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文檔簡介

手部骨與關節損傷診療技術要點

嚴重的手部創傷常伴有骨與關節損傷,其損傷程度呈多

樣性,十分復雜C失去骨支架的傷手將嚴重影響其功能。本

節僅就常見的幾種骨關節損傷加以介紹。

(一)腕骨脫位

外力作用可致使任何腕骨脫位,但最常見的是月骨脫位

和月骨周圍脫位。

1.月骨脫位

(1)解剖:月骨呈半月形,遠側的凹面與頭狀骨和鉤

骨、近側的凸面與梯骨遠端、外側面與舟骨、內側面與三角

骨分別構成關節。其掌側極高大,背側極矮小,受縱向負荷

時,具有內在的背伸趨勢。月骨掌、背側面是韌帶附著處,

有滋養血管進入其內,在骨內分支并相互吻合成網。一側滋

養血管缺如(8%?20%)或月骨完全脫位,掌、背側韌帶均

撕裂時,可能發生月骨缺血性壞死。

(2)致傷機制與臨床表現:當跌倒時手掌著地,手腕

強烈背伸,月骨受到槎骨遠端和頭狀骨的擠壓,使其向掌側

脫出。由于所受外界暴力的大小不同,月骨出現不同程度的

脫位。

月骨脫位時,腕關節腫脹、疼痛、活動功能明顯受限,

腕部掌側顯得飽滿,皮下可有隆起物感,局部明顯壓痛。由

于脫位的月骨向掌側頂壓屈指肌腱,手指呈半屈曲狀,被動

伸展和主動屈曲手指,可引起明顯疼痛。脫位的月骨可壓迫

正中神經,而出現手部掌面梯側3個半手指麻木感。

(3)影像學改變:X線片可以確診。正位片可見月骨由

近似正方形變成三角形,周圍的關節間隙不清晰;側位片可

見月骨向掌側脫位,月骨失去與槐骨遠端和頭狀骨的正常關

系,即月骨的掌屈角度增大,頭狀骨從月骨遠側的凹面脫離

而與其背側極相對。

(4)治療:新發的月骨脫位,應采用手法復位,以恢

復月骨與槎骨和其他腕骨間的正常解剖關系。在良好的麻醉

下,沿著手的縱軸方向牽引,牽開槎腕關節,以加大槎骨與

頭狀骨之間的距離,雙手握住并穩定腕關節使其背伸,用拇

指按住月骨從掌側向背側擠壓使其復位,再逐漸將腕關節屈

曲。于腕掌屈約30。位用石膏固定1周后,再于腕關節中立

位同定2周,即逐漸開始腕關節活動。手法復位失敗或陳舊

性脫位,可行手術切開復位。對于多次復位失敗、月骨旋轉

脫位超過270°,其血液循環可能完全中斷者,可考慮行月

骨摘除術,即于豌掌側白魚際基部橫過腕橫紋向前臂遠端做

形切口,切開皮膚、皮下組織、筋膜和腕橫韌帶。將

掌長肌、槐側腕屈肌、正中神經拉向梯側,將指淺、深尼肌

腱拉向尺側,顯露腕關節囊,即可見脫位的月骨向掌側突起。

切開關節囊顯露月骨,切斷其與周圍組織的聯系,摘除月骨,

然后逐層縫合切口。用前臂石膏托將腕關節于功能位固定3

周,進行腕關節功能鍛煉。

2,經舟骨月骨周圍脫位

(1)解剖:月骨周圍脫位指月骨與槐骨遠端的解剖關

系正常,而月骨周圍的腕骨向其掌側或背側移位。其中,經

舟骨月骨周圍脫位最為多見,即舟骨骨折,月骨及舟骨近側

骨塊與梯骨遠端的關系保持正常,舟骨遠側骨塊與其他腕骨

一起向其掌側或背側脫位。經舟骨月骨周圍掌側脫位十分罕

見,一般所見多為背側脫位。

(2)致傷機制與臨床表現:舟骨是近、遠兩排腕骨間

的聯結杠桿,舟骨骨折時,腕部的穩定性遭到破壞。這種損

傷絕大多數是由于跌倒時腕部過伸位手掌著地,外界暴力使

舟骨骨折,繼而使舟骨遠側骨塊連同其他腕骨向背側脫位。

而舟骨近側骨塊仍保持其與梯骨和月骨的正常關系。由于對

此缺乏認識,常導致誤診。臨床表現為有明顯的外傷史,腕

關節明顯腫脹,尤以背側為重,腕部疼痛、活動嚴重受限。

正確診斷的關鍵是,正位X線片顯示舟骨骨折和頭狀骨向近

側移位,頭狀骨近端與月骨的陰影部分相重疊;側位片顯示

頭狀骨的位置脫向月骨背側,而月骨保持其與梯骨的正常關

系。常易在正位片上僅診斷為舟骨骨折,而在側位片上將頭

狀骨向月骨背側的脫位誤診為月骨半脫位,主要原因是忽視

了月骨與槎骨的關系是正常的。舟骨月骨周圍脫位也易與月

(二)舟骨骨折

1.解剖

舟骨形態不規則,因形態像船而得名,其遠端凹面與頭

狀骨、近端凸面與梯骨、尺側與月骨、遠側與大小多角骨分

別形成關節。因此,其表面大部分為關節軟骨,僅于腰部和

結節部有來自背側和掌側椀腕韌帶的小血管。當腰部骨折時,

可能導致近側骨塊缺血性壞死。舟骨跨越腕中關節,是近、

遠兩排腕骨活動的杠桿,對腕關節的穩定具有重要作用。

2.致傷機制

腕部骨折中,舟骨骨折最多見,常是由間接暴力所致,

即跌倒時手掌于旋前、背伸和槎偏位著地,舟骨近極被槌骨

遠端和梯舟頭韌帶固定,遠極被大、小多角骨及頭狀骨向背

側推擠而發生骨折。其骨折線可為斜形、橫形和豎直形。骨

折可發生在不同的部位,但以腰部骨折最多。

3.臨床表現與影像學特點

舟骨骨折多見于青壯年男性,出現腕部腫脹,特別是腕

背槎側。鼻煙窩變淺,舟骨結節處及鼻煙窩有明顯壓痛,縱

向推壓拇指可引起疼痛。懷疑骨折時應拍攝正位、側位、舟

骨位、前后和后前斜位X線片,大多數骨折可以顯示出來。

不完全骨折時骨折線可能顯示不清或不顯示,容易造成漏診。

對于局部癥狀明顯者,應先按骨折處理,用石膏固定2周后

再拍片復查,可能會因骨折處骨質吸收,能顯示出骨折線。

也可及早行CT掃描檢查。

4.治療

舟骨骨折的治療視骨折的類型而定:

