護理分級制度培訓及考核試題及答案護理分級制度培訓內容一、護理分級制度核心概念護理分級制度是根據患者病情輕重程度和日常生活自理能力（ADL），將護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個等級，實施差異化、精準化護理服務的規范體系。其核心依據為原衛生部2009年頒布的《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》及2013年《護理分級》（GB/T31716-2015）國家標準，強調“以患者為中心”，結合病情和自理能力雙維度評估。二、分級評估工具與方法1.病情評估維度：根據患者疾病嚴重程度、生命體征穩定性、治療措施復雜性及潛在風險（如墜床、壓瘡、跌倒、管道滑脫等）綜合判斷。-高危狀態：生命體征不穩定、需持續監護（如使用呼吸機、血管活性藥物）、多器官功能障礙、大手術后24小時內、意識障礙（GCS≤8分）等。-中危狀態：生命體征基本穩定但需密切觀察（如術后48小時內、存在單一器官功能異常但可控）、使用高風險藥物（如抗凝劑）但無急性并發癥。-低危狀態：生命體征穩定、病情無進展、無需特殊監護（如慢性疾病穩定期、康復期）。2.自理能力評估工具：采用Barthel指數（BI）量表，評估進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、行走（平地45米）、上下樓梯10項內容，總分0-100分。-重度依賴（≤40分）：生活完全不能自理，需全部依賴他人護理。-中度依賴（41-60分）：生活部分依賴，需他人協助完成大部分日常活動。-輕度依賴（61-99分）：生活基本自理，僅需部分協助。-無需依賴（100分）：生活完全自理。三、各級護理具體要求1.特級護理-適用對象：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。-護理要點：24小時專人護理，嚴密觀察生命體征及病情變化（每15-30分鐘記錄1次）；制定并執行護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施（如氣道管理、血管活性藥物滴定、CRRT參數調整）；做好基礎護理（口腔、皮膚、會陰清潔，預防壓瘡、深靜脈血栓）；保持患者體位舒適和功能位；準確記錄24小時出入量（每小時統計）；備齊急救藥品和器材，隨時配合搶救；心理護理及家屬溝通。2.一級護理-適用對象：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理但病情隨時可能發生變化的患者（如急性心肌梗死24小時后、腦出血穩定期但意識模糊）。-護理要點：每小時巡視患者，觀察病情變化（生命體征q2h測量，異常時q1h）；根據病情制定護理計劃，執行基礎護理和專科護理（如術后引流管護理、糖尿病飲食指導）；實施安全措施（防墜床/跌倒標識、高風險評估表動態更新）；協助患者完成生活護理（喂飯、擦浴、翻身q2h）；正確執行醫囑，觀察藥物療效及不良反應（如使用胰島素后監測血糖）；心理護理及健康指導（如術后早期活動方法）。3.二級護理-適用對象：病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者（BI41-60分）；老年體弱或慢性病需重點觀察的患者（如慢性阻塞性肺疾病穩定期、高血壓控制良好但合并輕度認知障礙）。-護理要點：每2小時巡視患者，觀察病情（生命體征q4h測量，異常時q2h）；根據患者自理能力提供部分生活協助（如協助如廁、整理床單位）；指導患者進行功能鍛煉（如術后肢體被動運動）；執行治療性護理措施（如霧化吸入、傷口換藥）；進行健康宣教（如用藥時間、飲食禁忌）；評估安全風險（如跌倒風險Morse評分≥45分，落實防跌倒措施）。4.三級護理-適用對象：病情穩定，生活完全自理的患者（BI≥61分）；處于康復期的患者（如骨折術后3周、無并發癥的闌尾炎術后5天）。-護理要點：每3小時巡視患者，觀察病情（生命體征qd測量，異常時q4h）；指導患者完成自我護理（如術后拆線后傷口清潔方法）；進行健康教育（如出院后飲食、運動、復診計劃）；協助辦理出院手續，做好出院指導（如帶藥使用方法、緊急情況聯絡方式）。四、動態調整與質量控制1.動態評估時機：入院/轉入時首次評估；病情變化（如意識改變、生命體征異常）或治療措施調整（如停用呼吸機、拔除氣管插管）后30分鐘內復評；手術/操作后24小時內復評；患者自理能力變化（如從臥床到可坐起）時復評；住院超過7天需每周復評1次。2.質量控制指標：護理級別符合率（≥95%）、評估記錄完整率（100%）、護理措施落實率（≥98%）、患者/家屬知曉率（≥90%）；通過護士長查房、護理部質控檢查、病歷抽查等方式進行監管，對不符合項（如特級護理未24小時專人守護、一級護理巡視間隔超1小時）進行整改。護理分級制度考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《護理分級》國家標準，確定護理級別的核心依據是（）A.