膀胱癌診療常規

一、概述

膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的惡性腫瘤，是泌尿系統最常見的

惡性腫瘤之一。全球范圍內膀胱癌發病情況：發病率位居所有惡性腫

瘤第11位，其中男性發病率為9.0/10萬，位列男性惡性腫瘤的第7位;

女性為2210萬，位列女性十位之后；死亡率位居所有腫瘤的第十三

位，男性及女性死亡率分別為3210萬0.9/10萬，死亡率位列男性惡

性腫瘤第9位。

膀胱癌發病存在地區性、種族性及性別的差異，可見于各年齡段，

高發年齡50~70歲，且隨著年齡增加，發病率也逐漸增加。根據2010

年至2014年美國SEER數據庫統計,膀胱癌確診時的中位年齡為73歲，

中位死亡年齡為79歲。

據全國腫瘤登記中心統計，2009年膀胱癌發病率為6.6V10萬，人

口標準化率為3.0夕10萬。男、女性發病率分別為11.41/10萬和3.51/10

萬，男性是女性的3.3倍；死亡率為2.60/10萬，男、女性膀胱癌的死

亡率分別為3.75710萬和1.24/10萬，男、女性之比為2.97:1。

2016年我國預測數據顯示新發膀胱癌8.05萬例,其中男性6.21萬

例（男性惡性腫瘤第6位）、女性1.84萬例；死亡3.29萬例，其中男

性2.51萬例（男性惡性腫瘤第位）、女性0.78萬例。

膀胱癌是嚴重威脅人群健康的惡性腫瘤之一，規范和提高膀胱癌的

診斷及治療水平具有重要意義。

1

二、膀胱癌的危險因素

膀胱癌的發生發展是復雜、多因素、多步驟的病理過程，其具體發

病機制尚未完全闡明，研究證實：內在的遺傳因素與外在環境因素均

有重要作用。

外在危險因素包括吸煙和長期接觸工業化學產品。吸煙是膀胱癌最

為確定和最主要的致病危險因素，與煙中含有的芳香胺類化合物4-氨

基聯苯有關系。約50%的膀胱癌患者有吸煙史，吸煙可使膀胱癌的患

病風險增加2-5倍，并與吸煙強度和時間成正比。戒煙后膀胱癌的患

病風險會逐漸下降。

在職業環境中長期接觸工業化學產品芳香胺類化合物也是重要的

致病危險因素，如多環芳煌和氯代姓、B■蔡胺、4.氨基聯苯等，

膀胱內長期慢性炎癥刺激及長期異物刺激（留置導尿管、結石）與

發生膀胱癌關系密切，主要病理類型為鱗狀細胞癌和腺癌，確診時多

為晚期，預后差。既往接受過環磷酰胺化療、盆腔放療、濫用非那西

汀等均可增加患膀胱癌的風險。

膀胱癌的發生發展與遺傳及基因異常有關，有家族史者發生膀胱癌

的危險性明顯增加，但具體機制尚需進一步研究證實。

三、膀胱癌的診斷

依據患者病史、癥狀及體征，結合實驗室檢查、影像學檢查、尿細

胞學及尿腫瘤標記物檢查、膀胱鏡檢查做出臨床診斷。膀胱鏡是最重

要的檢查，通過膀胱鏡下活檢進行病理檢查是診斷膀胱癌的金標準。

上尿路的影像學檢查可了解是否合并腎盂和（或）輸尿管腫瘤。

2

膀胱癌臨床診斷流程見圖1

NMIBC

一膀胱鏡檢+病胸部X光.按非肌層浸潤性膀

(Ta/Tl/Tis

理活檎上尿路檢測胱癌治療

)

癥狀可疑

尿脫落細胞

體征膀胱

學

通聲檢查瘡

胸部K光

上尿路檢測

4診斷性TIR及MIBC按肌層浸澗性膀胱

CT/MRI

病理檢查(T2+NxMx)癌治療

骨掃描

PET/CT

圖1膀胱癌臨床診斷流程

（一）膀胱癌的臨床癥狀及體征

血尿是膀胱癌患者最常見的臨床表現，約80%~90%的患者以間歇

性、無痛性全程肉眼血尿為首發癥狀。尿色可呈淡紅色或深褐色不等,

多為洗肉水色，可形成血凝塊。初始血尿的患者，常提示膀胱頸部病

變，終末血尿提示病變位于膀胱三角區、膀胱頸部或后尿道。少數患

者僅表現為鏡下血尿。

血尿的嚴重程度、持續時間長短及出血量與腫瘤惡性程度、分期、

大小、數目、形態并不一致。

另一常見的癥狀是膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，這類情況常

見于肌層浸潤性膀胱癌或者原位癌。其他癥狀包括腫瘤阻塞輸尿管所

致的腰部不適、下肢水腫等。晚期患者在就診時已出現體重減輕、腎

功能不全、腹痛或者骨痛等晚期表現。

部分患者是體檢或因其他疾病進行例行檢查時偶然發現膀胱腫瘤。

3

超聲圖表現：膀胱腫瘤的在超聲上表現為突向膀胱腔內的低回聲、

斑片狀或水草樣病變，不隨體位移動；或膀胱壁表面不規整，膀胱壁

層次結構中斷消失；或強回聲或混合回聲結節或腫塊，呈乳頭狀或菜

花狀，有蒂或無蒂；腫瘤可單發或多發。彩色多普勒檢查能顯示腫瘤

內或邊緣的血流信號。

2.CT檢查

CT檢查（平掃+增強掃描）：能診斷和評估膀胱腫瘤浸潤范圍。若

膀胱鏡檢查顯示腫瘤為寬基底無蒂、惡性度高、有肌層浸潤的可能時

建議CT檢查以了解腫瘤的浸潤范圍。CT檢查可以發現較小腫瘤

（1~5mm）,判斷淋巴結及臨近器官的是否受侵犯及轉移；但對原位癌

及輸尿管顯示欠佳；難以準確區分非肌層浸潤膀胱癌（Ta、T1）和T2

期膀胱癌，難以鑒別腫大淋巴結是轉移還是炎癥。研究顯示肌層浸潤

性膀胱癌患者CT檢查的準確率為54.9%,39%分期偏低，6.1%分期偏

高。

CT檢查表現為膀胱壁局部增厚或向腔內突出的腫塊。腫塊形態多

種多樣，常表現為乳頭狀、菜花狀和不規則形。外緣一般較光滑，腫

瘤向壁外侵犯時可顯示為膀胱壁外緣毛糙。較大腫塊內緣常見砂粒狀

鈣化影，大而表淺的腫瘤可出現膀胱輪廓變形。平掃腫塊CT值30?