新發無移位的穩定型骨折,通常無需復位,一般以拇人

字管型石膏固定即可,即于腕關節背伸30。、拇指對掌位,

石膏遠端至2~5指的掌指關節,拇指則至指間關節,石膏

近端至肘關節下方。固定時間依骨折部位不同而異,舟骨結

節及其遠端骨折血供較好,需固定6?8周;舟骨腰部和體

部骨折,遠側骨折塊血供較差,所需固定時間較長,可能需

要固定3個月或更長。

新發不穩定型骨折,即骨折有側方和成角移位者,應首

先采用手法復位。在縱向對抗牽引下,用手指按壓骨折遠、

近端使其復位。應用長臂拇人字管型石膏固定,石膏管型的

近端延伸至肘關節上方,以便更好地限制肘部及前臂的活動,

減少小關節韌帶的張力。固定6周后可更換短臂管型石膏繼

續固定直至骨折愈合。對于難以維持其位置穩定者,可考慮

手法復位后閉合穿針做內固定,再予以管型石膏固定。閉合

復位失敗者,可行切開復位內固定。但在術中應盡量減少剝

離對骨折端血供的進一步破壞。內固定的方法很多,Herbert

釘較為常用。

陳舊性舟骨骨折、延遲愈合或不愈合的,可行植骨術。

(三)掌指關節脫位

1.概況

掌指關節脫位多見于拇指和食指,發生于其他手指者少

見。且多為掌側脫位,背側脫位者罕見。通常是手指于過度

伸展位受到縱向而來的暴力,致使掌指關節的掌側關節囊破

裂,掌側纖維板從膜部撕裂。掌骨頭通過破裂的關節囊,并

從屈指肌腱的一側,脫至手部掌側皮下,近節指骨基底部則

移向掌骨頭背側。

2.臨床表現

臨床上表現為傷指局部腫脹、疼痛及活動功能障礙。典

型的表現是掌指關節于過伸位彈性固定,不能主動和被動屈

曲;傷指縮短,指間關節呈屈曲狀;在遠側掌橫紋處于皮下

可以觸及脫向掌側的掌骨頭,并有明顯壓痛。拍攝手部正、

斜位X線片可以明確診斷。

3.治療

掌指關節脫位首先應行手法復位,甚至有的患者在傷后

自己已將其復位,就診時僅見局部腫脹。復位方法是術者握

住傷指并予以牽引,用拇指在掌側頂住脫出的掌骨頭并向背

側加壓,在牽引的過程中逐漸屈曲掌指關節,使其復位。將

手指在掌指關節屈曲位固定3周后,進行活動功能鍛煉。

手法復位失敗者應行切開復位。造成手法復位困難的原

因是脫位的掌骨頭嵌卡于背側的關節囊及掌板和掌淺橫韌

帶,以及屈肌腱和蚓狀肌腱之間。若牽引力越大,則掌骨頭

被夾得越緊,復位越困難。在拇指掌指關節脫位,則可能由

于籽骨卡入關節腔內或拇短屈肌兩個頭夾住掌骨頭或拇長

屈肌腱卡在關節內,導致復位困難。切開復位時,應注意檢

查和解除以上因素,以便能順利復位。

(四)第一掌骨基底部骨折脫位

L概況

第一掌骨基底部骨折脫位又稱Bennett骨折脫位,是一

種極不穩定的骨折。拇指腕掌關節是由第一掌骨與大多角骨

構成的鞍狀關節,靈活而穩定。當第一掌骨處于輕度屈曲位,

受到縱軸上的外力作用時,在第一掌骨基底部產生一個骨折

線,由內上斜向外下方的關節內骨折,在內側基底部形成一

個三角形的骨塊。該骨塊一般小于基底部關節面的1/3,由

于掌側斜形韌帶附著,其將繼續保持與大多角骨的位置關系。

骨折遠側段,即第一掌骨則由于拇長展肌的牽拉,導致向梯

側和背側脫位。

2.臨床表現

臨床表現為拇指腕掌關節處疼痛、腫脹、椀背側明顯隆

