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文檔簡介

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎臨床診療指南

【概述】

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎是指病理上表現(xiàn)為以腎小球毛

細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞彌漫性增生性變化為主、伴有中

性粒細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤為基本病變特征的腎小球疾病。常

表現(xiàn)為急性腎炎綜合征,最典型的疾病是急性鏈球菌感染后

腎炎。也可見于其它細(xì)菌(如肺炎球菌、腦膜炎球菌、淋球

菌、克雷白桿菌、布氏桿菌、傷寒桿菌等)或其他病原微生

物(如:病毒、立克次體、螺旋體、支原體、霉菌、原蟲及

寄生蟲等)感染之后的腎小球腎炎。這一病理類型在病理上

有時(shí)尚需與下列情況鑒別,如原發(fā)性腎小球疾病(IgA腎病

和非IgA系膜增生性腎炎等)的起病時(shí)或病程的某個(gè)階段、

繼發(fā)于全身性系統(tǒng)性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡,過敏性紫瘢腎

炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血癥等)的腎臟受累等。本

章主要討論急性鏈球菌感染所致的毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。

【臨床表現(xiàn)】

急性鏈球菌感染后腎炎多數(shù)為散發(fā),亦可呈流行性發(fā)

病。本病主要發(fā)生于兒童,成年、特別是老年患者病情常較

重。隨著對(duì)急性鏈球菌感染的早期診斷和控制,本病的患病

率已明顯下降。

1.潛伏期

大部分病人有前驅(qū)感染史(咽部或皮膚),輕者可無感染

的臨床表現(xiàn),僅抗鏈球菌溶血素“0”滴度上升°腎炎的嚴(yán)

重程度并不取決于前驅(qū)感染的嚴(yán)重程度。

鏈球菌感染后常于7?20天開始出現(xiàn)臨床癥狀,潛伏期

長短與感染部位有關(guān),呼吸道感染者潛伏期多為6?12天,

皮膚感染者潛伏期較長,平均為14?21天。

2.一般表現(xiàn)

(1)血尿:常為起病的第一個(gè)癥狀,幾乎全部病人均

有血尿,其中肉眼血尿出現(xiàn)率約30%~40%。尿色呈洗肉水樣,

約數(shù)天至廣2周即消失。嚴(yán)重血尿患者排尿時(shí)尿道有不適感

及尿頻,但無典型的尿路刺激癥狀。血尿可持續(xù)存在數(shù)月,

大多于一年內(nèi)痊愈。

(2)蛋白尿:大部分患者尿蛋白陽性,在0.5g/d?

3.5g/d之間,常為非選擇性蛋白尿。僅約不到20%的病人

尿蛋白在3.5g/d以上,多為成年病人,常常病程遷延和/或

預(yù)后不良。大部分病人尿蛋白于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰。

長期不愈的蛋白尿、血尿提示病變持續(xù)發(fā)展或?yàn)槠渌I

小球疾病。

(3)水腫:常為起病早期癥狀及主要表現(xiàn),見于60%

以上的病例。輕者為晨起眼瞼水腫,嚴(yán)重時(shí)可延及全身。大

部分病人于2周左右自行利尿、消腫。如水腫或腎病綜合征

持續(xù)發(fā)展,常提示預(yù)后不佳。

(4)高血壓:見于80%左右病例,老年人更多見。多

為中等度的血壓增高,偶可見嚴(yán)重的高血壓。舒張壓上升者

占80%以上,但很少病人超過130mmHg,常不伴高血壓眼底

改變。高血壓的原因主要與水鈉潴留、血容量擴(kuò)張有關(guān)。高

血壓與水腫的程度常平行一致,并且隨著利尿而恢復(fù)正常。

如血壓持續(xù)升高二周以上無下降趨勢者,表明腎臟病變較嚴(yán)

重O

(5)尿量減少:大部分病人起病時(shí)尿量減少,可由少

尿引起氮質(zhì)血癥。二周后尿量漸增,腎功能恢復(fù)。只有少數(shù)

病人(不足5%)由少尿發(fā)展成為無尿,提示可能呈新月體腎

炎病變。

(6)腎功能損傷:常有一過性氮質(zhì)血癥,血肌肝及尿

素氮輕度升高,嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭。經(jīng)利尿之后,氮質(zhì)