40HU,增強后呈不均勻明顯強化。腫瘤向壁外生長時，表現為膀胱輪

廓不清楚，膀胱周圍脂肪層消失，并可累及鄰近的組織器官，可顯示

盆腔或腹膜后腫大淋巴結。

CT泌尿道成像（CTU）:膀胱多發性腫瘤、高危腫瘤及膀胱三角區

腫瘤患者建議行CT/CTU檢查，CTU能提供更多的泌尿系統信息（包括

5

上尿路、周圍淋巴結和鄰近器官的狀態），可替代傳統IVU檢查。

3.MRI檢查

MRI檢查具有良好的軟組織分辨率，能夠診斷并進行腫瘤分期。膀

胱癌T1WI表現為尿液呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周

圍脂肪為高信號。T2WI表現尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而

大多數膀胱腫瘤為中等信號。低信號的逼尿肌出現中斷現象提示肌層

浸潤。

動態增強MRI能顯示是否有肌層浸潤，準確度高于CT或非增強

MRI；對VT3a的腫瘤準確率優于CT檢查，對淋巴結的顯示與CT相仿。

MRI對膀胱癌的分期評估準確率為72%?96%,32%出現分期過高，但

在鑒別腫瘤是否浸潤肌層以及是否局限于膀胱的準確率為和

85%82%O

在評估是否有骨轉移方面MRI敏感度高于CT,甚至優于核素骨掃描。

膀胱腫瘤的平均表觀彌散系數（ADC）較周圍組織低，彌散加權成

像（DWI）在評估腫瘤侵犯周圍組織中有價值。

磁共振水成像（MRU）檢查：在不使用對比劑的情況下，MRU能

顯示整個泌尿道，顯示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路腫瘤等。

MRU特別適用于對比劑過敏或腎功能不全患者、IVU檢查腎臟不顯影

及伴有腎盂輸尿管積水患者。

4.靜脈尿路造影檢查（IVU）

IVU檢查的主要目的是顯示是否伴有二尿路腫瘤。由于IVU檢查診

斷上尿路腫瘤的陽性率低，漏診風險比較高，特別是小的上尿路腫瘤

或尿路積水不顯影時更容易漏診。CTU、MRU檢查可獲得更清晰的圖像,

現已經逐步替代IVU檢查。

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5.X線攝片/胸部CT檢查

胸部正、側位X線攝片是膀胱癌患者手術前的常規檢查項目，了

解有無肺部轉移，是判定臨床分期的主要依據之一，也是術后隨訪的

常規檢查項目。肺轉移瘤在胸部X線片上可表現為單個、多發或大量

彌漫分布的圓形結節性病灶。對肺部轉移最敏感的檢查方法是胸部CT,

對肺部有結節或肌層浸潤性膀胱癌擬行全膀胱切除的患者推薦行胸部

CT以明確有無轉移。

6.全身骨顯像（必要時外院）

主要用于檢查有無骨轉移病灶以明確腫瘤分期，不是常規檢查項

目。膀胱癌患者出現骨痛或血清堿性磷酸酶升高，懷疑有骨轉移可能

時推薦進行檢查；擬行根治性膀胱切除的患者若懷疑有骨轉移風險時

建議檢查。

全身骨顯像是目前臨床上檢測骨轉移最常用的方法，敏感度高。

可以對全身骨骼進行觀察，比X線片提前3-6個月發現骨轉移病灶。

膀胱癌骨轉移灶為溶骨性改變，多表現為異常放射性濃聚，少數

表現為放射性稀疏、缺損。脊柱是骨轉移的常見部位，其次為盆骨、

肋骨、顱骨及股骨、肱骨的近端。骨顯像對骨轉移瘤的特異度不高，

尤其是對單發或少發病灶的良惡性鑒別需要CT掃描或MRI檢查確認。

7.PET-CT檢查（必要時外院）

由于示蹤劑氟脫氧葡萄糖（FDG）經腎臟排泌到膀胱，影響膀胱內

較小腫瘤及膀胱周圍區域淋巴結的顯影，且費用較高，不是常規檢查

項目。PET-CT診斷淋巴結轉移的準確率優于CT和MRI,可應用于肌層

浸潤性膀胱癌患者的術前分期、對晚期膀胱患者了解轉移情況及療效

7

評價。因顯像機制不同，PET-CT尚不能取代MRI和骨掃描在骨轉移瘤

診斷方面作用。

（三）尿細胞學及腫瘤標記物檢查

尿液相關檢查包括尿脫落細胞學檢查和尿腫瘤標志物的檢測。

1.尿脫落細胞學檢查

針對尿液或膀胱沖洗標本的尿細胞學檢查是膀胱癌診斷和術后隨

診的主要方法之一。尿液中檢測出癌細胞是腎盂癌、輸尿管癌和膀胱

癌的定性診斷之一。尿脫落細胞學檢查的敏感度約為13%~75%,特異

度約為85%~100%。尿脫落細胞學檢查的敏感度與腫瘤分級呈正相關，

高級別腫瘤（包括原位癌）有較高的敏感度，G3和高級別尿路上皮癌

及原位癌者陽性率可高達84%；在G1和低級別腫瘤中的敏感度為16%。

雖然尿細胞學結果評估會受到脫落細胞少、尿路感染、結石或膀胱灌

注治療等因素影響，但總體特異度超過90%o尿中發現可疑癌細胞患

者，需多次檢查核實，避免假陽性結果。尿細胞學檢查必須與膀胱鏡

檢查及影像學檢查同時進行，以降低漏診率。

由于在尿液中長時間浸泡會造成脫落細胞退變，建議留取晨起第

二次小便的尿液并盡快送檢。

流式細胞分析技術可應用于尿細胞學檢查，但臨床上不能替代常

規尿細胞學檢查。

2.尿液膀胱腫瘤標志物檢查

由于尿液細胞學的敏感度低，目前研究出多種尿液膀胱腫瘤標志

物檢查技術，美國FDA批準的膀胱癌尿液標志物檢測方法包括核基質

蛋白22（NMP22）、膀胱腫瘤抗原（BTA）、免疫■細胞檢查（ImmunoCyt）、

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纖維蛋白原降解產物（FB/FDP）和熒光原位雜交（FISH）等。其他包括:

