腦卒中病人急救護(hù)理常規(guī)匯報(bào)人：2025-05-05目

錄CATALOGUE02急救前評(píng)估與識(shí)別01腦卒中概述03急性期急救措施04院內(nèi)護(hù)理重點(diǎn)05康復(fù)期護(hù)理干預(yù)06健康教育與出院計(jì)劃腦卒中概述01定義與分類缺血性腦卒中由腦動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死，占腦卒中病例的70%-80%，常見(jiàn)類型包括腦血栓形成和腦栓塞，需通過(guò)影像學(xué)檢查明確診斷。出血性腦卒中因腦血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，占腦卒中的20%-30%，包括高血壓性腦出血和動(dòng)脈瘤破裂，病情進(jìn)展快，致死率高。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）俗稱“小中風(fēng)”，由短暫性缺血導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，癥狀通常在24小時(shí)內(nèi)消失，但需警惕后續(xù)發(fā)生完全性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)病因與危險(xiǎn)因素不可控因素其他誘因可控危險(xiǎn)因素年齡（55歲以上風(fēng)險(xiǎn)顯著增加）、性別（男性發(fā)病率略高）、遺傳因素（家族卒中史）及種族（非裔美國(guó)人風(fēng)險(xiǎn)更高）均與腦卒中發(fā)生密切相關(guān)。高血壓（主要病因）、糖尿病（加速血管病變）、高脂血癥（促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化）、吸煙（損傷血管內(nèi)皮）及缺乏運(yùn)動(dòng)（導(dǎo)致代謝異常）需通過(guò)生活方式干預(yù)或藥物控制。心房顫動(dòng)（易形成心源性栓子）、肥胖（增加心臟負(fù)荷）、酗酒（誘發(fā)高血壓）及睡眠呼吸暫停（缺氧損傷血管）等需針對(duì)性管理以降低風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)出血性腦卒中患者常出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊甚至昏迷；缺血性腦卒中可能伴隨輕度頭痛，但意識(shí)通常清醒。意識(shí)障礙與頭痛

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如“閉鎖綜合征”（意識(shí)清醒但四肢癱瘓）或“Wallenberg綜合征”（延髓背外側(cè)梗死引起的吞咽困難、霍納征等），需通過(guò)詳細(xì)查體鑒別。特殊綜合征如突發(fā)單側(cè)肢體無(wú)力或麻木、口角歪斜、言語(yǔ)含糊（構(gòu)音障礙）或失語(yǔ)（表達(dá)或理解困難），提示大腦特定區(qū)域受損。局灶性神經(jīng)功能缺損雙眼同向偏盲（視野缺損）、復(fù)視（視物重影）或突發(fā)眩暈伴共濟(jì)失調(diào)（走路不穩(wěn)）提示腦干或小腦受累，需緊急評(píng)估。視覺(jué)與平衡異常急救前評(píng)估與識(shí)別02FAST評(píng)估法面部評(píng)估（Face）觀察患者面部是否對(duì)稱，要求患者微笑或齜牙，若出現(xiàn)一側(cè)嘴角下垂、鼻唇溝變淺或面部肌肉無(wú)力，提示面神經(jīng)中樞性損傷。需注意約20%后循環(huán)卒中患者可能無(wú)典型面部癥狀。肢體力量測(cè)試（Arm）讓患者雙上肢平舉10秒，若一側(cè)手臂逐漸下垂或完全無(wú)法抬起，提示對(duì)側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)受損。需注意下肢力量需通過(guò)"抬腿測(cè)試"補(bǔ)充評(píng)估。語(yǔ)言功能檢查（Speech）采用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)句復(fù)述測(cè)試（如"吃葡萄不吐葡萄皮"），觀察是否存在構(gòu)音障礙、命名性失語(yǔ)或完全性失語(yǔ)。合并出現(xiàn)吞咽嗆咳提示腦干受累可能。時(shí)間記錄（Time）精確記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間（最后正常時(shí)間），包括目擊者證言。需同步采集發(fā)病誘因（如情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)）及癥狀進(jìn)展特點(diǎn)（階梯式惡化提示血栓擴(kuò)展）。生命體征監(jiān)測(cè)每5分鐘測(cè)量血壓，缺血性卒中需維持收縮壓<220mmHg，出血性卒中需快速降至140-160mmHg。同時(shí)監(jiān)測(cè)心率變異性，房顫心律提示心源性栓塞可能。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（目標(biāo)值≥94%），觀察呼吸模式（潮式呼吸提示腦干受壓）。準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備，GCS≤8分或誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者需提前干預(yù)。呼吸功能評(píng)估采用NIHSS量表每15分鐘評(píng)估1次，記錄意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、視野缺損、面癱、肢體共濟(jì)失調(diào)等變化。評(píng)分增加≥4分提示病情進(jìn)展。神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)分核心體溫>37.5℃需啟動(dòng)降溫措施（冰毯或藥物），研究顯示體溫每升高1℃死亡率增加2.2倍。同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)范圍4.4-10mmol/L）。