血癥即可恢復(fù)正常。少數(shù)病人雖經(jīng)利尿后腎功能仍不能恢

復(fù),預(yù)后不佳。

(7)全身表現(xiàn):患者常有疲乏、厭食、惡心、嘔吐(與

氮質(zhì)血癥不完全成比例)、嗜睡、頭暈、視力模糊(與高血壓

程度及腦缺血、腦水腫有關(guān))及腰部鈍痛(因腎實(shí)質(zhì)腫大,牽

扯感覺神經(jīng)未梢所致)。僅偶有個(gè)例與風(fēng)濕熱并存。

3.嚴(yán)重合并癥

(1)充血性心衰、肺水腫:重癥患者可出現(xiàn)充血性心

衰及肺水腫,主要由于嚴(yán)重的水鈉潴留、血容量增加及高血

壓所致,尤以成年及老年人為多見,可能原有一定程度的基

礎(chǔ)心臟病未及時(shí)診治,常為導(dǎo)致死亡的主要原因。

(2)高血壓腦病:兒童患者相對(duì)多見,發(fā)生率5%?

10%。表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、黑朦,嚴(yán)

重者有陣發(fā)性驚厥及昏迷。常常因此而掩蓋了急性腎炎本身

的表現(xiàn)。由于高血壓主要原因?yàn)樗c潴留,而且持續(xù)時(shí)間較

短暫,因此眼底改變一般都不明顯,僅有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣

表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)亦可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、滲出,視神經(jīng)乳頭水腫。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)尿常規(guī)改變:除紅細(xì)胞尿及蛋白尿外,尚可見紅

細(xì)胞管型、顆粒管型及少量腎小管上皮細(xì)胞及白細(xì)胞。白細(xì)

胞也可增多,偶可見白細(xì)胞管型,這并不表明有尿路感染存

在。

(2)血液化驗(yàn):可呈輕度正色素、正常細(xì)胞性貧血,

血紅蛋白約110?120g/L。血清白蛋白濃度輕度下降,主要

與血液稀釋有關(guān),僅較長時(shí)期大量蛋白尿才引起嚴(yán)重的低蛋

白血癥。可有一過性高脂血癥,與低蛋白血癥并不一致。血

容量明顯增大者可呈現(xiàn)稀釋性低鈉血癥,少尿患者常有高鉀

血癥。

(3)血清學(xué)檢查:大部分患者血清總補(bǔ)體活性CH50及

C3明顯下降,約10%患者Clq、C4等短暫輕微下降,均于8

周以內(nèi)恢復(fù)正常水平。如補(bǔ)體水平持續(xù)下降,則應(yīng)懷疑系膜

毛細(xì)血管性腎炎或其它系統(tǒng)性疾病(如紅斑狼瘡、心內(nèi)膜炎

或其他隱匿的敗血癥、冷球蛋白血癥等)。少數(shù)病人血冷球

蛋白陽性。

鏈球菌進(jìn)入人體后其菌體外抗原成分,能刺激機(jī)體產(chǎn)生

相應(yīng)的抗體。其中AS0已在臨床廣泛應(yīng)用。于鏈球菌感染后

3周滴度上升(>1:200),3—5周達(dá)高峰,以后漸漸下降。

AS0滴度上升只表明近期有鏈球菌感染史,不能確定目前是

否存在鏈球菌感染,其滴度高低與鏈球菌感染的嚴(yán)重性相

關(guān),與腎炎的嚴(yán)重性及預(yù)后無關(guān)。但急性腎炎時(shí)AS0陰性不

能否定有鏈球菌前驅(qū)感染史。

5、病理表現(xiàn)

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎基本病變?yōu)閺浡詢?nèi)皮及系膜

細(xì)胞增生伴細(xì)胞浸潤(中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)

