護(hù)理文書規(guī)范試題和答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫基本原則的描述，錯誤的是（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整B.需使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫，計算機打印需符合規(guī)范C.上級護(hù)士可代替低年資護(hù)士簽名，確保記錄連續(xù)性D.記錄時間應(yīng)具體到分鐘（24小時制）2.某患者于10:30因“急性闌尾炎”入院，責(zé)任護(hù)士需在體溫單上填寫入院時間，正確的記錄方式是（）A.10:30在40-42℃之間用藍(lán)筆豎寫B(tài).10:30在35℃以下用紅筆豎寫C.10:30在35-37℃之間用藍(lán)筆橫寫D.10:30在40-42℃之間用紅筆豎寫3.護(hù)理記錄單中“護(hù)理措施”欄的書寫要求是（）A.可簡寫為“按常規(guī)護(hù)理”“觀察病情”等籠統(tǒng)描述B.需具體、明確，體現(xiàn)護(hù)士實施的具體行為（如“協(xié)助患者取半臥位，抬高下肢15°”）C.僅記錄藥物治療，無需描述非藥物干預(yù)措施D.可合并多日護(hù)理措施，集中記錄4.醫(yī)囑執(zhí)行單中，護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后需簽署的內(nèi)容是（）A.僅簽署姓名B.簽署姓名+執(zhí)行時間（時:分）C.簽署姓名+核對者姓名D.簽署姓名+醫(yī)生姓名5.患者住院期間發(fā)生跌倒，責(zé)任護(hù)士需在（）內(nèi)完成《不良事件報告表》的填寫并上報A.1小時B.2小時C.6小時D.24小時6.體溫單中“大便次數(shù)”欄，患者3日未解大便應(yīng)記錄為（）A.3/日B.0/3C.3/-D.3天未解7.護(hù)理記錄中描述患者疼痛時，正確的表述是（）A.“患者主訴腹痛劇烈，估計為傷口感染”B.“患者訴切口處持續(xù)性鈍痛，評分NRS6分”C.“患者疼痛明顯，給予布洛芬后好轉(zhuǎn)”D.“患者疼痛難以忍受，家屬要求止痛”8.下列關(guān)于護(hù)理文書修改的描述，正確的是（）A.錯字可用修正液覆蓋后重寫B(tài).需保持原記錄清晰可辨，修改處簽署修改者姓名及時間C.已打印的電子記錄可直接刪除錯誤內(nèi)容D.上級護(hù)士可隨意修改下級護(hù)士的記錄9.新生兒首次護(hù)理記錄需重點記錄的內(nèi)容不包括（）A.出生時間、體重、Apgar評分B.臍帶結(jié)扎情況、皮膚顏色C.母親孕期合并癥（如妊娠期糖尿病）D.首次哺乳時間及吸吮情況10.患者出院時，護(hù)理文書中“出院指導(dǎo)”欄的書寫要求是（）A.僅記錄“注意休息，定期復(fù)查”等通用內(nèi)容B.需具體到飲食（如“低鹽低脂飲食，每日鹽攝入＜5g”）、活動（如“術(shù)后2周內(nèi)避免提重物”）、用藥（如“華法林每日1片，監(jiān)測INR”）等C.由實習(xí)護(hù)士書寫，無需帶教老師審核D.可省略未執(zhí)行的指導(dǎo)內(nèi)容（如患者拒絕聽宣教）二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.護(hù)理文書的法律意義包括（）A.是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)B.反映護(hù)理工作質(zhì)量和專業(yè)水平C.為醫(yī)保費用審核提供依據(jù)D.僅用于科室內(nèi)部質(zhì)量檢查2.體溫單中“底欄”需填寫的內(nèi)容包括（）A.大便次數(shù)B.尿量C.血壓D.手術(shù)（操作）日期3.護(hù)理記錄單（PIO模式）的內(nèi)容包括（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Assessment）4.下列屬于護(hù)理文書書寫“六不寫”原則的是（）A.內(nèi)容不真實不寫B(tài).時間不準(zhǔn)確不寫C.術(shù)語不規(guī)范不寫D.簽名不完整不寫5.電子護(hù)理文書的規(guī)范要求包括（）A.系統(tǒng)需具備身份識別、時間戳功能B.電子簽名需符合《電子簽名法》C.記錄修改需保留原記錄痕跡，顯示修改人及時間D.