端粒酶、存活素、微衛星分析、細胞角蛋白檢查等，在檢測膀胱癌的

臨床研究中顯示了較高的敏感度，但是特異度均低于尿細胞學檢查。

因尿液腫瘤標志物檢測的敏感度高但特異度相對較低，尚未在臨

床上廣泛應用。迄今為止，對膀胱癌患者，沒有任何一種尿腫瘤標忐

物能夠取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查。

（四）膀胱鏡檢查及活檢

膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法，也是術后復發監

測的主要手段之一。原位癌主要依靠膀胱鏡檢查，常規影像學方法很

難診斷（CT尿路造影、IVU或超聲等）。膀胱鏡檢查包括普通硬性膀胱

鏡及軟性膀胱鏡檢查，鼓勵常規行無痛膀胱鏡檢查。若有條件，建議

使用軟性膀胱鏡檢查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野

無盲區、相對舒適等優點。

臍胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數目、大小、形態（乳頭狀的或

廣基的）、部位、生長方式及周圍膀胱黏膜的異常情況，同時可以對腫

瘤和可疑病變進行活檢以明確病理類型及分化程度。

當尿脫落細胞學檢查陽性或膀胱黏膜表現異常時，建議行選擇性

活檢，以明確診斷和了解腫瘤范圍。尿細胞學陽性而膀胱黏膜正常、

懷疑有原位癌存在時，應考慮行隨機活檢。原位癌、多發性癌或腫瘤

位于膀胱三角區或頸部時，伴發尿道前列腺部癌的危險性增加，建議

行前列腺部尿道活檢明確病理。

由于發現原位癌的可能性很低（低于2%）,目前不推薦對非肌層

浸潤性膀胱癌的正常膀胱黏膜進行常規的隨機活檢或選擇性活檢。

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膀胱鏡檢查有可能引起泌尿男生殖系統感染、尿道及膀胱出血、

尿道損傷和尿道狹窄等并發癥。

1.熒光膀胱鏡(fluorescencecystoscopy):

熒光膀胱鏡檢查是通過向膀胱內灌注光敏劑，如：5.氨基酮戊酸

(5-ALA)、HAL、嗽柔比星，產生的熒光物質能高選擇性積累在新生的

膀胱黏膜組織中，在激光激發下病灶部位顯示為紅色熒光，與正常膀

胱黏膜的藍色熒光形成鮮明對比，能夠發現普通膀胱鏡難以發現的小

腫瘤或原位癌，檢出率可以提高14%~25%。

懷疑有膀胱原位癌或尿細胞學檢查陽性而普通膀胱鏡檢查黏膜正

常時，建議選擇熒光膀胱鏡檢查。

熒光膀胱鏡檢查診斷膀胱癌的特異度63%,低于普通膀胱鏡

特異度相對不高的原因與炎癥、近期膀胱腫瘤電切術和膀胱

(81%)o

灌注治療等會導致假陽性結果。

2.窄譜光成像膀胱鏡(narrowbandimaging,NBI)

NBI的原理是通過濾光器過濾掉普通內鏡光源所發出紅、藍、綠中

的寬帶光譜，選擇415nm、540nm窄帶光。與傳統白光模式內鏡相比,

顯示膀胱黏膜表面微細結構和黏膜下血管較清楚，立體感更強，有助

于微小病灶的早期發現與診斷，能提高膀胱原位癌的檢出率，能降低

術后復發率。文獻報道NBI膀胱鏡對膀胱原位癌診斷的敏感度、特異度

和準確率均優于普通膀胱鏡。只能通過NBI發現而普通膀胱鏡未發現的

腫瘤占17二％。約42%尿細胞學陽性而普通膀胱鏡檢陰性患者在接受

NBI膀胱鏡檢查時發現膀胱腫瘤。

3.診斷性經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethralresectionofbladder

10

tumors,TURBt）

如果影像學檢查發現膀胱內有腫瘤樣病變，可以省略膀胱鏡檢查,

直接行診斷性TURBt。目的包括：切除腫瘤；明確腫瘤的病理診斷和分

級、分期，為進一步治療以及預后判斷提供依據。

四、膀胱癌的組織病理學及分期

（一）膀胱癌的組織學類型

目前，膀胱腫瘤組織學分類推薦采用2016年《WHO泌尿系統及男

性生殖器官腫瘤分類》分類標準（第4版）。包括最常見的尿路上皮腫

瘤，其他如鱗狀細胞腫瘤、腺性腫瘤、臍尿管癌、神經內分泌腫瘤、

黑色素細胞腫瘤、間葉來源腫瘤等。膀胱癌主要包括尿路上皮（移行

細胞）癌、鱗狀細胞癌和腺癌，其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占

膀胱癌的90%以上，膀胱鱗狀細胞癌約占3%~7%;膀胱腺癌比例＜2%。

本指南主要探討膀胱尿路上皮癌的診斷及治療。

2016版WHO月旁胱尿路上皮癌分類標準與2004版有部分變化（表

1、表2）o

表1WHO2004版及2016版非浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤區別

2004版2016性_____________________

尿路上皮原位癌尿路上皮原位癌

低級別乳頭狀尿路上皮癌低級別乳頭狀尿路上皮癌

高級別乳頭狀尿路上皮癌高級別乳頭狀尿路上皮癌

乳頭狀尿路上皮癌伴內翻性結構

低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤

尿路上皮乳頭狀瘤尿路上皮乳頭狀瘤

11

內翻性尿路上皮乳頭狀瘤內翻性尿路上皮乳頭狀瘤

惡性潛能未定的尿路上皮增生

尿路上皮異型增生

乳頭狀尿路上皮癌伴內翻結構，顧名思義具有內翻結構，癌細胞

和腫瘤結構特點類似于低級別或高級別尿路上皮癌。缺少間質反應，

不浸潤固有肌層。

惡性潛能未定的尿路上皮增生，是指上皮明顯增厚（一般“0層），

細胞密度增加，但是沒有或僅有輕度細胞異型性，沒有真乳頭結構。

2/3的患者之前發生、或同時存在、或者后續進展為尿路上皮腫瘤。5

年有將近40%患者進展為尿路上皮腫瘤。

尿路上皮異型增生是指細胞和結構具有腫瘤前特點，但是又達不

到診斷尿路上皮原位癌的標準。實際應用中，不同病理醫師之間的一

致性較低，CK20、Ki-67增值指數（一般＞50%）和P53蛋白表達有助于

該類型的診斷。尿路上皮異型增生和浸潤性尿路上皮癌發生相關，進

展的發生率為15%?19%。

表2WHO2004版及2016版浸潤性膀胱尿路上皮癌組織學亞型的區別

2004版2016版

12

浸潤性尿路上皮癌浸潤性尿路上皮癌伴多向分化

伴鱗狀分化（包括伴鱗樣分化、腺樣分化和滋養層分化等）

伴腺樣分化巢狀尿路上皮癌亞型（包括大巢狀型）

伴滋養層分化微囊尿路上皮癌亞型

巢狀亞型微乳頭尿路上皮癌亞型

微囊型淋巴上皮瘤樣尿路上皮癌亞型

微乳頭型彌漫性/漿細胞樣/印戒細胞樣尿路上皮癌亞型

淋巴上皮瘤樣肉瘤樣尿路上皮癌亞型

淋巴瘤樣合漿細胞樣巨細胞尿路上皮癌亞型

肉瘤樣低分化型尿路上皮癌亞型

巨細胞樣富含脂質尿路上皮癌亞型

透明細胞型透明細胞尿路上皮癌亞型

富含脂質

未分化

（二）膀胱癌的組織學分級、免疫組化及分子分型

膀胱癌的分級與復發和侵襲行為密切相關。膀胱腫瘤的惡性程度

以分級（Grade）表示。目前普遍采用WHO分級法（WHO1973,WHO

）年分級標準根據癌細胞的分化程度將膀胱癌分為高

2004o1973WHO

分化、中分化和低分化3級，分別用Gradel、2、3或Gradel、II、m

表不。

WHO2004年分級標準將尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、低度惡性潛

能乳頭狀尿路上皮腫瘤（Papillaryurothelialneoplasmsoflowmalignant

13

potential,PUNLMP）、低級別乳頭狀尿路上皮癌（lowgrade）和高級別

乳頭狀尿路上皮癌（highgrade）。推薦采生2004年及2016版的分級標

準（表3、圖2）o

表3WHO1973年及2004年膀胱尿路上皮癌惡性程度分級系統

WHO1973年分級WHO2004年分級

乳頭狀瘤乳頭狀瘤

Gradel：高分化低度曼潛能尿路上皮乳頭狀瘤

Grade2：中分化低位&函尿路上皮癌

Grade3：低分化高級別心缺尿路上皮癌

圖2WHO1973及WHO2004膀胱腫瘤分級方法對比

1級2級3級

WHO1973分級|--------

,PUNLMP低級別高級別

WHO2004分級|-----------1--------------------------------------1------------------------

免疫組化檢測應用和分子分型：近年來國際病理協會（ISUP）提出

了常用的標志物。Uroplakinlll最特異，但是敏感度較低（19%~60%）。

而UroplakinII和UroplakinIII一樣特異，敏感度更高（63%~77%）°GATA3

是另一個常用的標志物，67%~90%的尿路上皮癌表達。100%的病例表

達CK7,而67%的病例表達CK20,50%~62%的病例共同表達CK7和CK20。

14%的高級別尿路上皮癌不表達CK7和CK20o而高級別尿路上皮癌表

達CK340E12。P63是另一個高表達的蛋白（81%~92%）。還有S-100P也

是尿路上皮癌一個有用的標志物。

14

尿路上皮癌分子分型根據CK痛、CD44、CK20和P53表達情況分為

基底樣型（Basal）、管腔樣型（Luminal）和野生型P53樣型，與預后相

關，基底樣型預后最差，野生型P53樣型預后最好。

（三）膀胱癌的分期

采用最廣泛的是美國癌癥分期聯合委員會（AmericanJoint

CommitteeonCancerStaging,AJCC）制訂的TNM分期系統,推薦應用

2017年第8版。根據腫瘤是否浸潤膀胱肌層分為非肌層浸潤性膀胱癌

（Non-muscle-invasiveBladderCancerNMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌

（）（表）

Muscle-invasiveBladderCancerMIBC4o

表42017年AJCC膀胱癌TNM分期

原發腫瘤（T）

TX不能評估原發腫瘤

T0無原發腫瘤證據

Ta非浸潤性乳頭狀癌

Tis原位癌（扁平腫瘤）

T1腫瘤侵及上皮下結締組織

T2腫瘤侵犯肌層

T2a腫瘤侵及淺肌層（內側1/2）

T2b腫瘤侵及深肌層（外側1/2）

T3腫瘤侵及膀胱周圍組織

T3a顯微鏡下可見腫瘤侵及膀胱周圍組織

15

T3b肉眼可見腫瘤侵及膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）

T4腫瘤侵及以下任何一器官或組織：前列腺、精囊、

子宮、陰道、盆壁、腹壁

T4a腫瘤侵及前列腺、精囊、子宮或陰道

T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁

N（區域性淋巴結）:

NX區域性淋巴結無法評估

NO無區域淋巴結轉移

N1真骨盆腔單個淋巴結轉移（膀胱周圍、閉孔、骼

內、器外及微前淋巴結）

N2真骨盆腔多個淋巴結轉移（膀胱周圍、閉孔、骼

內、骼外及做骨前淋巴結）

N3骼總淋巴結轉移

M（遠處轉移）

MX無法評估遠處轉移

M0無遠處轉移

Ml有遠處轉移

Mia非區域淋巴結（超過骼總淋巴結轉移以上

的淋巴結轉移）

Mlb其他部位及臟器的遠處轉移

膀胱癌診斷及病理分級、分期的基本原則如下。

16

1.需詢問病史，體格檢查、超聲、泌尿系CT/MRI檢查或

CTU/MRU檢查、胸部X線/或胸部CT檢查。

2.懷疑膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查；對可能需要行根治性膀胱

切除術或需要化療的患者，建議同時病理活檢；部分患者行診斷性

TURBT明確病理結果及病理分期。

3.懷疑原位癌、尿脫落細胞陽性而無明確腫瘤、無黏膜異常者應

考慮隨機活檢，可選擇熒光膀胱鏡或NBI膀胱鏡檢查。

4.肌層浸潤性膀胱癌有骨痛或堿性磷酸酶升高懷疑有骨轉移者，

建議骨掃描檢查。

5.尿膀胱腫瘤標志物是一種無創檢查方法，對可疑尿路上皮腫瘤

診斷；中、高危尿路上皮癌患者術后是否復發轉移有輔助作用。

6.推薦采用膀胱癌2017TNM分期系統(AJCC)進行病理學分期；

推薦采用2016版WH。膀胱尿路上皮癌分類標準。

五、膀胱癌的治療原則

非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌(non-muscle-invasivebladder

cancer,NMIBC)的標準治療手段首選經尿道膀胱腫瘤電切術

(transurethralresectionofbladdertumor,TURBt),術后根據復發危險

決定膀胱內灌注治療方案。

非肌層浸潤性膀胱癌治療流程(圖3)。

17

低危刖BC

4原發，單發，Ta,G1?術后嬲脂

[>短發一?獺隨訪

(fM),直徑"1胱灌注

<3cn,沒有CIS

析即刻膀

中期DIBC重新評俶

肪灌注+誘導——?隨訪

不符合低危和高危灌注及隨訪

姆持灌注

術后即蝴評件全身情

gfeNIMBC：符合以

廣肪灌注+誘導MIBC況，按YIBC

下條件之一：TL及維持港注濘療

AG3,CIS,同時符合

多發復發和亙徑〉3cm

的Ta低級別嫡多次復發的陽瞰

根治性雕、

和腫瘤經

?CIST1G3切除術

TURBT和灌注無效

BCG灌注治療

j隨訪TIR

(單純Tis)

圖3非肌層浸潤性膀胱癌治療流程

肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌(muscle-invasivebladdercancer,