胞等)。

(1)光鏡檢查:急性增生性病變最常見。腎小球細(xì)胞成

分增多,血管拌肥大,充滿腎小囊,毛細(xì)血管腔有不同程度

的阻塞,偶有小血栓形成。以內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生為主,常

伴有滲出性炎癥,細(xì)胞浸潤以中性粒細(xì)胞為主,上皮下可見

嗜復(fù)紅蛋白沉積。少數(shù)病人腎小球病變嚴(yán)重,毛細(xì)血管拌斷

裂,紅細(xì)胞自毛細(xì)血管內(nèi)逸出,為壞死性炎癥或出血性炎癥,

更嚴(yán)重者形成新月休。

腎小管改變不突出,呈上皮細(xì)胞變性或腎小管炎。腎間

質(zhì)水腫,偶有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的灶性浸潤。

(2)免疫熒光檢查:以IgG及C3為主的顆粒狀物質(zhì)沉

積于腎小球毛細(xì)血管襟,隨著病程的進(jìn)展C3沉積強(qiáng)度可大

于IgG,偶可見IgM、IgA、Clq、C4等少量沉積。

腎臟小血管及腎小管上很少見免疫沉著物。

(3)電鏡檢查:疾病早期可見電子致密物沉積及細(xì)胞增

生、浸潤。上皮下電子致密物形成駝峰(hump)及膜內(nèi)沉積為

本病電鏡表現(xiàn)的特點(diǎn)。駝峰常在上皮細(xì)胞裂隙孔上,為不規(guī)

則的團(tuán)塊狀沉積,與基底膜外稀疏層之間有一分離層。電子

致密物分布與熒光顯微鏡下沉積類型有關(guān)。

【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】

短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、尿少、水腫、高血壓等典型

病例,病前1?3周咽部感染或皮膚感染史、有關(guān)鏈球菌培

養(yǎng)及血清學(xué)檢查陽性、血清補(bǔ)體下降等,可幫助臨床確診本

病。

臨床表現(xiàn)不明顯者,須連續(xù)多次尿常規(guī)檢查,根據(jù)尿液

典型改變及血補(bǔ)體動(dòng)態(tài)改變作出診斷。僅在臨床診斷不肯定

時(shí)需要腎活檢病理診斷。

由于臨床上常缺乏確鑿一致的病因、病理診斷根據(jù),故

診斷急性鏈球菌感染后腎炎時(shí)需小心除外以下疾病:

1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病

(1)其它病原感染后急性腎炎:成年人感染后急性腎

炎的致病菌常是葡萄球菌或革蘭氏陰性細(xì)菌,而不是鏈球

菌,而且常發(fā)生于糖尿病、酗酒及靜脈吸毒者。金黃色葡萄

球菌感染后腎炎可見于皮膚感染、組織深部膿腫及心內(nèi)膜

炎。可由感染細(xì)菌與抗體引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎小球腎

炎。臨床上呈急性腎炎綜合征表現(xiàn),也可見循環(huán)免疫復(fù)合物

陽性、冷球蛋白血癥及低補(bǔ)體血癥。病理改變類似鏈赧菌感

染后腎炎呈彌漫性增生及滲出性腎小球炎癥。

此外革蘭陰性菌敗血癥、箭窗球菌敗血癥、梅毒、傷寒

等也可引起急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。病毒(水痘病毒、乙型

肝炎病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、柯薩奇病毒及某些流感

病毒)急性感染期亦可引起急性腎炎。臨床過程較輕,常不

伴血補(bǔ)體下降,有自限傾向。

(2)其它原發(fā)性腎小球腎炎:在起病時(shí)或病程的某個(gè)