患者年齡B.病情和日常生活自理能力C.醫療費用支付方式D.病房床位緊張程度答案：B解析：護理分級需結合病情（疾病嚴重程度、生命體征穩定性）和日常生活自理能力（Barthel指數評估結果）雙維度確定。2.某患者因“大面積燒傷（Ⅱ-Ⅲ度，面積60%）”收入院，意識清楚但需呼吸機輔助呼吸，其護理級別應為（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：A解析：大面積燒傷（＞50%）且需呼吸機輔助呼吸屬于病情危重、需嚴密監護的情況，符合特級護理標準。3.Barthel指數評估中，“控制小便”項目得分為0分表示（）A.可自主控制B.偶爾失禁C.經常失禁D.完全失禁答案：D解析：Barthel指數“控制小便”評分：0分=完全失禁；5分=偶爾失禁；10分=可自主控制。4.一級護理患者的巡視間隔應為（）A.每15-30分鐘B.每小時C.每2小時D.每3小時答案：B解析：一級護理要求每小時巡視患者，觀察病情變化。5.某術后患者生命體征穩定，BI評分為55分（中度依賴），其護理級別應為（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：B解析：術后患者雖生命體征穩定，但BI55分屬于生活部分自理且病情可能變化（術后早期），符合一級護理標準（“生活部分自理但病情隨時可能發生變化的患者”）。6.特級護理患者24小時出入量記錄要求為（）A.每小時統計B.每2小時統計C.每4小時統計D.每日統計答案：A解析：特級護理需嚴格監測體液平衡，要求每小時統計出入量并記錄。7.三級護理患者的生命體征測量頻率通常為（）A.每15分鐘B.每小時C.每4小時D.每日1次答案：D解析：三級護理患者病情穩定，生命體征qd（每日1次）測量即可。8.患者因“腦梗死”入院，意識清楚，右側肢體偏癱，BI評分為30分（重度依賴），生命體征穩定，其護理級別應為（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：B解析：腦梗死偏癱患者BI30分（生活完全不能自理），雖生命體征穩定但需嚴格臥床，符合一級護理標準（“生活完全不能自理且病情不穩定的患者”，此處“不穩定”指潛在并發癥風險如壓瘡、深靜脈血栓）。9.護理級別動態評估的時間節點不包括（）A.入院時B.病情變化后30分鐘內C.住院滿7天D.患者請假外出歸來后答案：D解析：動態評估時機包括入院/轉入時、病情變化或治療調整后30分鐘內、手術/操作后24小時內、自理能力變化時、住院超過7天每周復評，患者請假外出不屬于必須復評的情況。10.下列哪項不屬于二級護理的護理要點（）A.每2小時巡視患者B.協助完成全部生活護理C.指導功能鍛煉D.進行健康宣教答案：B解析：二級護理患者生活部分自理（BI41-60分），護理要點是“提供部分生活協助”，而非“全部”；協助完成全部生活護理屬于一級護理（BI≤40分）的內容。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.特級護理的適用對象包括（）A.重癥監護患者B.大手術后24小時內患者C.使用呼吸機輔助呼吸的患者D.慢性支氣管炎急性發作患者答案：ABC解析：特級護理適用于病情危重需嚴密監護者，慢性支氣管炎急性發作若生命體征穩定則不屬于特級護理范疇。2.Barthel指數評估的內容包括（）A.進食B.洗澡C.上下樓梯D.社會交往答案：ABC解析：Barthel指數評估日常生活活動能力，不包括社會交往（屬于社會功能評估）。3.一級護理的護理措施包括（）A.每小時巡視患者B.協助翻身q2hC.觀察藥物不良反應D.指導出院計劃答案：ABC解析：指導出院計劃屬于三級護理（康復期）的內容，一級護理重點是病情觀察和基礎護理。4.護理分級質量控制指標包括（）A.護理級別符合率B.評估記錄完整率C.患者滿意度D.護士年資結構答案：AB解析：質量控制指標需直接反映護理分級實施效果，患者滿意度（主觀指標）和護士年資（人員結構）不屬于核心指標。5.動態調整護理級別的觸發因素有（）A.患者從ICU轉出至普通病房B.術后拔除導尿管C.患者自行下床行走（原BI30分現BI50分）D.護士輪班交接答案：ABC解析：護理級別調整需基于病情或自理能力變化，護士輪班交接不影響護理級別。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.護理分級僅需根據病情嚴重程度確定，無需考慮患者自理能力。（）答案：×解析：護理分級需結合病情和自理能力雙維度評估，缺一不可。2.特級護理患者必須24小時專人守護，不得離開病房。（）答案：√解析：特級護理要求專人護理，確保隨時觀察病情變化并配合搶救。3.BI評分為70分的患者屬于輕度依賴，可納入二級護理。（）答案：√解析：BI61-99分為輕度依賴，病情穩定者可給予二級護理（每2小時巡視）。4.患者入院時評估為一級護理，3天后病情穩定且BI升至75分，可調整為二級護理。（）答案：√解析：病情和自理能力改善后需動態調整護理級別，符合規范。