毛細血管內增生性腎炎臨床診療指南

【概述】

毛細血管內增生性腎炎是指病理上表現為以腎小球毛

細血管內皮細胞和系膜細胞彌漫性增生性變化為主、伴有中

性粒細胞為主的細胞浸潤為基本病變特征的腎小球疾病。常

表現為急性腎炎綜合征，最典型的疾病是急性鏈球菌感染后

腎炎。也可見于其它細菌（如肺炎球菌、腦膜炎球菌、淋球

菌、克雷白桿菌、布氏桿菌、傷寒桿菌等）或其他病原微生

物（如：病毒、立克次體、螺旋體、支原體、霉菌、原蟲及

寄生蟲等）感染之后的腎小球腎炎。這一病理類型在病理上

有時尚需與下列情況鑒別，如原發性腎小球疾病（IgA腎病

和非IgA系膜增生性腎炎等）的起病時或病程的某個階段、

繼發于全身性系統性疾病（系統性紅斑狼瘡，過敏性紫瘢腎

炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血癥等）的腎臟受累等。本

章主要討論急性鏈球菌感染所致的毛細血管內增生性腎炎。

【臨床表現】

急性鏈球菌感染后腎炎多數為散發，亦可呈流行性發

病。本病主要發生于兒童，成年、特別是老年患者病情常較

重。隨著對急性鏈球菌感染的早期診斷和控制，本病的患病

率已明顯下降。

1.潛伏期

大部分病人有前驅感染史（咽部或皮膚），輕者可無感染

的臨床表現，僅抗鏈球菌溶血素“0”滴度上升°腎炎的嚴

重程度并不取決于前驅感染的嚴重程度。

鏈球菌感染后常于7?20天開始出現臨床癥狀，潛伏期

長短與感染部位有關，呼吸道感染者潛伏期多為6?12天，

皮膚感染者潛伏期較長，平均為14?21天。

2.一般表現

（1）血尿：常為起病的第一個癥狀，幾乎全部病人均

有血尿，其中肉眼血尿出現率約30%~40%。尿色呈洗肉水樣，

約數天至廣2周即消失。嚴重血尿患者排尿時尿道有不適感

及尿頻，但無典型的尿路刺激癥狀。血尿可持續存在數月，

大多于一年內痊愈。

（2）蛋白尿：大部分患者尿蛋白陽性，在0.5g/d?

3.5g/d之間，常為非選擇性蛋白尿。僅約不到20%的病人

尿蛋白在3.5g/d以上，多為成年病人，常常病程遷延和/或

預后不良。大部分病人尿蛋白于數日至數周內轉陰。

長期不愈的蛋白尿、血尿提示病變持續發展或為其他腎

小球疾病。

(3)水腫：常為起病早期癥狀及主要表現，見于60%

以上的病例。輕者為晨起眼瞼水腫，嚴重時可延及全身。大

部分病人于2周左右自行利尿、消腫。如水腫或腎病綜合征

持續發展，常提示預后不佳。

(4)高血壓：見于80%左右病例，老年人更多見。多

為中等度的血壓增高，偶可見嚴重的高血壓。舒張壓上升者

占80%以上，但很少病人超過130mmHg,常不伴高血壓眼底

改變。高血壓的原因主要與水鈉潴留、血容量擴張有關。高

血壓與水腫的程度常平行一致，并且隨著利尿而恢復正常。

如血壓持續升高二周以上無下降趨勢者，表明腎臟病變較嚴

重O

(5)尿量減少：大部分病人起病時尿量減少，可由少

尿引起氮質血癥。二周后尿量漸增，腎功能恢復。只有少數

病人(不足5%)由少尿發展成為無尿，提示可能呈新月體腎

炎病變。

(6)腎功能損傷：常有一過性氮質血癥，血肌肝及尿

素氮輕度升高，嚴重者出現急性腎衰竭。經利尿之后，氮質

血癥即可恢復正常。少數病人雖經利尿后腎功能仍不能恢

復，預后不佳。

(7)全身表現：患者常有疲乏、厭食、惡心、嘔吐(與

氮質血癥不完全成比例)、嗜睡、頭暈、視力模糊(與高血壓

程度及腦缺血、腦水腫有關)及腰部鈍痛(因腎實質腫大，牽

扯感覺神經未梢所致)。僅偶有個例與風濕熱并存。

3.嚴重合并癥

(1)充血性心衰、肺水腫：重癥患者可出現充血性心

衰及肺水腫，主要由于嚴重的水鈉潴留、血容量增加及高血

壓所致，尤以成年及老年人為多見，可能原有一定程度的基

礎心臟病未及時診治，常為導致死亡的主要原因。

(2)高血壓腦病：兒童患者相對多見，發生率5%?