實習(xí)護(hù)士可直接使用帶教老師賬號登錄書寫三、判斷題（每題2分，共10分）1.護(hù)理文書中，“血壓120/80mmHg”可簡寫為“BP120/80”。（）2.患者拒絕護(hù)理操作時，記錄應(yīng)注明“患者拒絕霧化吸入，已告知風(fēng)險，仍拒絕，簽名：患者/家屬XXX”。（）3.手術(shù)患者返回病房后，護(hù)理記錄需記錄麻醉方式、術(shù)中出血量、輸液量及意識狀態(tài)。（）4.體溫單中，物理降溫后30分鐘需重測體溫，用紅圈“○”表示，以紅虛線連接至降溫前體溫。（）5.死亡患者的護(hù)理記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括搶救過程、死亡時間及家屬反應(yīng)。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護(hù)理記錄“客觀真實”原則的具體要求。2.列舉體溫單中“脈搏”欄的繪制規(guī)范（包括符號、顏色、連接方式）。3.說明“護(hù)理措施”與“護(hù)理評價”的區(qū)別及書寫要點。五、案例分析題（共31分）案例背景：患者張某，女，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月8日10:00入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。責(zé)任護(hù)士小王于10:15完成首次護(hù)理評估，記錄如下：>“患者神清，痛苦面容，BP150/95mmHg，HR105次/分，律齊，訴心前區(qū)壓榨樣疼痛，評分NRS8分。遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服，阿司匹林300mg嚼服。10:30患者疼痛稍緩解，評分NRS6分。11:00患者訴疼痛加重，BP130/85mmHg，HR110次/分，予嗎啡3mg靜推。11:15患者疼痛緩解，評分NRS3分。”問題1：分析上述護(hù)理記錄存在的主要問題（10分）。問題2：根據(jù)護(hù)理文書規(guī)范，重新書寫該時段的護(hù)理記錄（21分）。護(hù)理文書規(guī)范試題答案一、單項選擇題1.C（解析：護(hù)理文書需由執(zhí)行護(hù)士本人簽名，禁止代簽，以確保責(zé)任可追溯。）2.D（解析：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等時間需在體溫單40-42℃之間用紅筆豎寫，具體到分鐘。）3.B（解析：護(hù)理措施需具體、可操作，避免籠統(tǒng)描述，應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士的實際行為。）4.B（解析：執(zhí)行臨時醫(yī)囑后需簽署姓名及執(zhí)行時間（時:分），以明確責(zé)任和時間節(jié)點。）5.D（解析：不良事件需在24小時內(nèi)上報，緊急事件（如跌倒致重傷）需立即口頭報告，隨后補書面記錄。）6.B（解析：體溫單“大便次數(shù)”欄中，未解大便記為“0/日”，多日未解記為“0/3”（3日未解）。）7.B（解析：疼痛記錄需客觀描述患者主訴及評分（如NRS評分），避免主觀推斷（如“估計為感染”）或模糊表述（如“明顯”）。）8.B（解析：護(hù)理文書修改需用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，修改處簽署姓名及時間；電子記錄需保留修改痕跡。）9.C（解析：新生兒首次記錄重點為新生兒自身情況（如Apgar評分、臍帶狀態(tài)），母親孕期合并癥屬于產(chǎn)前記錄內(nèi)容，非新生兒首次記錄重點。）10.B（解析：出院指導(dǎo)需個體化，具體到飲食、活動、用藥等細(xì)節(jié)，體現(xiàn)針對性；需經(jīng)帶教老師審核；拒絕宣教需記錄“患者/家屬拒絕聽取出院指導(dǎo)，已告知風(fēng)險”。）二、多項選擇題1.ABC（解析：護(hù)理文書是法律證據(jù)、質(zhì)量評價依據(jù)及醫(yī)保審核材料，不僅用于內(nèi)部檢查。）2.ABC（解析：體溫單底欄包括大便次數(shù)、尿量、血壓、體重等；手術(shù)日期屬于眉欄內(nèi)容。）3.ABC（解析：PIO模式中P為問題，I為措施，O為結(jié)果；評估（A）屬于SOAP模式內(nèi)容。）