護理文件書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護理文件書寫的基本要求，錯誤的是（）A.客觀、真實、準確、及時、完整B.使用藍黑或碳素墨水筆書寫（電子病歷除外）C.上級護士修改下級護士記錄時，需注明修改時間并簽名D.記錄中出現(xiàn)錯字時，可采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除2.某患者因“急性闌尾炎”入院，責(zé)任護士在體溫單上繪制體溫時，發(fā)現(xiàn)患者2小時前口服退燒藥后體溫由39.5℃降至37.8℃，正確的繪制方法是（）A.在39.5℃處用紅圈標記，向下劃紅虛線至37.8℃處，紅圈標注B.在39.5℃處用藍圈標記，向下劃藍虛線至37.8℃處，藍圈標注C.在39.5℃處用紅叉標記，向下劃紅實線至37.8℃處，紅圈標注D.在39.5℃處用藍叉標記，向下劃藍實線至37.8℃處，藍圈標注3.護理記錄單（PIO格式）中“O”指的是（）A.護理問題（Problem）B.護理措施（Intervention）C.護理結(jié)果（Outcome）D.護理評估（Assessment）4.患者張某，8:00術(shù)后返回病房，主訴切口疼痛（VAS評分6分），責(zé)任護士遵醫(yī)囑于8:15予哌替啶50mg肌內(nèi)注射。根據(jù)護理記錄要求，護士應(yīng)在何時完成記錄？（）A.8:15注射后立即記錄B.9:00查看患者疼痛緩解后記錄C.12:00下班前集中記錄D.次日晨交班時補記5.關(guān)于手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接記錄，錯誤的是（）A.需記錄患者意識狀態(tài)、生命體征、皮膚完整性B.需記錄術(shù)中用藥、輸血情況及特殊管道（如引流管、尿管）C.交接雙方僅需主班護士簽名，無需核對D.電子記錄需雙方確認后系統(tǒng)保存6.某護士在書寫護理記錄時，誤將“血壓120/80mmHg”寫成“130/90mmHg”，正確的修改方法是（）A.用修正液覆蓋“130/90”，在旁邊填寫“120/80”并簽名B.在“130/90”上劃單橫線，保持原字跡可辨，在上方填寫“120/80”并簽名、注明修改時間C.直接涂擦“130/90”，重新填寫“120/80”D.撕去錯誤頁，重新書寫完整記錄7.下列屬于護理文件中“主觀資料”的是（）A.體溫38.5℃B.患者主訴“咳嗽時胸痛加重”C.傷口滲液約20mlD.血氧飽和度92%8.新生兒護理記錄中，“Apgar評分”應(yīng)在何時記錄？（）A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘B.出生后3分鐘、7分鐘、15分鐘C.出生后5分鐘、10分鐘、15分鐘D.出生后1分鐘、3分鐘、5分鐘9.關(guān)于長期醫(yī)囑的停止，正確的記錄方法是（）A.醫(yī)生直接在醫(yī)囑單上劃去，護士無需處理B.護士在執(zhí)行欄內(nèi)注明“停止”并簽名，無需記錄時間C.醫(yī)生開具停止醫(yī)囑，護士在執(zhí)行單上標注停止時間并簽名D.護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤后直接停止，無需醫(yī)生確認10.護理文件的法律意義不包括（）A.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料B.反映護理質(zhì)量和患者轉(zhuǎn)歸C.替代醫(yī)生病歷成為主要診療依據(jù)D.為護理科研提供原始數(shù)據(jù)二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.體溫單中“大便次數(shù)”的記錄要求包括（）A.未解大便記“0”B.灌腸后排便1次記“1/E”C.自行排便2次、灌腸后排便1次記“2/1E”D.腹瀉患者需記錄“稀便”“水樣便”等性質(zhì)2.護理記錄單（SOAP格式）的內(nèi)容包括（）A.主觀資料（Subjective）B.客觀資料（Objective）C.評估（Assessment）D.計劃（Plan）3.下列情況需雙人核對并簽名的有（）A.輸血前核對患者信息、血型、血袋號B.搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑C.