5.三級護理患者無需進行安全風險評估，因病情穩定。（）答案：×解析：所有患者均需進行安全風險（如跌倒、壓瘡）評估，三級護理患者仍可能存在潛在風險（如老年患者步態不穩）。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護理分級制度中“雙維度評估”的具體內容及意義。答案：雙維度評估指結合病情和日常生活自理能力（ADL）兩個維度確定護理級別。-病情評估：通過生命體征穩定性、疾病嚴重程度、治療措施復雜性（如是否使用呼吸機、血管活性藥物）及潛在風險（如墜床、壓瘡）判斷患者危重程度。-自理能力評估：使用Barthel指數量表評估患者進食、穿衣、如廁等10項日常活動能力，分為重度、中度、輕度依賴和無需依賴4個等級。意義：避免僅依據病情（可能忽視患者實際照護需求）或僅依據自理能力（可能低估病情風險）的片面性，實現“以患者為中心”的精準護理，合理分配護理資源。2.列舉一級護理與二級護理在巡視頻率、生活護理協助程度、健康指導內容上的區別。答案：-巡視頻率：一級護理每小時巡視，二級護理每2小時巡視。-生活護理協助程度：一級護理協助完成全部生活護理（如喂飯、擦浴、翻身q2h）；二級護理提供部分生活協助（如協助如廁、整理床單位）。-健康指導內容：一級護理側重疾病觀察（如術后引流液顏色變化）、藥物不良反應（如抗生素過敏癥狀）及短期康復指導（如術后早期床上活動）；二級護理側重功能鍛煉方法（如肢體主動運動）、飲食調整（如糖尿病患者加餐時間）及長期自我管理（如高血壓患者家庭血壓監測）。3.某患者因“急性心肌梗死”入院，急診行PCI術后轉入CCU，意識清楚，持續心電監護，血壓110/70mmHg，心率78次/分，律齊，BI評分為45分（中度依賴）。請判斷其護理級別并說明依據，列出3項核心護理措施。答案：-護理級別：特級護理。-依據：急性心肌梗死PCI術后屬于“各種復雜或大手術后的患者”，且需持續心電監護（病情危重，需嚴密觀察），符合特級護理適用對象。-核心護理措施：①24小時專人護理，每15-30分鐘觀察生命體征及心電波形變化（重點關注ST段、心律失常）；②嚴格記錄24小時出入量（每小時統計），維持體液平衡（避免心衰）；③協助絕對臥床休息，做好基礎護理（口腔、皮膚清潔，預防壓瘡），指導床上排便；④觀察抗凝藥物（如替格瑞洛）不良反應（如牙齦出血、黑便），備好急救藥品（如胺碘酮、阿托品）。五、案例分析題（共31分）案例背景：患者張某，女，72歲，因“突發左側肢體無力伴言語不清3小時”入院。既往有高血壓病史10年（規律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（皮下注射胰島素早12U、晚10U，空腹血糖6-7mmol/L）。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/95mmHg；意識清楚，混合性失語（能理解簡單指令但表達困難），左側鼻唇溝變淺，左側肢體肌力2級（不能對抗重力），右側肢體肌力5級；Barthel指數評估：進食（5分，需部分幫助）、洗澡（0分，完全依賴）、修飾（0分，完全依賴）、穿衣（0分，完全依賴）、控制大便（10分，可自主控制）、控制小便（10分，可自主控制）、如廁（0分，完全依賴）、床椅轉移（0分，完全依賴）、行走（0分，不能行走）、上下樓梯（0分，不能）。頭顱CT提示“右側基底節區腦出血（出血量約20ml）”，醫囑予脫水降顱壓（甘露醇125mlq8h）、控制血壓（尼卡地平微泵泵入）、營養神經等治療。問題1：計算患者Barthel指數總分，并判斷其自理能力等級。（5分）答案：Barthel指數各項目得分：進食5分+洗澡0分+修飾0分+穿衣0分+控制大便10分+控制小便10分+如廁0分+床椅轉移0分+行走0分+上下樓梯0分=25分。總分25分≤40分，屬于重度依賴（生活完全不能自理，需全部依賴他人護理）。問題2：根據病情和自理能力，確定患者當前護理級別并說明依據。（8分）答案：護理級別：一級護理。依據：①病情維度：患者為腦出血急性期（出血量20ml，屬中等量出血），雖意識清楚但存在混合性失語、左側肢體肌力2級（運動功能嚴重障礙），需密切觀察顱內壓變化（如頭痛、嘔吐、意識改變）及血壓波動（血壓160/95mmHg高于基礎值，需控制在140-150/90-100mmHg以避免再出血），屬于“病情趨向穩定的重癥患者”（急性期后尚未完全穩定）。②自理能力維度：Barthel指數25分（重度依賴），生活完全不能自理。結合雙維度評估，符合一級護理標準（“生活完全不能自理且病情不穩定的患者”）。問題3：列出針對該患者的5項具體護理措施，并說明每項措施的目的。（10分）答案：①每小時巡視患者，觀察意識、瞳孔、肢體肌力變化及有無頭痛、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內壓升高）。目的：早期發現腦出血加重或腦疝先兆（如意識模糊、瞳孔不等大），及時報告醫生處理。②協助翻身q2h，保持皮膚清潔干燥，骨隆突處墊軟枕（