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文檔簡介

護(hù)理文書規(guī)范試題和答案一、單項選擇題(每題2分,共20分)1.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫基本原則的描述,錯誤的是()A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整B.需使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫,計算機打印需符合規(guī)范C.上級護(hù)士可代替低年資護(hù)士簽名,確保記錄連續(xù)性D.記錄時間應(yīng)具體到分鐘(24小時制)2.某患者于10:30因“急性闌尾炎”入院,責(zé)任護(hù)士需在體溫單上填寫入院時間,正確的記錄方式是()A.10:30在40-42℃之間用藍(lán)筆豎寫B(tài).10:30在35℃以下用紅筆豎寫C.10:30在35-37℃之間用藍(lán)筆橫寫D.10:30在40-42℃之間用紅筆豎寫3.護(hù)理記錄單中“護(hù)理措施”欄的書寫要求是()A.可簡寫為“按常規(guī)護(hù)理”“觀察病情”等籠統(tǒng)描述B.需具體、明確,體現(xiàn)護(hù)士實施的具體行為(如“協(xié)助患者取半臥位,抬高下肢15°”)C.僅記錄藥物治療,無需描述非藥物干預(yù)措施D.可合并多日護(hù)理措施,集中記錄4.醫(yī)囑執(zhí)行單中,護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后需簽署的內(nèi)容是()A.僅簽署姓名B.簽署姓名+執(zhí)行時間(時:分)C.簽署姓名+核對者姓名D.簽署姓名+醫(yī)生姓名5.患者住院期間發(fā)生跌倒,責(zé)任護(hù)士需在()內(nèi)完成《不良事件報告表》的填寫并上報A.1小時B.2小時C.6小時D.24小時6.體溫單中“大便次數(shù)”欄,患者3日未解大便應(yīng)記錄為()A.3/日B.0/3C.3/-D.3天未解7.護(hù)理記錄中描述患者疼痛時,正確的表述是()A.“患者主訴腹痛劇烈,估計為傷口感染”B.“患者訴切口處持續(xù)性鈍痛,評分NRS6分”C.“患者疼痛明顯,給予布洛芬后好轉(zhuǎn)”D.“患者疼痛難以忍受,家屬要求止痛”8.下列關(guān)于護(hù)理文書修改的描述,正確的是()A.錯字可用修正液覆蓋后重寫B(tài).需保持原記錄清晰可辨,修改處簽署修改者姓名及時間C.已打印的電子記錄可直接刪除錯誤內(nèi)容D.上級護(hù)士可隨意修改下級護(hù)士的記錄9.新生兒首次護(hù)理記錄需重點記錄的內(nèi)容不包括()A.出生時間、體重、Apgar評分B.臍帶結(jié)扎情況、皮膚顏色C.母親孕期合并癥(如妊娠期糖尿病)D.首次哺乳時間及吸吮情況10.患者出院時,護(hù)理文書中“出院指導(dǎo)”欄的書寫要求是()A.僅記錄“注意休息,定期復(fù)查”等通用內(nèi)容B.需具體到飲食(如“低鹽低脂飲食,每日鹽攝入<5g”)、活動(如“術(shù)后2周內(nèi)避免提重物”)、用藥(如“華法林每日1片,監(jiān)測INR”)等C.由實習(xí)護(hù)士書寫,無需帶教老師審核D.可省略未執(zhí)行的指導(dǎo)內(nèi)容(如患者拒絕聽宣教)二、多項選擇題(每題3分,共15分)1.護(hù)理文書的法律意義包括()A.是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)B.反映護(hù)理工作質(zhì)量和專業(yè)水平C.為醫(yī)保費用審核提供依據(jù)D.僅用于科室內(nèi)部質(zhì)量檢查2.體溫單中“底欄”需填寫的內(nèi)容包括()A.大便次數(shù)B.尿量C.血壓D.手術(shù)(操作)日期3.護(hù)理記錄單(PIO模式)的內(nèi)容包括()A.問題(Problem)B.措施(Intervention)C.結(jié)果(Outcome)D.評估(Assessment)4.下列屬于護(hù)理文書書寫“六不寫”原則的是()A.內(nèi)容不真實不寫B(tài).時間不準(zhǔn)確不寫C.術(shù)語不規(guī)范不寫D.簽名不完整不寫5.電子護(hù)理文書的規(guī)范要求包括()A.系統(tǒng)需具備身份識別、時間戳功能B.電子簽名需符合《電子簽名法》C.記錄修改需保留原記錄痕跡,顯示修改人及時間D.