MIBC)、鱗狀細胞癌、腺癌、臍尿管癌等以外科手術為主的綜合治療，

手術主要為根治性膀胱切除術；部分患者可選擇行膀胱部分切除術；

T2-T4aN0M0期膀胱尿路上皮癌可選擇術前新輔助化療，術后根據病理

結果的高危因素決定是否輔以術后全身化療和(或)放療。轉移性膀

胱癌以全身化療為主，可用姑息性手術、放療緩解癥狀。

18

一化療，全身免疫治療和/

或放療

不可切除膀

胱癌

T4b,淋巴結姑息性膀胱切除

無法切除，

M+

對癥支持治療

圖4肌層浸潤性膀胱癌治療流程

六、非肌層浸潤性膀胱癌的治療(NMIBC)(Ta,T1和Tis)

(一)非肌層浸潤性臍胱癌的危險度分級

非肌層浸潤性膀胱癌是指局限于膀胱黏膜層(Tis、Ta)及固有層

(T1),且肌層未見浸潤的膀胱乳頭狀惡性腫瘤，既往稱為表淺性膀胱

癌(superficialbladdercancer),約75%的患者初診時為非肌層浸潤性

膀胱癌，其中占、占、占和分期雖然都

Ta70%T120%Tis10%oTaT1

屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學特性有顯著不同，固有層

內血管及淋巴管豐富，因此T1期容易發生擴散。

影響NMIBC復發和進展的危險因素包括：腫瘤的數量、大小、分

期、分級、復發頻率、是否存在原位癌。

19

與復發相關的主要危險因素包括腫瘤的數量（＞8個）和復發頻率

（＞1次/年）；與進展相關的主要危險因素包括分期（T1）、分級（G3

或高級別）和存在原位癌。根據復發風險及預后的不同，NMIBC可分

為以下3組（表5）。

表5NMIBC風險分組.

低危NMIBC原發、單發、TaGl（低級別尿路上皮癌）、

直徑＜3cm,沒有CIS。（注：必須同時具

備以上條件才是低危非肌層浸澗性膀

胱癌）

中危NMIBC所有不包含在低危和高危分類中的

NMIBC

高危NMIBC以下任何一項：

①r期腫痼②G3（或高級別尿路上皮

癌）③CIS④同時滿足：多發、復發和直

徑＞3cm的RG1G2（或低級尿路上皮癌）

（二）TURBt術后膀胱灌注治療

L膀胱灌注化療

非肌層浸潤性膀胱癌患者TURBt術后復發率高，5年內復發率為

24%~84%。復發與原發腫瘤切除不完全、腫瘤細胞種植或新發腫瘤有關;