10%。表現為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、黑朦，嚴

重者有陣發性驚厥及昏迷。常常因此而掩蓋了急性腎炎本身

的表現。由于高血壓主要原因為水鈉潴留，而且持續時間較

短暫，因此眼底改變一般都不明顯，僅有視網膜小動脈痙攣

表現。嚴重時亦可出現視網膜出血、滲出，視神經乳頭水腫。

4.實驗室檢查

(1)尿常規改變：除紅細胞尿及蛋白尿外，尚可見紅

細胞管型、顆粒管型及少量腎小管上皮細胞及白細胞。白細

胞也可增多，偶可見白細胞管型，這并不表明有尿路感染存

在。

(2)血液化驗：可呈輕度正色素、正常細胞性貧血，

血紅蛋白約110?120g/L。血清白蛋白濃度輕度下降，主要

與血液稀釋有關，僅較長時期大量蛋白尿才引起嚴重的低蛋

白血癥。可有一過性高脂血癥，與低蛋白血癥并不一致。血

容量明顯增大者可呈現稀釋性低鈉血癥，少尿患者常有高鉀

血癥。

(3)血清學檢查：大部分患者血清總補體活性CH50及

C3明顯下降，約10%患者Clq、C4等短暫輕微下降，均于8

周以內恢復正常水平。如補體水平持續下降，則應懷疑系膜

毛細血管性腎炎或其它系統性疾病(如紅斑狼瘡、心內膜炎

或其他隱匿的敗血癥、冷球蛋白血癥等)。少數病人血冷球

蛋白陽性。

鏈球菌進入人體后其菌體外抗原成分，能刺激機體產生

相應的抗體。其中AS0已在臨床廣泛應用。于鏈球菌感染后

3周滴度上升(>1:200),3—5周達高峰，以后漸漸下降。

AS0滴度上升只表明近期有鏈球菌感染史，不能確定目前是

否存在鏈球菌感染，其滴度高低與鏈球菌感染的嚴重性相

關，與腎炎的嚴重性及預后無關。但急性腎炎時AS0陰性不

能否定有鏈球菌前驅感染史。

5、病理表現

毛細血管內增生性腎炎基本病變為彌漫性內皮及系膜

細胞增生伴細胞浸潤(中性粒細胞、單核細胞、嗜酸性粒細

胞等)。

(1)光鏡檢查：急性增生性病變最常見。腎小球細胞成

分增多，血管拌肥大，充滿腎小囊，毛細血管腔有不同程度

的阻塞，偶有小血栓形成。以內皮及系膜細胞增生為主，常

伴有滲出性炎癥，細胞浸潤以中性粒細胞為主，上皮下可見

嗜復紅蛋白沉積。少數病人腎小球病變嚴重，毛細血管拌斷

裂，紅細胞自毛細血管內逸出，為壞死性炎癥或出血性炎癥，

更嚴重者形成新月休。

腎小管改變不突出，呈上皮細胞變性或腎小管炎。腎間

質水腫，偶有中性粒細胞、單核細胞及淋巴細胞的灶性浸潤。

(2)免疫熒光檢查：以IgG及C3為主的顆粒狀物質沉

積于腎小球毛細血管襟，隨著病程的進展C3沉積強度可大

于IgG,偶可見IgM、IgA、Clq、C4等少量沉積。

腎臟小血管及腎小管上很少見免疫沉著物。

（3）電鏡檢查：疾病早期可見電子致密物沉積及細胞增

生、浸潤。上皮下電子致密物形成駝峰（hump）及膜內沉積為

本病電鏡表現的特點。駝峰常在上皮細胞裂隙孔上，為不規

則的團塊狀沉積，與基底膜外稀疏層之間有一分離層。電子

致密物分布與熒光顯微鏡下沉積類型有關。

【診斷要點及鑒別診斷】

短期內發生血尿、蛋白尿、尿少、水腫、高血壓等典型

病例，病前1?3周咽部感染或皮膚感染史、有關鏈球菌培

養及血清學檢查陽性、血清補體下降等，可幫助臨床確診本

病。

臨床表現不明顯者，須連續多次尿常規檢查，根據尿液

典型改變及血補體動態改變作出診斷。僅在臨床診斷不肯定

時需要腎活檢病理診斷。

由于臨床上常缺乏確鑿一致的病因、病理診斷根據，故

診斷急性鏈球菌感染后腎炎時需小心除外以下疾病：

1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病

（1）其它病原感染后急性腎炎：成年人感染后急性腎

炎的致病菌常是葡萄球菌或革蘭氏陰性細菌，而不是鏈球

菌，而且常發生于糖尿病、酗酒及靜脈吸毒者。金黃色葡萄

球菌感染后腎炎可見于皮膚感染、組織深部膿腫及心內膜

炎。可由感染細菌與抗體引起免疫復合物介導性腎小球腎

炎。臨床上呈急性腎炎綜合征表現，也可見循環免疫復合物

陽性、冷球蛋白血癥及低補體血癥。病理改變類似鏈赧菌感