實習(xí)護(hù)士可直接使用帶教老師賬號登錄書寫三、判斷題(每題2分,共10分)1.護(hù)理文書中,“血壓120/80mmHg”可簡寫為“BP120/80”。()2.患者拒絕護(hù)理操作時,記錄應(yīng)注明“患者拒絕霧化吸入,已告知風(fēng)險,仍拒絕,簽名:患者/家屬XXX”。()3.手術(shù)患者返回病房后,護(hù)理記錄需記錄麻醉方式、術(shù)中出血量、輸液量及意識狀態(tài)。()4.體溫單中,物理降溫后30分鐘需重測體溫,用紅圈“○”表示,以紅虛線連接至降溫前體溫。()5.死亡患者的護(hù)理記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成,記錄內(nèi)容包括搶救過程、死亡時間及家屬反應(yīng)。()四、簡答題(每題8分,共24分)1.簡述護(hù)理記錄“客觀真實”原則的具體要求。2.列舉體溫單中“脈搏”欄的繪制規(guī)范(包括符號、顏色、連接方式)。3.說明“護(hù)理措施”與“護(hù)理評價”的區(qū)別及書寫要點。五、案例分析題(共31分)案例背景:患者張某,女,65歲,因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月8日10:00入院,診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。責(zé)任護(hù)士小王于10:15完成首次護(hù)理評估,記錄如下:>“患者神清,痛苦面容,BP150/95mmHg,HR105次/分,律齊,訴心前區(qū)壓榨樣疼痛,評分NRS8分。遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服,阿司匹林300mg嚼服。10:30患者疼痛稍緩解,評分NRS6分。11:00患者訴疼痛加重,BP130/85mmHg,HR110次/分,予嗎啡3mg靜推。11:15患者疼痛緩解,評分NRS3分。”問題1:分析上述護(hù)理記錄存在的主要問題(10分)。問題2:根據(jù)護(hù)理文書規(guī)范,重新書寫該時段的護(hù)理記錄(21分)。護(hù)理文書規(guī)范試題答案一、單項選擇題1.C(解析:護(hù)理文書需由執(zhí)行護(hù)士本人簽名,禁止代簽,以確保責(zé)任可追溯。)2.D(解析:入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等時間需在體溫單40-42℃之間用紅筆豎寫,具體到分鐘。)3.B(解析:護(hù)理措施需具體、可操作,避免籠統(tǒng)描述,應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士的實際行為。)4.B(解析:執(zhí)行臨時醫(yī)囑后需簽署姓名及執(zhí)行時間(時:分),以明確責(zé)任和時間節(jié)點。)5.D(解析:不良事件需在24小時內(nèi)上報,緊急事件(如跌倒致重傷)需立即口頭報告,隨后補書面記錄。)6.B(解析:體溫單“大便次數(shù)”欄中,未解大便記為“0/日”,多日未解記為“0/3”(3日未解)。)7.B(解析:疼痛記錄需客觀描述患者主訴及評分(如NRS評分),避免主觀推斷(如“估計為感染”)或模糊表述(如“明顯”)。)8.B(解析:護(hù)理文書修改需用雙線劃在錯字上,保留原記錄清晰可辨,修改處簽署姓名及時間;電子記錄需保留修改痕跡。)9.C(解析:新生兒首次記錄重點為新生兒自身情況(如Apgar評分、臍帶狀態(tài)),母親孕期合并癥屬于產(chǎn)前記錄內(nèi)容,非新生兒首次記錄重點。)10.B(解析:出院指導(dǎo)需個體化,具體到飲食、活動、用藥等細(xì)節(jié),體現(xiàn)針對性;需經(jīng)帶教老師審核;拒絕宣教需記錄“患者/家屬拒絕聽取出院指導(dǎo),已告知風(fēng)險”。)二、多項選擇題1.ABC(解析:護(hù)理文書是法律證據(jù)、質(zhì)量評價依據(jù)及醫(yī)保審核材料,不僅用于內(nèi)部檢查。)2.ABC(解析:體溫單底欄包括大便次數(shù)、尿量、血壓、體重等;手術(shù)日期屬于眉欄內(nèi)容。)3.ABC(解析:PIO模式中P為問題,I為措施,O為結(jié)果;評估(A)屬于SOAP模式內(nèi)容。)4.ABCD(解析:“六不寫”指不真實、不準(zhǔn)確、不規(guī)范、不完整、不及時、不簽名的內(nèi)容不寫。)5.ABC(解析:電子文書需身份識別、時間戳,電子簽名合法,修改留痕;實習(xí)護(hù)士需在帶教老師指導(dǎo)下書寫,不得使用他人賬號。)