歡迎下載內容僅供參考醫(yī)療質量自查報告與整改措施根據(jù)白水縣衛(wèi)生局關于醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求與整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：〔一〕我院有健全的安全管理體系,職責明確,責任到人.〔二〕加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育,醫(yī)務人員的安全意識不斷提高.我們通過安全大會的形式,對全員進行質量安全教育,并與各科室有關人員簽定安全責任書.加強了法律、法規(guī)與規(guī)章制度的培訓和考核.舉辦了"醫(yī)療質量安全"等培訓.安全檢查檢查結束后,院質量控制科召開會議,認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患,找出核心問題和整改措施,然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評,有效促進了醫(yī)療質量的提高.加強三基、三嚴的培訓與考核,按照年初三基培訓考核計劃,各科室每季度必須考核一次,醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核,參考率、合格率務必達95以上.〔三〕健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案,建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制.〔四〕護理管理方面〔1〕護理管理組織能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作,組織護士長與護理人員認真學習了《護士條例》,確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè).〔2〕護理人力資源管理每年制定護士在職培訓計劃,包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等.按計劃認真執(zhí)行完成.〔3〕臨床護理管理樹立人性化服務理念,確保將患者知情同意落到實處.對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪,設計了規(guī)范的計劃.各科室高度重視健康教育工作,制定了健康教育內容.〔五〕、醫(yī)院感染管理〔1〕建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》,我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組.業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任,〔2〕醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務要求,每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃,做到組織落實、責任到人.每年召開醫(yī)院感染管理會議,總結近期醫(yī)院感染管理工作情況,解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題,布置下一時期的工作重點.〔3感染控制和消毒隔離意識〔4二、存在問題：〔一〕某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方.個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高,對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實,病例討論還有應付的情況.患者病情評估制度不健全,對手術病人的風險評估,僅限于術前討論或術前小結中,還沒建立起書面的風險評估制度.〔二〕抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象.個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理,普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理,抗生素應用檔次過高,時間過長.〔三〕住院病歷書寫中還存在不少問題.1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析,查房內容分析少,有的象記流水帳.2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書.三、整改措施：〔一〕進一步加強質量安全教育,提高醫(yī)務人員的安全、質量意,20##5〔二〕加大監(jiān)督檢查力度,保證核心制度的落實.12.4要進一步健全相關制度與病歷檢查標準,要制定獎懲辦法,保證住院病歷的與時歸檔和安全流轉.4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控.要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫,嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度,要將工作做細,不能應付.要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度,讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性,自覺遵守無菌操作技術,做好個人控制環(huán)節(jié).發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責,配合院感辦積極開展工作,杜絕醫(yī)院感染事件的漏報.5、進一步加強抗菌藥物的使用管理.根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,制定我院具體實施辦法與獎懲制度,注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況.要進一步落實抗菌藥物分級管理制度,在門診工作站設置處方權限,保證制度的落實.提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率,保證合理使用抗菌藥.〔三〕進一步加強職業(yè)道德教育,切實提高醫(yī)務人員的服務水平.12〔四〕滿足患者心理