部分患者會進展為肌層浸潤性膀胱癌，因此，推薦所有NMIBC患者進

行術后輔助性膀胱灌注治療，包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療。

TURBt術后即刻膀胱灌注化療能夠殺滅術中播散的腫瘤細胞和創

面殘留的腫瘤細胞，能顯著降低NMIBC患者的復發率。研究顯示：2844

例非肌層浸潤性膀胱癌TURBt術后即刻灌注絲裂霉素C,復發率為27%,

對照組為36%；另一項III期臨床研究顯示：與對照組比，術后即刻灌

20

注吉西他濱能使復發率降低34%。最新薈萃分析顯示：2278例NMIBC

患者，TURBt術后即刻膀胱灌注化療五年復發率降低14%（59%降低到

45%）o

因此，為預防腫瘤細胞種植，所有NMIBC患者均推薦行術后即刻

膀胱灌注化療，應在術后24小時內完成膀胱灌注化療。若TURBt術中

膀胱穿孔或術后嚴重肉眼血尿時不建議使用。因為可能增加細菌性膿

毒癥甚至死亡風險，嚴禁術后早期應用卡介苗進行膀胱灌注。

膀胱灌注方案包括早期灌注（誘導灌注）：術后4~8周，每周1次

膀胱灌注；之后維持灌注：每月1次，維持6~12個月。

①低危NMIBC患者術后即刻灌注后，腫瘤復發率很低，因此即刻

灌注后不推薦維持膀胱灌注治療。

②中危NMIBC患者，一般建議術后即刻膀胱灌注后，繼續膀胱灌

注化療，每周1次，共8周，隨后每月1次，共10個月，預防復發。

③對于高危NMIBC患者，推薦術后月旁胱灌注卡介苗（BCG）,預防

復發及進展。若復發耐受BCG,可選擇術后維持膀胱灌注化療。

目前，沒有證據顯示不同藥物的維持灌注化療方案療效無顯著差

別，但均不推薦1年以上的膀胱灌注化療。

常用灌注化療藥物包括叱柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、表

柔比星（常用劑量為每次50~80mg）、多柔比屋（常用劑量為每次

30~50mg）、羥基喜樹堿（常用劑量為每次10~20mg）、絲裂霉素（常用

劑量為每次20~60mg）、吉西他濱（常用劑量為每次1000毫克）等。

尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關。灌注前禁

水6小時，減少尿液將藥物稀釋。化療藥物應通過導尿管灌入膀胱，

21

并保留0?5~2小時。

膀胱灌注化療的主要不良反應是化學性膀胱炎，與灌注劑量和頻

率相關，表現為尿頻、尿急、尿痛，嚴重者可伴有肉眼血尿或尿中有

脫落的膀胱黏膜排出。輕者在灌注間歇期可自行緩解，多飲水即可。

若出現嚴重的膀胱刺激癥狀時，應延遲或停止灌注治療，多數不良反

應在停止灌注后可以自行改善（表6）。

表6膀胱癌常用膀胱灌注化療方案

溶媒及體保留時間

藥物劑量

積（小時）

絲裂霉素

40mgNS40ml2

C

表柔比星50mgNS40ml1

此柔比星40mgGS40ml0.5

羥基喜樹

40mgNS40ml2

堿

吉西他濱lOOOmgNS50ml1

2.卡介苗膀胱灌注治療

卡介苗（BCG）：BCG是高危非肌層浸潤性膀胱癌TURBt后首選的

輔助治療藥物。BCG的確切作用機制尚不清楚，目前研究認為是通過膀

胱內灌注免疫制劑，誘導機體局部免疫反應，細胞介導的細胞毒效應

可能起重要作用，以預防膀胱腫瘤復發、控制腫瘤進展，但對患者總

生存及腫瘤特異性生存沒有明確療效。

22

絕對適應證：包括高危NMIBC和膀胱原位癌。

相對適應證：中危NMIBC患者。

不推薦低危NMIBC患者使用BCG膀胱灌注治療。

與單純TURBt相比，TURBt術后聯合BCG膀胱灌注能預防NMIBC

術后復發，降低中危、高危腫瘤進展的風險。因此，高危NMIBC,推

薦BCG膀胱灌注免疫治療。

中危NMIBC患者術后5年的復發率為42%~65%,腫瘤進展的風險

為5%~8%。對于中危NMIBC患者，一般推薦膀胱灌注化療，部分患者

可選擇BCG灌注治療。

BCG膀胱灌注免疫治療的最佳療程目前尚無定論。由于術后膀胱有

開放創面或有肉眼血尿等，即刻BCG灌注易引起嚴重的不良反應，有

造成結核播散風險，因此禁止術后即刻灌注，通常在術后2~4周后開

始進行膀胱腔內BCG灌注。

BCG膀胱灌注尚無公認的最佳方案。目前BCG治療一般果用6周

灌注誘導免疫應答，再定期進行3周的灌注強化以維持良好的免疫反

應。BCG需要維持灌注1年以上方能得到臨床獲益，腫瘤進展的概率降

低37%。灌注時間從18~27周不等，最長維持灌注3年，但沒有證據

表明任何一種方案明顯優于其他。

BCG維持灌注治療的具體方案及劑量目前尚無定論。高危NMIBC

患者，BCG灌注治療一般采用60~120mgBCG溶于50~60ml生理鹽水

中膀胱灌注，每次保留2小時，1次/周，連續6周，誘導免疫應答；

此后需維持BCG灌注1~3年（至少1年），分別在第3、6、12、18、

24、36個月時重復BCG灌注1次/周x3層以保持和強化BCG的療效。

23

對于中危NMIBC患者，建議使用爐標準劑量，其療效與全劑量相同，

不良反應明顯減少，但嚴重的全身毒性反應發生率并沒有明顯降低。

禁忌證：TURBt術后兩周內；有嚴重血尿；外傷性導尿后；有癥狀

的尿路感染患者。

BCG膀胱腔內灌注的主要不良反應包括膀胱刺激癥狀、血尿和全身

流感樣癥狀，少見的嚴重不良反應包括結核敗血癥、肉芽腫性前列腺

炎、附睪睪丸炎、關節痛和（或）關節炎、過敏反應等。

（三）膀胱原位癌的治療（見泌尿外科規范）

膀胱原位癌（Tis）雖屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但通常分化差，

屬于高度惡性腫瘤，發生肌層浸潤的風險高于Ta、T1期膀胱癌。Tis

常與Ta、T1期膀胱癌或肌層浸潤性膀胱癌同時存在，是預后欠佳的危

險因素之一。

單純TURBt無法治愈Tis,與膀胱灌注化療相比，BCG灌注治療Tis

完全緩解率增加，降低腫瘤進展的風險。

Tis的標準治療方案是TURBt術，術后輔助BCG膀胱灌注治療。BCG

膀胱灌注治療的完全緩解率達到72%~93%,明顯高于膀胱灌注化療

（48%）,能明顯降低腫瘤復發率和進展率。若患者無法耐受BCG灌注,

也可選擇灌注化療。約10%至20%的完全應答者最終進展為肌肉浸潤性

膀胱癌，而無應答者占66%o

BCG治療期間，每3~4個月定期進行膀胱鏡及尿脫落細胞學檢查,

若治療9個月時未達到完全緩解、或發生腫瘤復發、進展，推薦行根

治性膀胱切除術。當Tis合并有肌層浸潤性膀胱癌時，推薦行根治性膀

胱切除術。

24

（四）TURBt后復發腫瘤的治療

NMIBC患者TURBt術后膀胱灌注化療后出現復發的患者，建議再

次TURBt治療。術后可更換膀胱灌注化療藥物進行重新膀胱灌注治療,

也可選擇BCG灌注,術前膀胱灌注化療友再次卡介苗灌注的療效無影

響。

對反復復發和多發者，建議行BCG灌注治療或根治性膀胱切除。

對于隨訪時出現MIBC;BCG灌注三個月后出現高級別NMIBC;3~6個

月時發現Tis；BCG治療中或治療后出現高級別NMIBC的患者，考慮是

卡介苗難治性膀胱癌，此類患者推薦行根治性膀胱切除。

（五）尿細胞學陽性，膀胱鏡及影像學檢查陰性患者治療

TURBt術后復查時發現尿細胞學陽性，但膀胱鏡檢查及影像學檢查陰

性患者，建議行膀胱鏡下隨機活檢、上尿路細胞學檢查及影像學檢查

明確是否有腫瘤，必要時行輸尿管鏡檢查。若隨機活檢病理為腫瘤，

推薦BCG膀胱灌注治療，若完全反應需維持灌注；若無效或部分緩解,

可選擇全膀胱切除、更換灌注藥物或臨床試驗藥物等。若上尿路腫瘤

細胞陽性同時輸尿管鏡及影像檢查陽性需按照上尿路腫瘤治療。若隨

機活檢及上尿路檢查均陰性，建議定期復查。

（六）NMIBC患者的隨訪（圖3）

超聲檢查是最常規的復查手段。膀胱鏡檢查是NMIBC患者復查時

的首選的方法，檢查中若發現膀胱黏膜可疑病變，均應行活檢明確病

理結果。必要時行尿脫落細胞學、CT/CTU或MRI/MRU等檢查，但均不

能完全代替膀胱鏡檢查。

推薦所有NMIBC患者在術后3個月時進行第一次膀胱鏡檢查，但

25

如果存在手術切除不完全、腫瘤進展迅速可適當提前。

低危患者術后三個月內進行膀胱鏡檢查，如第一次膀胱鏡檢查陰

性，建議術后1年時行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次直到第5年。

高危患者推薦前2年每3個月行1次尿細胞學及膀胱鏡檢查，第3

年開始每6個月1次，第5年開始每年1次直到終身；高危患者每年

1次上尿路檢查（CTU或IVU檢查）。

中危患者隨訪方案介于兩者之間，依據患者個體預后因素和一般

情況決定。隨訪過程中，一旦出現復發，治療后的隨訪方案按上述方

案重新開始。

患者隨訪期間出現細胞學檢查陽性和膀胱未見腫瘤時，推薦采用

隨機活檢或熒光或NBI膀胱鏡引導活檢（如果有設備）和CT/CTU（T

解上尿路情況）、尿道前列腺活檢。

l.TURBt術是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的首選治療方法。腫瘤

完仝切除方式包括分塊切除（包括腫瘤、膀胱壁基底及切除區域邊緣）

或整塊切除，TaGl/LG腫瘤外，標本中需包含肌層成分，避免燒灼。

2.對低危NMIBC,術后單劑量即刻膀胱灌注化療，不推薦維持膀胱

灌注治療。

3.對中危患者，既往復發率低（小于或等于每年復發1次）的患者;