4.ABCD（解析：“六不寫”指不真實、不準(zhǔn)確、不規(guī)范、不完整、不及時、不簽名的內(nèi)容不寫。）5.ABC（解析：電子文書需身份識別、時間戳，電子簽名合法，修改留痕；實習(xí)護(hù)士需在帶教老師指導(dǎo)下書寫，不得使用他人賬號。）三、判斷題1.×（解析：護(hù)理文書中需使用規(guī)范術(shù)語，“BP”為縮寫，應(yīng)書寫為“血壓120/80mmHg”。）2.√（解析：拒絕操作需記錄患者/家屬簽名及告知風(fēng)險的過程，體現(xiàn)知情同意。）3.√（解析：手術(shù)患者返回病房記錄需包括麻醉方式、術(shù)中出血量、輸液量、意識狀態(tài)等關(guān)鍵信息。）4.√（解析：物理降溫后30分鐘重測體溫用紅圈“○”表示，紅虛線連接降溫前體溫；藥物降溫用紅三角“△”。）5.×（解析：死亡患者護(hù)理記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，而非24小時。）四、簡答題1.答案要點：①記錄內(nèi)容需基于護(hù)士直接觀察或患者主訴，避免主觀推斷（如“患者可能感染”改為“患者體溫38.5℃，切口滲液呈膿性”）；②引用患者語言需加引號（如“患者訴‘胸口像壓了塊石頭’”）；③數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確（如“血壓150/95mmHg”而非“血壓偏高”）；④避免使用模糊詞匯（如“好轉(zhuǎn)”“改善”需具體描述（如“疼痛評分由8分降至3分”）。2.答案要點：①符號：脈搏用紅點“●”表示，心率用紅圈“○”表示；②顏色：均使用紅色筆繪制；③連接方式：相鄰兩次脈搏用紅實線連接；脈搏與心率重疊時，先畫脈搏點，外畫紅圈表示心率；短絀脈需在心率與脈搏之間用紅斜線填滿。3.答案要點：①區(qū)別：護(hù)理措施是護(hù)士為解決護(hù)理問題采取的具體行動（如“每2小時協(xié)助翻身1次”）；護(hù)理評價是對措施效果的判斷（如“翻身3次后，骶尾部皮膚無紅腫”）。②書寫要點：措施需具體、可操作（避免“觀察病情”）；評價需客觀、可量化（如“疼痛評分由8分降至3分”），并關(guān)聯(lián)問題（如“P：疼痛與心肌缺血有關(guān)→I：予嗎啡3mg靜推→O：疼痛評分3分，患者安靜入睡”）。五、案例分析題問題1：主要問題分析（10分）①時間記錄不完整：首次評估時間（10:15）與記錄起始時間（10:00入院）未銜接；②生命體征描述不全面：未記錄呼吸頻率（急性心梗患者需關(guān)注呼吸）、血氧飽和度（胸痛患者需監(jiān)測）；③護(hù)理措施描述籠統(tǒng)：“遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服”未記錄給藥后觀察（如“含服后5分鐘詢問患者感受”）；④疼痛評估不規(guī)范：僅記錄NRS評分，未描述疼痛部位（如“心前區(qū)”）、性質(zhì)（如“壓榨樣”）、放射情況（如“向左肩放射”）；⑤未記錄患者心理反應(yīng)：急性心梗患者可能存在焦慮，需記錄（如“患者訴‘很害怕，會不會死’”）；⑥未體現(xiàn)護(hù)理評價：如“嗎啡靜推后15分鐘疼痛緩解”需明確是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（如“疼痛評分≤3分”）。問題2：規(guī)范護(hù)理記錄（21分）（時間：2023年10月8日）10:15首次護(hù)理評估：患者神清，急性痛苦面容，自主體位，訴“心前區(qū)持續(xù)性壓榨樣疼痛，向左肩放射，難以忍受”（NRS評分8分）。T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，SpO?95%（未吸氧）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。患者情緒焦慮，訴“很害怕，會不會死”。已安撫患者：“我們會全力救治，請您放松，保持平靜呼吸。”遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服（10:16給藥），指導(dǎo)患者“含服后可能出現(xiàn)頭暈，請勿突然起身”；阿司匹林300mg嚼服（10:18完成）。10:30觀察：患者訴“疼痛稍減輕，仍感胸悶”（NRS評分6分）。P102次/分，BP145/90mmHg，SpO?96%。11:00患者訴“疼痛又加重了，像石頭壓著一樣”（N