每日核對長期醫(yī)囑執(zhí)行情況D.患者出院時核對藥品數(shù)量4.電子護理文件的書寫要求包括（）A.需設(shè)置用戶身份識別與權(quán)限管理B.記錄修改應(yīng)保留原記錄內(nèi)容，顯示修改時間和修改人C.打印后無需手寫簽名，電子簽名具有法律效力D.需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失5.危重患者護理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化B.輸入性液體（如靜脈輸液、胃腸營養(yǎng)）的種類、量、時間C.輸出性液體（如尿量、引流液、嘔吐物）的量、顏色、性質(zhì)D.護理措施（如吸痰、翻身、用藥）及效果評價三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.護理文件書寫中，若記錄錯誤需修改，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，修改人需簽名并注明修改時間。（）2.患者入院時，責(zé)任護士只需記錄當前生命體征，無需記錄既往病史。（）3.手術(shù)患者的皮膚情況（如壓瘡、破損）應(yīng)在轉(zhuǎn)運交接記錄中詳細描述。（）4.新生兒記錄中，“出生體重”應(yīng)精確到100g（如3.2kg）。（）5.電子護理文件打印后，需手寫簽名確認，電子簽名不能替代手寫簽名。（）四、案例分析題（共55分）案例1（15分）：患者李某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院時間：2023年10月10日10:00。-10:05：血壓85/50mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），患者主訴“胸骨后壓榨性疼痛，評分8分（VAS）”。-10:10：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服。-10:15：疼痛緩解至4分，血壓95/60mmHg，心率98次/分，SpO?95%。-10:30：準備急診PCI手術(shù)，責(zé)任護士與手術(shù)室護士交接。要求：請根據(jù)上述信息，按照PIO格式書寫10:00-10:30時段的護理記錄單（需包含時間、內(nèi)容、簽名）。案例2（20分）：某護士在書寫患者王某（女，40歲，“子宮肌瘤術(shù)后”）的護理記錄時，出現(xiàn)以下問題：-9:00記錄：“患者訴切口疼痛，已通知醫(yī)生”（未記錄疼痛評分、緩解措施及效果）。-10:00記錄：“患者體溫38.2℃，物理降溫”（未記錄降溫方式、時間及后續(xù)體溫）。-12:00記錄：“患者引流液50ml”（未記錄顏色、性質(zhì)）。-簽名處僅寫“李護士”，未寫全名。要求：分析上述記錄存在的問題，并寫出正確的記錄內(nèi)容（以10:00體溫記錄為例）。案例3（20分）：患者張某，男，75歲，“腦出血術(shù)后”入住ICU，意識昏迷（GCS評分6分），留置氣管插管、導(dǎo)尿管、右側(cè)腦室引流管（引流出淡紅色液體，量約30ml/小時）。2023年10月11日8:00，護士小劉接班時發(fā)現(xiàn)：-氣管插管固定帶松脫，插管深度由22cm變?yōu)?5cm；-導(dǎo)尿管未夾閉，尿液漏至床單；-腦室引流袋高度高于患者外耳道15cm（正常應(yīng)為10-15cm，但患者顱內(nèi)壓偏高）。要求：（1）指出小劉需立即記錄的重點內(nèi)容；（2）說明護理文件中需體現(xiàn)的風(fēng)險防范措施（如管道標識、交接流程）。護理文件書寫試題答案一、單項選擇題1.D（解析：護理文件書寫中，錯字應(yīng)劃單橫線修改，保持原字跡可辨，禁止刮、粘、涂。）2.A（解析：體溫單中，降溫后的體溫用紅圈標記，與降溫前體溫以紅虛線連接。）3.C（解析：PIO格式中，O指護理結(jié)果/效果。）4.A（解析：護理記錄需及時完成，執(zhí)行護理措施后應(yīng)立即記錄。）5.C（解析：轉(zhuǎn)運交接需雙方核對并簽名，確保信息準確。）6.B（解析：錯誤記錄應(yīng)劃單橫線修改，注明修改時間并簽名。）7.B（解析：主觀資料為患者主訴，其余為客觀數(shù)據(jù)。）8.A（解析：Apgar評分需在出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘記錄。）