié)

節(jié)及其遠(yuǎn)端骨折血供較好，需固定6?8周；舟骨腰部和體

部骨折，遠(yuǎn)側(cè)骨折塊血供較差，所需固定時(shí)間較長，可能需

要固定3個(gè)月或更長。

新發(fā)不穩(wěn)定型骨折，即骨折有側(cè)方和成角移位者，應(yīng)首

先采用手法復(fù)位。在縱向?qū)範(fàn)恳拢檬种赴磯汗钦圻h(yuǎn)、

近端使其復(fù)位。應(yīng)用長臂拇人字管型石膏固定，石膏管型的

近端延伸至肘關(guān)節(jié)上方，以便更好地限制肘部及前臂的活動(dòng),

減少小關(guān)節(jié)韌帶的張力。固定6周后可更換短臂管型石膏繼

續(xù)固定直至骨折愈合。對于難以維持其位置穩(wěn)定者，可考慮

手法復(fù)位后閉合穿針做內(nèi)固定，再予以管型石膏固定。閉合

復(fù)位失敗者，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。但在術(shù)中應(yīng)盡量減少剝

離對骨折端血供的進(jìn)一步破壞。內(nèi)固定的方法很多，Herbert

釘較為常用。

陳舊性舟骨骨折、延遲愈合或不愈合的，可行植骨術(shù)。

（三）掌指關(guān)節(jié)脫位

1.概況

掌指關(guān)節(jié)脫位多見于拇指和食指，發(fā)生于其他手指者少

見。且多為掌側(cè)脫位，背側(cè)脫位者罕見。通常是手指于過度

伸展位受到縱向而來的暴力，致使掌指關(guān)節(jié)的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊破

裂，掌側(cè)纖維板從膜部撕裂。掌骨頭通過破裂的關(guān)節(jié)囊，并

從屈指肌腱的一側(cè)，脫至手部掌側(cè)皮下，近節(jié)指骨基底部則

移向掌骨頭背側(cè)。

2.臨床表現(xiàn)

臨床上表現(xiàn)為傷指局部腫脹、疼痛及活動(dòng)功能障礙。典

型的表現(xiàn)是掌指關(guān)節(jié)于過伸位彈性固定，不能主動(dòng)和被動(dòng)屈

曲；傷指縮短，指間關(guān)節(jié)呈屈曲狀；在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處于皮下

可以觸及脫向掌側(cè)的掌骨頭，并有明顯壓痛。拍攝手部正、

斜位X線片可以明確診斷。

3.治療

掌指關(guān)節(jié)脫位首先應(yīng)行手法復(fù)位，甚至有的患者在傷后

自己已將其復(fù)位，就診時(shí)僅見局部腫脹。復(fù)位方法是術(shù)者握

住傷指并予以牽引，用拇指在掌側(cè)頂住脫出的掌骨頭并向背

側(cè)加壓，在牽引的過程中逐漸屈曲掌指關(guān)節(jié)，使其復(fù)位。將

手指在掌指關(guān)節(jié)屈曲位固定3周后，進(jìn)行活動(dòng)功能鍛煉。

手法復(fù)位失敗者應(yīng)行切開復(fù)位。造成手法復(fù)位困難的原

因是脫位的掌骨頭嵌卡于背側(cè)的關(guān)節(jié)囊及掌板和掌淺橫韌

帶，以及屈肌腱和蚓狀肌腱之間。若牽引力越大，則掌骨頭

被夾得越緊，復(fù)位越困難。在拇指掌指關(guān)節(jié)脫位，則可能由

于籽骨卡入關(guān)節(jié)腔內(nèi)或拇短屈肌兩個(gè)頭夾住掌骨頭或拇長

屈肌腱卡在關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致復(fù)位困難。切開復(fù)位時(shí)，應(yīng)注意檢

查和解除以上因素，以便能順利復(fù)位。

（四）第一掌骨基底部骨折脫位

L概況

第一掌骨基底部骨折脫位又稱Bennett骨折脫位，是一

種極不穩(wěn)定的骨折。拇指腕掌關(guān)節(jié)是由第一掌骨與大多角骨

構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，靈活而穩(wěn)定。當(dāng)?shù)谝徽乒翘幱谳p度屈曲位，

受到縱軸上的外力作用時(shí)，在第一掌骨基底部產(chǎn)生一個(gè)骨折

線，由內(nèi)上斜向外下方的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在內(nèi)側(cè)基底部形成一

個(gè)三角形的骨塊。該骨塊一般小于基底部關(guān)節(jié)面的1/3,由

于掌側(cè)斜形韌帶附著，其將繼續(xù)保持與大多角骨的位置關(guān)系。

骨折遠(yuǎn)側(cè)段，即第一掌骨則由于拇長展肌的牽拉，導(dǎo)致向梯

側(cè)和背側(cè)脫位。

2.臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為拇指腕掌關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、椀背側(cè)明顯隆