起,局部壓痛明顯。拇指星現輕度屈曲和內收畸形,拇指內

收、外展及對掌功能受限。X線片顯示第一掌骨基底部掌尺

側骨折,伴腕掌關節脫位或半脫位。

3.治療

Bennett骨折脫位治療的主要困難是復位十分容易,但

維持復位特別困難。手法復位時,只需將拇指向外展對掌位

牽引,并將第一掌骨基底部向掌側按壓即能復位。但是,一

旦松開按壓的手指,復位的掌骨會立即再脫位。因此,其治

療一般采用3種方法。

(1)手法復位石膏固定:在第一掌骨基底部加墊,采

用短臂拇人字石膏,將拇指固定于外展對掌位,在石膏塑型

時于第一掌骨基底部加壓,使骨折復位并維持至石膏結晶固

定;術后拍片,如復位良好則就此固定至骨折愈合。

(2)手法復位,閉合穿針固定:復位后用手指按壓使

其維持正確位置,閉合穿一枚克氏針固定兩骨折塊,或將第

一掌骨與大多角骨固定。

(3)手法復位外固定不滿意或其陳舊性骨折脫位:可

行切開復位,克氏針固定,術后4~6周拆除石膏,進行腕

掌關節功能鍛煉。

(五)掌骨骨折

1.概況

掌骨骨折很常見,可發生在掌骨的不同部位,也可產生

不同類型的骨折。

掌骨基底部骨折時,由于四周均有韌帶固定,除拇指外,

其他掌骨的基底部骨折很少發生移位。而且2-5指腕掌關

節活動范圍較小,骨折愈合后很少引起明顯功能障礙。大多

數都能通過手法復位石膏固定治療,由于局部血供良好,骨

折愈合較快,通常固定4周左右即可拆除固定,進行功能鍛

煉。掌骨干和掌骨頸骨折時,由于伸指肌腱、屈指肌腱、腕

伸肌腱和骨間肌的相互作用,骨折部位形成向背側成角畸形。

掌骨頭倒向掌側,掌指關節出現過伸。

2.臨床表現

掌骨直接位于手背皮下,位置表淺,傷后手背部腫脹、

疼痛,局部明顯壓痛,由于掌骨干和掌骨頸骨折易向背側成

角,常在手背出現畸形。對可疑掌骨骨折者拍攝X線片即可

確診

3.治療

大多數掌骨骨折可采用手法復位、夾板或石膏固定治療。

對于多發性掌骨骨折,腫脹明顯,難以手法復位,或者移位

明顯的斜形或螺旋形等不穩定型骨折及手法復位失敗者,可

行切開復位,克氏針或螺絲釘內固定。術后應將掌指關節和

指間關節固定于屈曲位。對于粉碎性骨折或伴有掌骨缺損的

開放性骨折,還可選用外固定器固定,以牽開、支撐、維持

復位。

(六)指骨骨折

L概況

指骨骨折在手部最為常見,多為開放性骨折。多由直接

暴力所致,可在手指的任何部位發生各種不同類型的骨折。

指骨骨折由于部位不同,受到來自不同方向的肌腱的牽拉作

用,產生不同方向的移位,如近節指骨中段骨折是受骨間肌

和蚓狀肌的牽拉,而致向掌側成角;中節指骨在指淺屈肌腱

止點遠側骨折,由于其牽拉也產生向掌側成角;如在指淺屈

肌腱止點近端骨折,則受伸肌腱牽拉造成向背側成角。近節

指骨基底部關節內骨折可分為副韌帶撕裂、壓縮性骨折及縱

形劈裂骨折3類。遠節指骨骨折多為粉碎性骨折,常無明顯

移位,而遠節指骨基底部背側的撕脫骨折,通常形成錘狀指

畸形。

2.臨床表現

指骨位置表淺,傷后除明顯疼痛、腫脹、壓痛和活動功

能受限外,有明顯畸形可見。對于懷疑骨折者,X線片即可

確診。指骨骨折的治療常未能引起高度重視,常因對位不佳

或固定不牢固而產生畸形愈合或不愈合,也常因固定不當或