EORTC復發評分V5的中危的患者，術后單劑量即刻膀胱灌注化療，不

推薦維持膀胱灌注治療。

所有其他中危患者，即刻灌注化療后行維持膀胱灌注化療；也可

選擇BCG治療（誘導加3周灌洗在及3,6個月和12個月），維持1年。

4.高危NMIBC,術后單劑即刻膀胱灌注化療后，2~4周后待膀胱創

26

面愈合后，首選BCG膀胱灌注治療，維持1~3年（至少維持1年），也

可選擇膀胱灌注化療。

對T1G夕HG并發膀胱CIS；多和（或）大T1G歹HG和（或）復發性

T1GVHG；T1G9HG與前列腺尿道Tis、尿路上皮癌合并其他組織分化；

淋巴管浸潤等，應考慮行根治性膀胱切除術，若不愿意或不適合者，

可行BCG灌注治療，維持1~3年。

5.膀胱灌注治療無效的NMIBC（如腫瘤進展、多次復發、Tis和

T1G3腫瘤經TURBt及BCG膀胱灌注治療失敗等），推薦行根治性膀胱

切除術，部分患者可考慮行保留膀胱綜合治療。（聯合泌尿外科）

6.尿道前列腺部的Tis患者，可選擇經尿道前列腺切除術和BCG膀

胱灌注。

7.細胞學陽性，但膀胱鏡檢查陰性的患者，需排除上尿路上皮癌，

膀胱Tis（隨機活檢或熒光膀胱鏡、NBI膀胱鏡引導活檢）和尿道前列

腺部（尿道前列腺部活檢）。

七、肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）患者的治療及隨訪

肌層浸潤性膀胱癌患者建議行血堿性磷酸酶檢查；肝腎功能檢查;

全身骨掃描（特別是堿性磷酸酶升高或骨痛癥狀患者）；CT、MRI檢查、

必要時行PET-CT檢查以明確臨床分期及是否有轉移。其中胸部、腹部

和盆腔CT/CTU和（或）MRI/MRU檢查是MIBC的分期及了解上尿路情

況最重要的檢查手段之一。

MIBC患者的治療方式包括：根治性膀胱切除術（外科）、膀胱部分

切除術（外科）、新輔助/輔助化療、保留膀胱綜合治療等。肌層浸潤性

膀胱癌治療流程（圖4）。

27

（一）根治性膀胱切除術詳見外科規范

根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是肌層浸潤性膀胱

癌的標準治療方案，是提高患者生存率、避免局部復發和遠處轉移的

有效治療方法。研究證實術前新輔助化療聯合根治性膀胱切除，可進

一步提高膀胱尿路上皮癌患者的生存率。

（二）膀胱部分切除術詳見外科規范

膀胱部分切除術不是肌層浸潤性膀胱癌患者首選的手術方式。

（三）新輔助化療（Neoadjuvantchemotherapy）及術前放療

對于擬行根治性膀胱切除術的cT2~T4a期，淋巴結未見轉移患者,

推薦新輔助化療聯合根治性膀胱切除術；pT3~pT4或淋巴結轉移的患者

建議術后輔助化療。由于目前缺少足夠的臨床實驗數據支持，對無法

耐受以順柏為基礎的聯合新輔助化療的患者，不推薦應用卡箱代替順

柏，建議直接行根治性膀胱切除術，不推薦新輔助化療。

多項隨機試驗和薈萃分析顯示：肌層浸潤性臍胱癌患者接受順銷

為基礎的新輔助化療可以明顯提高腫瘤完全反應率并延長患者的總體

生存時間，患者死亡風險降低10%~13%,五年總體生存率提高5~8%,

對CT3患者5年生存率提高可達11%。

常用的新輔助化療方案包括：吉西他濱聯合順黃I：4個周期（21

天或28天為一周期均可接受。21天方案延遲時間短，劑量依從性可能

更好）。

DD-MVAC（劑量密集的甲氨蝶吟、長春堿、多柔比星和順專白）聯

合生長因子，3~4個危期。

CMV方案：（順隹、甲氨蝶吟和長春堿）3個周期。

28

對于腎功能輕度損傷的患者，可考慮分次給予順柏（如35mg/m2

dl、2或dl、8）0雖然方案更安全，但相對療效尚不確定。

不良反應以及是否會影響手術是影響是否采用新輔助治療決策的

重要因素。根據目前的臨床數據，新輔助化療主要引起包括消化道反

應、貧血及白細胞降低等不良反應，未增加術后3~4級并發癥發生率

手術完成率與無化療組相似。一般推薦患者身體狀態評分（PS）0-1分,

血清肌酎清除率＞50ml/min。

MIBC患者術前放療：MIBC患者術前接受放射劑量45-50Gy放療

（RT）,4~6周后出現病理降期（pCR）達（9%~34%）。有研究認為術前

RT能減少根治性膀胱切除術后的局部復發率。但目前缺乏高質量研究

證據支持術前RT能減少MIBC患者根治性膀胱切除術后的局部復發率,

能提高患者生存率。五項隨機試驗的薈萃分析顯示MIBC患者術前新輔

助放療五年生存率無顯著差異。因此目前不推薦術前放療。

（四）MIBC術后輔助化療（adjuvantchemotherapy）

肌層浸潤性膀胱癌患者膀胱切除術后是否進行輔助化療目前尚沒

有結論。目前尚缺乏前瞻性對照研究證據。有多項Meta薈萃分析顯示:

MIBC患者術后行輔助化療使死亡風險降低23%,提高無復發生存期

（DFS）o回顧性研究5653例行根治性膀胱切除術患者，術后23%進行

輔助化療，顯示輔助化療能提高患者總生存期。

目前研究顯示，術后輔助化療對于未轉移的MIBC患者生存期的改

善，循證醫學證據不如新輔助化療。臨床研究證實有高危復發風險的

患者術后接受含順柏的聯合化療可以降低腫瘤復發率，支持機層浸潤

性膀胱癌[pT羽和（或）PN+M0],特別是未進行術前新輔助化療的高

29

復發風險的患者進行術后輔助化療。目前臨床中多采用以箱類為基礎

的聯合化療方案。

(五)保留膀胱的綜合治療

對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術，或不愿接受根治性膀

胱切除術的肌層浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的綜合治療。

但目前尚存在不同程度的爭議，需慎重考慮及選擇。

保留膀胱的手術方式有兩種：TURBt和膀胱部分切除術。對于多數

要求保留膀胱的MIBC患者，通過TURBt最大限度切除腫瘤后進行放化

療是此類患者的基本治療方案。

由于肌層浸潤性膀胱癌淋巴結轉移比例較高，需要與選擇保留膀

胱治療的患者進行仔細溝通，對腫瘤性質、浸潤深度進行綜合評估，

選擇保留膀胱的手術方式，并輔以術后輔助化療和放療，術后需密切

隨訪，必要時行挽救性膀胱切除術。

肌層浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱綜合治療的5年總體生存率

為45%?73%,10年總體生存率為29%?49%。

目前保留膀胱的治療方法有以下幾種。

(1)單純TURBt(詳見外科規范)