起，局部壓痛明顯。拇指星現(xiàn)輕度屈曲和內(nèi)收畸形，拇指內(nèi)

收、外展及對掌功能受限。X線片顯示第一掌骨基底部掌尺

側(cè)骨折，伴腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

3.治療

Bennett骨折脫位治療的主要困難是復(fù)位十分容易，但

維持復(fù)位特別困難。手法復(fù)位時(shí)，只需將拇指向外展對掌位

牽引，并將第一掌骨基底部向掌側(cè)按壓即能復(fù)位。但是，一

旦松開按壓的手指，復(fù)位的掌骨會(huì)立即再脫位。因此，其治

療一般采用3種方法。

(1)手法復(fù)位石膏固定：在第一掌骨基底部加墊，采

用短臂拇人字石膏，將拇指固定于外展對掌位，在石膏塑型

時(shí)于第一掌骨基底部加壓，使骨折復(fù)位并維持至石膏結(jié)晶固

定；術(shù)后拍片，如復(fù)位良好則就此固定至骨折愈合。

(2)手法復(fù)位，閉合穿針固定：復(fù)位后用手指按壓使

其維持正確位置，閉合穿一枚克氏針固定兩骨折塊，或?qū)⒌?/p>

一掌骨與大多角骨固定。

(3)手法復(fù)位外固定不滿意或其陳舊性骨折脫位：可

行切開復(fù)位，克氏針固定，術(shù)后4~6周拆除石膏，進(jìn)行腕

掌關(guān)節(jié)功能鍛煉。

(五)掌骨骨折

1.概況

掌骨骨折很常見，可發(fā)生在掌骨的不同部位，也可產(chǎn)生

不同類型的骨折。

掌骨基底部骨折時(shí)，由于四周均有韌帶固定，除拇指外,

其他掌骨的基底部骨折很少發(fā)生移位。而且2-5指腕掌關(guān)

節(jié)活動(dòng)范圍較小，骨折愈合后很少引起明顯功能障礙。大多

數(shù)都能通過手法復(fù)位石膏固定治療，由于局部血供良好，骨

折愈合較快，通常固定4周左右即可拆除固定，進(jìn)行功能鍛

煉。掌骨干和掌骨頸骨折時(shí)，由于伸指肌腱、屈指肌腱、腕

伸肌腱和骨間肌的相互作用，骨折部位形成向背側(cè)成角畸形。

掌骨頭倒向掌側(cè)，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸。

2.臨床表現(xiàn)

掌骨直接位于手背皮下，位置表淺，傷后手背部腫脹、

疼痛，局部明顯壓痛，由于掌骨干和掌骨頸骨折易向背側(cè)成

角，常在手背出現(xiàn)畸形。對可疑掌骨骨折者拍攝X線片即可

確診

3.治療

大多數(shù)掌骨骨折可采用手法復(fù)位、夾板或石膏固定治療。

對于多發(fā)性掌骨骨折，腫脹明顯，難以手法復(fù)位，或者移位

明顯的斜形或螺旋形等不穩(wěn)定型骨折及手法復(fù)位失敗者，可

行切開復(fù)位，克氏針或螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)后應(yīng)將掌指關(guān)節(jié)和

指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位。對于粉碎性骨折或伴有掌骨缺損的

開放性骨折，還可選用外固定器固定，以牽開、支撐、維持

復(fù)位。

（六）指骨骨折

L概況

指骨骨折在手部最為常見，多為開放性骨折。多由直接

暴力所致，可在手指的任何部位發(fā)生各種不同類型的骨折。

指骨骨折由于部位不同，受到來自不同方向的肌腱的牽拉作

用，產(chǎn)生不同方向的移位，如近節(jié)指骨中段骨折是受骨間肌

和蚓狀肌的牽拉，而致向掌側(cè)成角；中節(jié)指骨在指淺屈肌腱

止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)骨折，由于其牽拉也產(chǎn)生向掌側(cè)成角；如在指淺屈

肌腱止點(diǎn)近端骨折，則受伸肌腱牽拉造成向背側(cè)成角。近節(jié)

指骨基底部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可分為副韌帶撕裂、壓縮性骨折及縱

形劈裂骨折3類。遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折多為粉碎性骨折，常無明顯

移位，而遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)的撕脫骨折，通常形成錘狀指

畸形。

2.臨床表現(xiàn)

指骨位置表淺，傷后除明顯疼痛、腫脹、壓痛和活動(dòng)功

能受限外，有明顯畸形可見。對于懷疑骨折者，X線片即可

確診。指骨骨折的治療常未能引起高度重視，常因?qū)ξ徊患?/p>

或固定不牢固而產(chǎn)生畸形愈合或不愈合，也常因固定不當(dāng)或

固定時(shí)間過長而致關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬;