固定時間過長而致關節囊和側副韌帶攣縮,導致關節僵硬;

特別是關節附近或經關節的骨折,常導致關節強直,嚴重影

響手指的功能。

3.治療

指骨骨折的治療,首先要重視。既要達到準確地復位,

又要達到牢固地固定,還要盡可能早地進行功能鍛煉,以恢

復手指靈活的活動功能。

無移位的骨折,可用鋁板或石膏將傷指固定于掌指關節

屈曲和指間關節微屈位,4周左右拆除固定,進行功能鍛煉。

有移位的閉合性骨折,可行手法復位外固定。其固定的

位置應根據骨折移位的情況而定,如掌側成角者將手指固定

于屈曲位;末節指骨基底部背側撕脫骨折,應于近側指間關

節屈曲、遠側指間關節過伸位固定。4?6周拆除固定。

開放性骨折和閉合性骨折復位后位置不佳者,應行切開

復位內固定。其固定的方法很多,按具體情況而定,常用的

方法仍為克氏針固定,但應以牢固可靠為原則。橫形或短斜

形可用兩枚克氏針交叉固定;長斜形采用平行克氏針固定。

對于粉碎性、伴缺損、嚴重開放及靠近骨端的不穩定骨折,

可選用外固定器、張力帶鋼絲、指骨鋼板等方法固定。

三、指尖和甲床損傷

指尖和甲床損傷是常見的手部外傷,且可致明顯的殘疾。

治療的目標是保持適當的感覺能力而無過度敏感,并恢復手

指的正常運動范圍。制訂治療方案時,臨床醫師要考慮患者

的年齡、性別、職業以及所涉及的手指。

(一)指尖損傷

1.分類

(1)單純的撕裂傷:皮膚和真皮都受累。

(2)軟組織缺損:有軟組織缺損,伴或不伴指骨損傷。

①橫形缺損:損傷直線穿過組織。

②背側斜形缺損:組織缺損原發于背側。

③掌側斜形缺損:組織缺損原發于掌側。

2.治療

(1)簡單撕裂傷:治療應包括局部的傷口清洗與適當

的清創,然后直接關閉傷口。對于成年人,臨床醫師通常使

用不可吸收的5-0縫線,以減少瘢痕形成。對于兒童,應使

用可吸收縫線為宜。

(2)組織缺損:對傷口適當地清潔和清創非常重要。

①曠置治療:對于成年人的組織缺損、兒童稍

大一些的缺損可首選曠置治療。這種技術是讓傷口直接上皮

形成,隨著瘢痕的攣縮逐漸縮小面積,可收到很好的療效。

這項技術的缺點是完全愈合所需的時間較長。

②直接關閉傷口:若要成功的直接關閉傷口,必須俁證

縫合時傷口無任何張力。如有必要,可將指骨修整和縮短。

指甲根部不應跨越指骨縫合,否則將產生鉤狀甲畸形。該技

術的主要優點是它能一步到位。

③植皮

a.中厚皮片移植:中厚皮片移植可為軟組織提供覆蓋并

相對減少傷口面積,促進傷口愈合。皮片可從前臂或手腕上

較易獲得,但可在供區留下瘢痕。此項技術對骨外露無效。

b.全厚皮片移植:全厚皮片移植比中厚皮片移植更耐磨,

但更容易失敗。供區最好行整形術。全厚皮片移植也不能用

于骨外露的治療。

c.復合組織移植術:復合組織移植術最好用于兒童,但

仍難以預料其效果,且可能延誤確定性的治療。如果移植成

活,其療效將會用當好。

④再植術:在指淺屈肌腱止點至遠側指間關節之間的斷

指再植療效最好。可獲得正常的外觀和良好的感覺,但可能

會導致不耐冷、過度敏感或指尖營養缺乏。再植具有更長的

恢復期,且花費更大。

⑤局部轉移皮瓣

a.V-

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