三、判斷題1.×(解析:護(hù)理文書中需使用規(guī)范術(shù)語,“BP”為縮寫,應(yīng)書寫為“血壓120/80mmHg”。)2.√(解析:拒絕操作需記錄患者/家屬簽名及告知風(fēng)險的過程,體現(xiàn)知情同意。)3.√(解析:手術(shù)患者返回病房記錄需包括麻醉方式、術(shù)中出血量、輸液量、意識狀態(tài)等關(guān)鍵信息。)4.√(解析:物理降溫后30分鐘重測體溫用紅圈“○”表示,紅虛線連接降溫前體溫;藥物降溫用紅三角“△”。)5.×(解析:死亡患者護(hù)理記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,而非24小時。)四、簡答題1.答案要點:①記錄內(nèi)容需基于護(hù)士直接觀察或患者主訴,避免主觀推斷(如“患者可能感染”改為“患者體溫38.5℃,切口滲液呈膿性”);②引用患者語言需加引號(如“患者訴‘胸口像壓了塊石頭’”);③數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確(如“血壓150/95mmHg”而非“血壓偏高”);④避免使用模糊詞匯(如“好轉(zhuǎn)”“改善”需具體描述(如“疼痛評分由8分降至3分”)。2.答案要點:①符號:脈搏用紅點“●”表示,心率用紅圈“○”表示;②顏色:均使用紅色筆繪制;③連接方式:相鄰兩次脈搏用紅實線連接;脈搏與心率重疊時,先畫脈搏點,外畫紅圈表示心率;短絀脈需在心率與脈搏之間用紅斜線填滿。3.答案要點:①區(qū)別:護(hù)理措施是護(hù)士為解決護(hù)理問題采取的具體行動(如“每2小時協(xié)助翻身1次”);護(hù)理評價是對措施效果的判斷(如“翻身3次后,骶尾部皮膚無紅腫”)。②書寫要點:措施需具體、可操作(避免“觀察病情”);評價需客觀、可量化(如“疼痛評分由8分降至3分”),并關(guān)聯(lián)問題(如“P:疼痛與心肌缺血有關(guān)→I:予嗎啡3mg靜推→O:疼痛評分3分,患者安靜入睡”)。五、案例分析題問題1:主要問題分析(10分)①時間記錄不完整:首次評估時間(10:15)與記錄起始時間(10:00入院)未銜接;②生命體征描述不全面:未記錄呼吸頻率(急性心梗患者需關(guān)注呼吸)、血氧飽和度(胸痛患者需監(jiān)測);③護(hù)理措施描述籠統(tǒng):“遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服”未記錄給藥后觀察(如“含服后5分鐘詢問患者感受”);④疼痛評估不規(guī)范:僅記錄NRS評分,未描述疼痛部位(如“心前區(qū)”)、性質(zhì)(如“壓榨樣”)、放射情況(如“向左肩放射”);⑤未記錄患者心理反應(yīng):急性心梗患者可能存在焦慮,需記錄(如“患者訴‘很害怕,會不會死’”);⑥未體現(xiàn)護(hù)理評價:如“嗎啡靜推后15分鐘疼痛緩解”需明確是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(如“疼痛評分≤3分”)。問題2:規(guī)范護(hù)理記錄(21分)(時間:2023年10月8日)10:15首次護(hù)理評估:患者神清,急性痛苦面容,自主體位,訴“心前區(qū)持續(xù)性壓榨樣疼痛,向左肩放射,難以忍受”(NRS評分8分)。T36.8℃,P105次/分,R22次/分,BP150/95mmHg,SpO?95%(未吸氧)。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射靈敏。雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心界不大,心率105次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。患者情緒焦慮,訴“很害怕,會不會死”。已安撫患者:“我們會全力救治,請您放松,保持平靜呼吸。”遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服(10:16給藥),指導(dǎo)患者“含服后可能出現(xiàn)頭暈,請勿突然起身”;阿司匹林300mg嚼服(10:18完成)。10:30觀察:患者訴“疼痛稍減輕,仍感胸悶”(NRS評分6分)。P102次/分,BP145/90mmHg,SpO?96%。11:00患者訴“疼痛又加重了,像石頭壓著一樣”(N

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