9.C（解析：長期醫(yī)囑停止需醫(yī)生開具，護士標注停止時間并簽名。）10.C（解析：護理文件不能替代醫(yī)生病歷，二者共同作為診療依據(jù)。）二、多項選擇題1.ABC（解析：大便性質(zhì)一般在護理記錄單中描述，體溫單僅記錄次數(shù)。）2.ABCD（解析：SOAP格式包括主觀資料、客觀資料、評估、計劃。）3.AB（解析：輸血、搶救口頭醫(yī)囑需雙人核對簽名；醫(yī)囑核對、出院藥品核對為常規(guī)工作，無需雙人。）4.ABD（解析：電子護理文件打印后需手寫簽名，電子簽名需符合《電子簽名法》要求。）5.ABCD（解析：危重患者記錄需全面涵蓋生命體征、出入量、護理措施及效果。）三、判斷題1.√（解析：修改記錄需保留原跡，簽名并注明時間，確?？勺匪?。）2.×（解析：入院記錄需包括現(xiàn)病史、既往史等，以全面評估患者。）3.√（解析：手術(shù)患者皮膚情況是交接重點，避免糾紛。）4.×（解析：新生兒體重應(yīng)精確到10g（如3200g）。）5.×（解析：符合規(guī)范的電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力。）四、案例分析題案例1答案（15分）：護理記錄單姓名：李某性別：男年齡：65歲科別：心內(nèi)科床號：3住院號：2023101001|日期|時間|內(nèi)容|簽名|||||||2023.10.10|10:00|患者因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”。神清，痛苦面容，主訴“胸骨后壓榨性疼痛，VAS評分8分”。BP85/50mmHg，P110次/分，R22次/分，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。|王芳||2023.10.10|10:10|遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（已核對藥品名稱、劑量、時間），阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服（患者已配合服藥）。|王芳||2023.10.10|10:15|患者訴疼痛緩解至VAS評分4分，BP95/60mmHg，P98次/分，SpO?95%（持續(xù)吸氧2L/min）。|王芳||2023.10.10|10:30|準備急診PCI手術(shù)，與手術(shù)室護士交接：患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，已執(zhí)行術(shù)前用藥；皮膚完整無破損，無特殊管道（除吸氧管）。交接雙方核對無誤，簽名確認。|王芳、張力（手術(shù)室護士）|案例2答案（20分）：存在問題分析：（1）9:00記錄：未體現(xiàn)疼痛的量化評估（如VAS評分）、具體緩解措施（如是否使用止痛藥）及效果（疼痛是否減輕）。（2）10:00記錄：未記錄物理降溫的具體方式（如冰袋冷敷、溫水擦浴）、實施時間（如10:05開始擦?。┘皬?fù)測體溫時間（如10:30體溫37.8℃）。（3）12:00記錄：未描述引流液的顏色（如淡紅色、血性）、性質(zhì)（如澄清、渾濁），無法判斷是否異常。（4）簽名不規(guī)范：需簽署全名（如“李紅”），便于責(zé)任追溯。10:00正確記錄示例：“10:00患者主訴無寒戰(zhàn)、畏冷，測體溫38.2℃（腋溫）。遵醫(yī)囑予溫水擦?。i部、腋窩、腹股溝），10:05開始，10:20結(jié)束。10:30復(fù)測體溫37.8℃，患者未訴不適。”簽名：李紅案例3答案（20分）：（1）需立即記錄的重點內(nèi)容：-患者意識狀態(tài)（GCS評分6分）、生命體征（需補充記錄血壓、心率等）；-氣管插管異常：固定帶松脫，插管深度由22cm變?yōu)?5cm（提示可能移位），立即調(diào)整固定帶，重新測量深度至22cm并固定；-導(dǎo)尿管問題：未夾閉導(dǎo)致尿液漏出，立即夾閉尿管，更換污染床單，觀察尿道口有無紅腫；-腦室引流袋高度：原高度高于外耳道15cm（患者顱內(nèi)壓偏高，應(yīng)調(diào)整至10cm以降低顱內(nèi)壓），已調(diào)整至10cm，觀察引流量（目前30ml/小時，顏色淡紅色）。（2）風(fēng)險防范措施在護理文件中的體現(xiàn)：-