階段可呈急性腎炎綜合征表現(xiàn):如:(1)IgA腎病及非IgA系

膜增生性腎炎:常于呼吸道感染后發(fā)生血尿有時(shí)伴蛋白尿,

但前驅(qū)感染不是鏈球菌感染,(鏈球菌培養(yǎng)陰性,ASO滴度

不升高),潛伏期短(數(shù)小時(shí)至數(shù)天),血補(bǔ)體正常,約30%

IgA腎病患者血IgA可升高,病程呈反復(fù)發(fā)作;(2)新月體

腎炎II型(免疫復(fù)合物型):發(fā)病過程與本病很相似,但患

者呈進(jìn)行性少尿、無尿及急藤發(fā)展的急性腎衰羯,需及時(shí)腎

活檢以與本病鑒別。(3)系膜毛細(xì)血管性腎炎:起病過程與

急性腎炎很相似,也可有呼吸道前驅(qū)感染甚至鏈球菌感染

史,約40%病人呈典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)并伴低補(bǔ)體血

癥,甚至血清AS0滴度亦可上升,臨床過程很難鑒別。但系

膜毛細(xì)血管性腎炎無自愈傾向,故診斷為急性腎炎者如病程

超過兩個(gè)月仍無減輕應(yīng)考慮行腎活檢明確病理以助診治。

(3)全身系統(tǒng)性疾病的腎臟受累:系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎

炎及過敏性紫瘢腎炎均可呈急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)。其

它少見的全身性疾病,如:各種小血管炎性疾病、冷球蛋白

血癥,各種原因的血栓性微血管病等,亦可呈急性腎炎綜合

征起病,但多伴有其它系統(tǒng)受累的表現(xiàn),詳見各有關(guān)章節(jié)。

急性腎炎于下述兩種情況需及時(shí)作腎活檢以明確診斷:

①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量下降、腎小球?yàn)V過功能呈進(jìn)行

性損害者。雖少數(shù)急性腎炎可呈此種表現(xiàn),但更多見于急進(jìn)

性腎炎,及時(shí)腎活檢明確診斷十分重要。②病程超過2個(gè)月

而無好轉(zhuǎn)趨勢者。此時(shí)應(yīng)考慮以急性腎炎綜合征起病的其他

原發(fā)性腎炎(如IgA腎病及非IgA腎病的系膜增生性腎炎、

系膜毛細(xì)血管性腎炎)及全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累(如紅斑

狼瘡腎炎,過敏性紫瘢腎炎),需要腎活檢明確診斷。

2.急性全身感染性發(fā)熱疾病高熱時(shí)均可出現(xiàn)一過性

蛋白尿及鏡下血尿,可能與腎血流量增加、腎小球通透性增

加及腎小管上皮細(xì)胞腫脹有關(guān)。尿檢異常發(fā)生于感染、高熱

的極期;隨著退熱,尿檢恢復(fù)正常。不伴水腫、高血壓等腎

臟疾病的臨床表現(xiàn)。

3.急性泌尿系感染或急性腎盂腎炎急性腎炎時(shí)可有

腰痛,少尿及尿中紅細(xì)胞較多時(shí),亦有排尿不適感,尿中白

細(xì)胞亦可較多,需與泌尿系感染相鑒別。泌尿系感染多有全

身及局部感染的表現(xiàn),如發(fā)熱、尿路刺激癥狀、尿中大量白

細(xì)胞甚至白細(xì)胞管型、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。經(jīng)抗感染治療后的

療效亦有助于鑒別。

4.非腎小球疾病如急性過敏性間質(zhì)性腎炎、溶血性尿

毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫瘢等非腎小球疾病也可

出現(xiàn)與急性腎炎類似的臨床表現(xiàn)。此外,急性腎炎合并癥(如

心力衰竭、高血壓、腦病等)嚴(yán)重而表現(xiàn)突出時(shí),常掩蓋腎

炎綜合征的臨床表現(xiàn)(如充血性心衰時(shí),易與原發(fā)性心肌病

及冠心病(尤其老年患者)相混)。

【治療方案及原則】

急性鏈球菌感炎后腎炎是一種自限性疾病。因此基本上

是對(duì)癥治療,主要環(huán)節(jié)為預(yù)防和治療水鈉潴留、控制循環(huán)血

容量,從而達(dá)到減輕癥狀(水腫、高血壓)、預(yù)防致死性合并

癥(心力衰羯、腦病、急性腎衰),以及防止各種加重腎臟病

變的因素,促進(jìn)病腎組織學(xué)及功能的修復(fù)。

[-月殳:臺(tái)

急性起病后應(yīng)基本臥床休息,直至肉眼血尿消失,利尿

消腫,血壓恢復(fù)正常(大約2周)。應(yīng)給富含維生素的低鹽

飲食(食鹽2.0g/d?3.Og/d),出現(xiàn)腎功能不全、氮質(zhì)血癥

者,應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量,同時(shí)限制鉀入量。

2對(duì)癥治療

(1)W:限制水、鈉入量后水腫仍明顯者,應(yīng)加用

利尿劑。可用噬嗪類利

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