特別是關(guān)節(jié)附近或經(jīng)關(guān)節(jié)的骨折，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重影

響手指的功能。

3.治療

指骨骨折的治療，首先要重視。既要達(dá)到準(zhǔn)確地復(fù)位,

又要達(dá)到牢固地固定，還要盡可能早地進(jìn)行功能鍛煉，以恢

復(fù)手指靈活的活動(dòng)功能。

無移位的骨折，可用鋁板或石膏將傷指固定于掌指關(guān)節(jié)

屈曲和指間關(guān)節(jié)微屈位，4周左右拆除固定，進(jìn)行功能鍛煉。

有移位的閉合性骨折，可行手法復(fù)位外固定。其固定的

位置應(yīng)根據(jù)骨折移位的情況而定，如掌側(cè)成角者將手指固定

于屈曲位；末節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折，應(yīng)于近側(cè)指間關(guān)

節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位固定。4?6周拆除固定。

開放性骨折和閉合性骨折復(fù)位后位置不佳者，應(yīng)行切開

復(fù)位內(nèi)固定。其固定的方法很多，按具體情況而定，常用的

方法仍為克氏針固定，但應(yīng)以牢固可靠為原則。橫形或短斜

形可用兩枚克氏針交叉固定；長斜形采用平行克氏針固定。

對于粉碎性、伴缺損、嚴(yán)重開放及靠近骨端的不穩(wěn)定骨折，

可選用外固定器、張力帶鋼絲、指骨鋼板等方法固定。

三、指尖和甲床損傷

指尖和甲床損傷是常見的手部外傷，且可致明顯的殘疾。

治療的目標(biāo)是保持適當(dāng)?shù)母杏X能力而無過度敏感，并恢復(fù)手

指的正常運(yùn)動(dòng)范圍。制訂治療方案時(shí)，臨床醫(yī)師要考慮患者

的年齡、性別、職業(yè)以及所涉及的手指。

（一）指尖損傷

1.分類

（1）單純的撕裂傷：皮膚和真皮都受累。

（2）軟組織缺損：有軟組織缺損，伴或不伴指骨損傷。

①橫形缺損：損傷直線穿過組織。

②背側(cè)斜形缺損：組織缺損原發(fā)于背側(cè)。

③掌側(cè)斜形缺損：組織缺損原發(fā)于掌側(cè)。

2.治療

(1)簡單撕裂傷：治療應(yīng)包括局部的傷口清洗與適當(dāng)

的清創(chuàng)，然后直接關(guān)閉傷口。對于成年人，臨床醫(yī)師通常使

用不可吸收的5-0縫線，以減少瘢痕形成。對于兒童，應(yīng)使

用可吸收縫線為宜。

(2)組織缺損：對傷口適當(dāng)?shù)厍鍧嵑颓鍎?chuàng)非常重要。

①曠置治療：對于成年人的組織缺損、兒童稍

大一些的缺損可首選曠置治療。這種技術(shù)是讓傷口直接上皮

形成，隨著瘢痕的攣縮逐漸縮小面積，可收到很好的療效。

這項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)是完全愈合所需的時(shí)間較長。

②直接關(guān)閉傷口：若要成功的直接關(guān)閉傷口，必須俁證

縫合時(shí)傷口無任何張力。如有必要，可將指骨修整和縮短。

指甲根部不應(yīng)跨越指骨縫合，否則將產(chǎn)生鉤狀甲畸形。該技

術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是它能一步到位。

③植皮

a.中厚皮片移植：中厚皮片移植可為軟組織提供覆蓋并

相對減少傷口面積，促進(jìn)傷口愈合。皮片可從前臂或手腕上

較易獲得，但可在供區(qū)留下瘢痕。此項(xiàng)技術(shù)對骨外露無效。

b.全厚皮片移植：全厚皮片移植比中厚皮片移植更耐磨,

但更容易失敗。供區(qū)最好行整形術(shù)。全厚皮片移植也不能用

于骨外露的治療。

c.復(fù)合組織移植術(shù)：復(fù)合組織移植術(shù)最好用于兒童，但

仍難以預(yù)料其效果，且可能延誤確定性的治療。如果移植成

活，其療效將會(huì)用當(dāng)好。

④再植術(shù)：在指淺屈肌腱止點(diǎn)至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)之間的斷

指再植療效最好。可獲得正常的外觀和良好的感覺，但可能

會(huì)導(dǎo)致不耐冷、過度敏感或指尖營養(yǎng)缺乏。再植具有更長的

恢復(fù)期，且花費(fèi)更大。

⑤局部轉(zhuǎn)移皮瓣

a.V-