高血壓腦出血

【危險因素】

1.年齡55歲以上發(fā)病率明顯上升

2.性別男性多發(fā)于女性。

3.既往發(fā)作過腦血管意外者（任何類型）的危險性升至23：1

4.與飲酒量有關(guān)中、重度酸酒及長期飲酒可以明顯增加顱內(nèi)出血的

危險性。

【血腫部位】

基底節(jié)是常見的血腫部位，約占50%;其次是丘腦（15%）、腦橋

（10%?15%）、小腦（10%）、大腦皮質(zhì)（10%?20%）、腦干（1%?

6%）。

【病因】

1.急性高血壓引起驚厥造成顱內(nèi)出血。

2.慢性高血壓是由于腦血管內(nèi)退行性改變而引起。

3.腦血流量的急劇增加，特別是以前發(fā)生過腦出血的部位物理因素

繼發(fā)于烈體力活動，暴露于寒冷戶外等。

【臨床表現(xiàn)】

腦內(nèi)血腫的病人會出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙等癥

狀，常經(jīng)過幾分鐘至幾小時的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進行性加重。

（一）殼核出血

殼核出血為高血壓腦出血的最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴

重時可發(fā)展為昏迷甚至死亡。

（二）丘腦出血

一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙。當內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀。其特

點是小血腫常導(dǎo)致水久性殘疾。

（三）小腦出血

由于對腦干的直接壓迫，這些患者先出現(xiàn)昏迷而不是先出現(xiàn)偏癱，

這點與幕上病變不同。

（四）腦葉出血

癥狀因血腫所在的四個腦葉不同而有所不同。

【診斷標準】

（1）急性起病；

（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常

伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；

（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；

（4）排除非血管性腦部病

【診斷及鑒別診斷流程】

（1）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史、一般檢查、

神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)

檢查。

（2）對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MR1檢查以明確診斷。

（3）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷,

應(yīng)密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的〃點征〃（spot

sign）有助于預(yù)測血腫擴大風(fēng)險，必要時可行有關(guān)評估。

（4）如懷疑血管病變（如血管畸形等）、腫瘤或CAA者，可根

據(jù)需要選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-

12*或51口檢查，以明確診斷。

（5）可應(yīng)用GCS或N1HSS等量表評估病情的嚴重程度。

【治療方案】

包括內(nèi)科治療、外科治療，同時加強病因治療、并發(fā)癥治療

外科治療

1.開顱術(shù)清除術(shù)

2.微創(chuàng)手術(shù)清除血腫

3.腦室引流術(shù)

4.EVD聯(lián)合rt-PA聯(lián)合腰椎穿刺置管引流

術(shù)前評估

1、常規(guī)檢查

1）術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項、

術(shù)前四項、心電圖、胸片（胸部CT）。

2）高齡患者：年齡260歲，或＜60歲合并心、肺部疾病患者，查血

氣分析、肺功能、心臟彩超；

3）VTE風(fēng)險評估高風(fēng)險者：查雙下肢選靜脈彩超、D2聚體

手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

手術(shù)適應(yīng)證:

1）幕上血腫量＞30ml、幕下血腫量〉10ml；

2）腦中線結(jié)構(gòu)移位25mm；

3）腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環(huán)池、第四腦室更需注意;

4）出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射

消失的；

5）患者出現(xiàn)意識狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷的。

以上1、2、3條為閱頭顱CT所得結(jié)果，4、5條為癥狀和體征，

滿足條件1,再具備2—5條件中的任意一條，即為絕對手術(shù)指征。

手術(shù)禁忌癥：

1）有嚴重心臟病或嚴重肝功能、腎功能不全等，全身情況差，不

能耐受手術(shù)者；

2）腦疝晚期；

3）長期口服抗凝藥物（如華法林），需術(shù)前糾正凝血功能異常。

手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重的內(nèi)科疾病、長

期服用抗血小板藥物等），手術(shù)獲益難以預(yù)料，需向患者家屬

交待病情，告知手術(shù)風(fēng)險。

術(shù)后需重點觀察的臨床表現(xiàn)及體征

L持續(xù)生命體征監(jiān)測、持續(xù)心肺監(jiān)護

2.神經(jīng)系統(tǒng)評估

3.切口及引流管理

4.血壓管理

(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再

根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療。

(2)對于收縮壓150^220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁

忌證的情況下，數(shù)小時內(nèi)降壓至130140mmHg

(3)對于收縮壓＞220mmHg的腦出血患者，在密切監(jiān)測血壓的情

況下,持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標值為160

mmHg

在降壓治療期閭應(yīng)嚴密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動，每

隔5~15min進行1次血壓監(jiān)測

5.血糖管理血糖值可控制在7.8^10.0mmol/Lo應(yīng)加強血糖監(jiān)

測并相應(yīng)處理：(1)血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；(2)

血糖低于3.3mmol/L時,可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。

目標是達到正常血糖水平。

6.體溫腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出

血、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。發(fā)病3d后，患者可因感染等原

因引起發(fā)熱，此時應(yīng)針對病因治療

7.呼吸道管理若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考

慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染。懷疑肺部感染患者,

應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療

術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗項目（包括時間、頻次）。

1.病人術(shù)后應(yīng)及時行頭顱CT檢查（術(shù)后6小時內(nèi)，術(shù)后24小時，術(shù)

后3天，術(shù)后1周），有特殊情況變化隨忙復(fù)查。

2.每日檢查血常規(guī)、離子等相關(guān)生化項目。

3.急診手術(shù)術(shù)前未檢查者，高齡患者（年齡260歲）、或V60歲合并

心、肺部疾病患者，查血氣分析、肺功能（昏迷病人等不能配合檢查，

暫不完成此項檢查，

4.術(shù)后24小時評估VTE風(fēng)險，高危患者完善相關(guān)檢查。

并發(fā)癥及治療

1.顱內(nèi)壓增高的處理

顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征。

需要脫水降顱壓時，應(yīng)給予甘露醇和高滲鹽水靜脈滴注，用量及療程

依個體化而定。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可

用吠塞米、甘油果糖和（或）白蛋白。對伴有意識障礙的腦積水患者

可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高。

2.癇性發(fā)作

（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。

（2）有臨床癇性發(fā)作者應(yīng)進行抗癲癇藥物治療。

（3）疑為癇性發(fā)作者應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測；如檢測到癇樣放電，

應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。

3.深靜脈血栓和肺栓塞的防治

(1)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防DVT；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢

體多普勒超聲檢查

(2)鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別

是癱瘓側(cè)肢體

(3)癱瘓患者入院后即應(yīng)用氣壓泵裝置，可預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)

栓塞事件；不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。

(4)對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者(排除凝血功能障礙所致的腦

出血患者)，血腫穩(wěn)定后可考慮發(fā)病后1?4d皮卜注射小劑量低分子

肝素或普通肝素預(yù)防DVT