部分腫瘤局限于淺肌層，且對腫瘤基底二次電切術活檢陰性的患

者可采用，術后行BCG膀胱灌注治療。

(2)TURBt聯合外放射治療

主要適用于不適合根治性膀胱切或不能耐受化療的患者。這組患

者5年存活率為30%~60%,腫瘤特異存活率從20%~50%。

(3)TURBt聯合化療

30

病理完全反應率為8%~26%。對T的期患者使用順箱為基礎的化療,

其CR和PR率分別為11%和34%o3周期化療后，通過膀胱鏡前活檢再

次評估是否有殘余病灶，如病灶仍存在，則行挽救性根治性膀胱切除

術。

（4）TURBt聯合放、化療

最大限度TURBt手術后，以順隹1為基礎的化療聯合放療可使完全

緩解率達到60%~80%。40%~45%的患者保留膀胱存活4-5年，長期存

活達50%~60%（與根治性膀胱切除術相仿）。若聯合治療不敏感，推薦

早期行根治性膀胱切除術。

（5）膀胱部分切除術聯合化療

約5%的肌層浸潤性膀胱癌可通過膀胱部分切除達到治愈的目的，

約27%的患者避免根治性膀胱切除術。

由于單一的治療手段難以達到理想的保留膀胱的效果，目前保留

膀胱的治療多采取手術、化療和放療的三聯綜合治療。該治療方案的

選擇指征必須嚴格控制，患者必須具有良好的依從性，才能得到較好

的治療效果。

（6）體外放射治療（EBRT）（詳見放療科規范）

一項包含340例MIBC患者的研究，分為單純EBRT、EBRT同步化

療或新輔助化療聯合EBRT治療組。總CR率為55%,10年疾病特異生

存（DSS）和總生存（OS）分別為35%和19%o單純EBRT后，完全緩

解率為64%,同步化療為79%,新輔助化療為52%。年齡越小，腫瘤分

期越低，無Tis與生存率的改善顯著相關。

作為保留膀胱綜合治療一種手段，EBRT適用于不耐受或不接受膀

31

胱切除術的MIBC患者，不推薦單純放療。

（六）cT4b期及淋巴結陽性患者的治療

cT4b期且淋巴結陰性患者推薦的基本治療是系統化療或放療聯合

化療。化療2~3個周期后評估療效,40~45Gy劑量放療3周后評估療效。

若沒有腫瘤則繼續鞏固治療或姑息性膀胱切除術。若有腫瘤殘存，可

選擇更改化療方案、放療或姑息性膀胱切除術。

cT4b期伴淋巴結陽性患者的治療：建議行系統化療或同步放化療,

若評估無進展，可增加放療劑量或姑息性膀胱切除術。如伴發嚴重血

尿、輸尿管腎盂嚴重積水等可姑息性膀胱切除并尿流改道。

八、轉移性膀胱尿路上皮癌的治療

膀胱癌患者確診時約10%~15%已發生轉移，根治性膀胱切除術的

患者術后約50%出現復發或轉移，其中局部復發占10%~30%,其余大

部分為遠處轉移。

主要治療方法包括全身化療、化療聯合放療或單純放療等。基于

順柏的聯合化療是轉移性膀胱尿路上皮癌的最重要的標準治療方案。

尿路上皮癌細胞已被證明對于黃I類、吉西他濱、阿霉素及紫杉醇

等化療藥物敏感。常用的一線化療方案包括：GC、DD-MVAC（改良MVAC

強化方案）和MVAC等方案。轉移性膀胱尿路上皮癌患者對于含箱類

藥物的聯合化療方案總體反應率可達50%左右，幾乎所有人都會進展,

中位生存時間約為14個月，五年生存率約5%~20%。

（-）化療

化療是轉移性膀胱尿路上皮癌患者最重要的治療方法（表7）。

L轉移性膀胱癌的一線化療方案

32

能耐受順粕的患者：吉西他濱聯合順箱；DD-MVAC聯合粒細胞集

落刺激因子（G-CSF）o

不能耐受順粕的患者：卡專白聯合吉西他濱;Atezolizumab（阿特珠

單抗）及Pembrolizumab（帕姆單抗）；吉西他濱聯合紫杉醇。或異環

磷酰胺、多柔比星、吉西他濱序貫化療（腎功能及身體狀態好）。

（1）GC方案（吉西他濱聯合順銷）

GC方案是目前臨床最常用的標準一線治療方案，不良反應較MVAC

方案較低而療效相似。吉西他濱lOOOmg/第1、8天靜脈滴注，順箱

70mg/m2,第2天靜脈滴注，每3周（21天方案）為一個周期。GC方

案的CR為15%,PR為33%,中位疾病進展時間為23周，中位總生存

時間為13.8個月。

（2）改良MVAC強化方案（DD-MVAC）

DD-MVAC方案：甲氨蝶嶺30mg/m2第1天靜脈漓注，長春堿

3mg/m2,阿霉素30mg/m2,順輻70mg/m2第2天靜脈滴注，每2周重

復，化療期間常規預防性應用粒細胞集落刺激因子。由于不良反應低

而療效與MVAC方案相當，已經逐漸取代MVAC方案。

（3）CMV方案

甲氨蝶吟30mg/m\長春堿4mg/m2,1,8天靜脈滴注，順箱

lOOmg/m?第2天靜脈滴注，每3周為一個周期。一般應用三個周期。

一項三期臨床實驗中，CMV新輔助化療被證明可降低死亡風險16%,

提高10年生存率6%,因而可用于新輔助化療。

2.轉移性膀胱癌的二線治療

在二線線治療中可選擇的藥物包括：多西他賽、紫杉醇、吉西他

33

濱、培美曲塞、異環磷酰胺、阿霉素等藥物，根據患者耐受情況可選

擇單藥或聯合化療。

可選擇應用嗖來瞬酸治療骨轉移瘤。

（二）轉移性膀胱尿路上皮癌的免疫治療

以鋁類藥物為基礎的聯合化療是轉移性膀胱尿路上皮癌的基本治

療手段，總生存時間為9~15個月，若患者化療后再次復發，中位生存

時間為5~7個月。

LPD?1/PD?L1抑制劑

PD-VPD-L1免疫治療是應用針對程序性細胞死亡-1（PD-1）蛋白或

其配體（PD-L1）的抗體，通過阻斷PD-1/PD-L1信號通路，利用人體自

身的免疫系統抵御癌癥，使癌細胞死亡，改善患者總生存期（OS）（表

）

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目前美國FDA已經批準免疫藥物包括PD-L1抑制劑：Atezolizumab

（阿特珠單抗）；Durvalumab；Avelumabo

PD-1抑制劑：Pembrolizumab（派姆單抗）；Nivolumab（納武單抗）。

主要用于接受以鉆類為基礎的聯合化療治療中或治療后12個月內

出現進展的局部進展期或轉移性尿路上皮癌患者。Atezolizumab及

Pembrolizumab批準為不能耐受以鈾類藥物為基礎的化療患者的一線

治療選擇。Pembrolizumab是既往接受箱類藥物化療后出現進展和轉移

患者的二線治療方案。

（1）阿特珠單抗（Atezolizumab）

Atezolizumab是美國FDA批準的第一個轉移性膀胱癌靶向治療藥

物，阿特珠單抗屬于免疫檢查點調節劑，埼異性抑制PD.L1,在高表達

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