染后腎炎呈彌漫性增生及滲出性腎小球炎癥。

此外革蘭陰性菌敗血癥、箭窗球菌敗血癥、梅毒、傷寒

等也可引起急性腎炎綜合征的表現。病毒（水痘病毒、乙型

肝炎病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、柯薩奇病毒及某些流感

病毒）急性感染期亦可引起急性腎炎。臨床過程較輕，常不

伴血補體下降，有自限傾向。

（2）其它原發性腎小球腎炎：在起病時或病程的某個

階段可呈急性腎炎綜合征表現：如：（1）IgA腎病及非IgA系

膜增生性腎炎：常于呼吸道感染后發生血尿有時伴蛋白尿，

但前驅感染不是鏈球菌感染，（鏈球菌培養陰性，ASO滴度

不升高），潛伏期短（數小時至數天），血補體正常，約30%

IgA腎病患者血IgA可升高，病程呈反復發作；（2）新月體

腎炎II型（免疫復合物型）：發病過程與本病很相似，但患

者呈進行性少尿、無尿及急藤發展的急性腎衰羯，需及時腎

活檢以與本病鑒別。（3）系膜毛細血管性腎炎：起病過程與

急性腎炎很相似，也可有呼吸道前驅感染甚至鏈球菌感染

史，約40%病人呈典型急性腎炎綜合征表現并伴低補體血

癥，甚至血清AS0滴度亦可上升，臨床過程很難鑒別。但系

膜毛細血管性腎炎無自愈傾向，故診斷為急性腎炎者如病程

超過兩個月仍無減輕應考慮行腎活檢明確病理以助診治。

（3）全身系統性疾病的腎臟受累：系統性紅斑狼瘡腎

炎及過敏性紫瘢腎炎均可呈急性腎炎綜合征的臨床表現。其

它少見的全身性疾病，如：各種小血管炎性疾病、冷球蛋白

血癥，各種原因的血栓性微血管病等，亦可呈急性腎炎綜合

征起病，但多伴有其它系統受累的表現，詳見各有關章節。

急性腎炎于下述兩種情況需及時作腎活檢以明確診斷：

①少尿1周以上或進行性尿量下降、腎小球濾過功能呈進行

性損害者。雖少數急性腎炎可呈此種表現，但更多見于急進

性腎炎，及時腎活檢明確診斷十分重要。②病程超過2個月

而無好轉趨勢者。此時應考慮以急性腎炎綜合征起病的其他

原發性腎炎（如IgA腎病及非IgA腎病的系膜增生性腎炎、

系膜毛細血管性腎炎）及全身系統性疾病腎臟受累（如紅斑

狼瘡腎炎，過敏性紫瘢腎炎），需要腎活檢明確診斷。

2.急性全身感染性發熱疾病高熱時均可出現一過性

蛋白尿及鏡下血尿，可能與腎血流量增加、腎小球通透性增

加及腎小管上皮細胞腫脹有關。尿檢異常發生于感染、高熱

的極期；隨著退熱，尿檢恢復正常。不伴水腫、高血壓等腎

臟疾病的臨床表現。

3.急性泌尿系感染或急性腎盂腎炎急性腎炎時可有

腰痛，少尿及尿中紅細胞較多時，亦有排尿不適感，尿中白

細胞亦可較多，需與泌尿系感染相鑒別。泌尿系感染多有全

身及局部感染的表現，如發熱、尿路刺激癥狀、尿中大量白

細胞甚至白細胞管型、尿細菌培養陽性。經抗感染治療后的

療效亦有助于鑒別。

4.非腎小球疾病如急性過敏性間質性腎炎、溶血性尿

毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫瘢等非腎小球疾病也可

出現與急性腎炎類似的臨床表現。此外，急性腎炎合并癥（如

心力衰竭、高血壓、腦病等）嚴重而表現突出時，常掩蓋腎

炎綜合征的臨床表現（如充血性心衰時，易與原發性心肌病

及冠心病（尤其老年患者）相混）。

【治療方案及原則】

急性鏈球菌感炎后腎炎是一種自限性疾病。因此基本上

是對癥治療，主要環節為預防和治療水鈉潴留、控制循環血

容量，從而達到減輕癥狀(水腫、高血壓)、預防致死性合并

癥(心力衰羯、腦病、急性腎衰)，以及防止各種加重腎臟病

變的因素，促進病腎組織學及功能的修復。

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急性起病后應基本臥床休息，直至肉眼血尿消失，利尿

消腫，血壓恢復正常(大約2周)。應給富含維生素的低鹽

飲食(食鹽2.0g/d?3.Og/d),出現腎功能不全、氮質血癥

者，應限制蛋白質入量，同時限制鉀入量。

2對癥治療

(1)W：限制水、鈉入量后水腫仍明顯者，應加用

利尿劑。可用噬嗪類利