福建醫(yī)保基金管理辦法一、引言親愛的各位伙伴們，醫(yī)保基金對(duì)于我們每個(gè)人來說都至關(guān)重要，它是保障大家健康、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要支撐。在福建這片充滿活力的土地上，為了讓醫(yī)?；鹉軌蚋咝?、更安全地運(yùn)行，更好地服務(wù)于廣大民眾，我們制定了這份管理辦法。希望大家能夠一同了解并遵守這些規(guī)定，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮出最大的價(jià)值，守護(hù)好我們每一個(gè)人的健康。二、適用范圍和基本原則（一）適用范圍本辦法適用于福建地區(qū)各類醫(yī)保基金的管理，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等。無論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是參保的個(gè)人，都需要遵循本辦法的相關(guān)規(guī)定。（二）基本原則1.公平公正原則我們鼓勵(lì)醫(yī)?；鸬姆峙浜褪褂靡焦?，確保每一位參保人員都能享受到平等的醫(yī)保待遇。不論參保人員的身份、職業(yè)如何，都應(yīng)該在醫(yī)保政策的框架下得到合理的保障。2.安全穩(wěn)健原則醫(yī)保基金是大家的“救命錢”，我們希望大家共同維護(hù)基金的安全。在基金的收支、存儲(chǔ)、投資等各個(gè)環(huán)節(jié)，都要嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，確保基金的穩(wěn)健運(yùn)行，防止出現(xiàn)任何風(fēng)險(xiǎn)。3.高效便民原則我們致力于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，讓參保人員能夠更便捷地享受醫(yī)保服務(wù)。通過優(yōu)化報(bào)銷流程、拓展報(bào)銷渠道等方式，減少參保人員的等待時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為大家提供更加高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。三、醫(yī)保基金的籌集（一）參保登記1.對(duì)于新參保的單位和個(gè)人，我們希望大家及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。單位參保的，要如實(shí)提供職工的相關(guān)信息；個(gè)人參保的，要按照規(guī)定提交本人的有效身份證件等材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)在收到參保申請(qǐng)后的一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核，審核通過后為參保人員辦理參保手續(xù)，并發(fā)放醫(yī)保憑證。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納，職工按照本人工資的一定比例繳納。具體繳費(fèi)比例會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金的收支情況進(jìn)行調(diào)整。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)根據(jù)不同的年齡段和保障檔次進(jìn)行劃分，政府會(huì)給予相應(yīng)的補(bǔ)貼，以減輕居民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。（三）繳費(fèi)方式1.用人單位可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式繳納醫(yī)保費(fèi)用。我們鼓勵(lì)用人單位采用便捷的繳費(fèi)方式，確保按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，避免影響職工的醫(yī)保待遇。2.城鄉(xiāng)居民可以通過村（居）委會(huì)代收、銀行柜臺(tái)繳費(fèi)、手機(jī)APP繳費(fèi)等方式繳納醫(yī)保費(fèi)用。希望大家在規(guī)定的繳費(fèi)期限內(nèi)完成繳費(fèi)，以免錯(cuò)過享受醫(yī)保待遇的時(shí)間。四、醫(yī)?；鸬氖褂茫ㄒ唬┚歪t(yī)管理1.參保人員在就醫(yī)時(shí)，要選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我們希望大家優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這樣既可以緩解大醫(yī)院的就診壓力，又可以享受到更便捷、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。2.在就醫(yī)過程中，參保人員要主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行掛號(hào)、就診、檢查、治療等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)保政策的規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過度醫(yī)療。（二）費(fèi)用報(bào)銷1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷范圍包括藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。2.報(bào)銷流程如下：參保人員在就醫(yī)結(jié)束后，持醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行審核，審核通過后將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員。3.為了方便參保人員報(bào)銷，我們鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)算服務(wù)。參保人員在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。（三）特殊情況處理1.對(duì)于異地就醫(yī)的參保人員，我們提供了相應(yīng)的報(bào)銷政策。參保人員在異地就醫(yī)前，要按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照參保地的醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。2.對(duì)于一些重大疾病、慢性病患者，我們會(huì)給予特殊的保障政策。例如，為他們提供門診特殊病種報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷等，以減輕他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。五、醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督（一）基金管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、存儲(chǔ)、投資等環(huán)節(jié)的管理。要定期對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施。2.醫(yī)?；鹨獙？顚Ｓ?，不得挪作他用。我們希望大家共同維護(hù)醫(yī)保基金的安全，確?；鸬拿恳环皱X都用在刀刃上。（二）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督檢查，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行檢查。對(duì)于違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，要依法進(jìn)行處理。2.我們鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督。如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保欺詐、騙保等違法行為，可以向醫(yī)保行政部門進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)于舉報(bào)屬實(shí)的，我們會(huì)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。六、法律責(zé)任（一）參保人員的法律責(zé)任參保人員如果存在偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、冒名就醫(yī)、騙取醫(yī)?；鸬冗`法行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將暫停其醫(yī)保待遇，并依法追回被騙取的醫(yī)?；?。情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究其法律責(zé)任。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的法律責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店如果存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療、串換藥品等違法行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理，包括暫?；蚪獬?wù)協(xié)議、追回違規(guī)費(fèi)用等。情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究其法律責(zé)任。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員的法律責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員如果存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