體溫控制管理重點(diǎn)詢問(wèn)高血壓（知曉率僅46%）、糖尿病（卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加36%）、房顫（占心源性卒中80%）病史。需確認(rèn)近期有無(wú)外傷史（鑒別硬膜下血腫）。基礎(chǔ)疾病史明確造影劑、rt-PA等藥物過(guò)敏史。海鮮過(guò)敏者需謹(jǐn)慎使用含碘對(duì)比劑。過(guò)敏史確認(rèn)記錄抗血小板/抗凝藥物使用情況（包括中藥），華法林患者需立即查INR。近期使用溶栓藥物者禁忌重復(fù)給藥。用藥史核查010302病史快速采集精確到分鐘記錄末次進(jìn)食時(shí)間，固體食物胃排空需6小時(shí)以上。誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者需床旁備吸引裝置。最后進(jìn)食時(shí)間04急性期急救措施03保持呼吸道通暢體位調(diào)整立即將患者置于側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或嘔吐物阻塞氣道，必要時(shí)使用口咽通氣道輔助呼吸。氧療支持給予高流量氧氣（4-6L/min）以維持血氧飽和度＞94%，嚴(yán)重呼吸困難者需考慮氣管插管或機(jī)械通氣。清除分泌物迅速清除口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，避免誤吸導(dǎo)致窒息或肺部感染，必要時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引。血壓與血糖管理血壓控制原則急性期血壓應(yīng)維持在180/100mmHg以下，避免過(guò)快降壓導(dǎo)致腦灌注不足；使用靜脈降壓藥物（如尼卡地平）時(shí)需每5-10分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。高血壓危象處理若收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，需靜脈滴注拉貝洛爾或?yàn)趵貭枺瑫r(shí)密切觀察神經(jīng)功能變化。血糖調(diào)控血糖＞10mmol/L時(shí)需皮下注射胰島素，目標(biāo)值為7.8-10mmol/L，避免低血糖加重腦損傷；每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖。溶栓治療準(zhǔn)備時(shí)間窗評(píng)估確認(rèn)發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)（靜脈溶栓）或6小時(shí)內(nèi)（動(dòng)脈取栓），排除禁忌癥如近期手術(shù)、活動(dòng)性出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查緊急完成血常規(guī)、凝血功能、腎功能及頭顱CT平掃，確保INR≤1.7、血小板計(jì)數(shù)＞100×10?/L。藥物準(zhǔn)備備好阿替普酶（rt-PA）或尿激酶，按0.9mg/kg（最大90mg）計(jì)算劑量，10%靜脈推注，剩余90%持續(xù)泵入1小時(shí)。院內(nèi)護(hù)理重點(diǎn)04神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平（如GCS評(píng)分），觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝或顱內(nèi)壓增高跡象。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估生命體征記錄神經(jīng)影像學(xué)跟進(jìn)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（控制目標(biāo)140-160/90-100mmHg）、心率、血氧飽和度，警惕中樞性高熱或自主神經(jīng)功能紊亂。每24-48小時(shí)復(fù)查頭顱CT/MRI，評(píng)估梗死灶擴(kuò)展或出血轉(zhuǎn)化，尤其溶栓后患者需動(dòng)態(tài)觀察。并發(fā)癥預(yù)防（壓瘡/肺炎）深靜脈血栓預(yù)防臥床患者每日進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿戴梯度壓力襪，低分子肝素皮下注射（出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后）。吸入性肺炎防控床頭抬高30°-45°，進(jìn)食前評(píng)估吞咽功能（采用洼田飲水試驗(yàn)），必要時(shí)留置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理每2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床及減壓敷料，保持皮膚清潔干燥；對(duì)Braden評(píng)分≤12分者實(shí)施重點(diǎn)防護(hù)。體位與活動(dòng)管理轉(zhuǎn)移技術(shù)規(guī)范采用"起立-轉(zhuǎn)身-坐下"三步法協(xié)助患者下床，治療師全程保護(hù)患側(cè)肢體，避免肩關(guān)節(jié)半脫位。03發(fā)病24-48小時(shí)后啟動(dòng)床邊康復(fù)，包括橋式運(yùn)動(dòng)、Bobath握手訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘。02早期康復(fù)介入急性期體位擺放患側(cè)上肢保持肩關(guān)節(jié)前屈、外旋，下肢髖膝下墊枕防外旋，踝關(guān)節(jié)背屈90°預(yù)防足下垂。01康復(fù)期護(hù)理干預(yù)05被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)在腦卒中后24-48小時(shí)內(nèi)，若患者生命體征穩(wěn)定，應(yīng)開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，包括肩、肘、腕、髖、膝等大關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。早期康復(fù)訓(xùn)練漸進(jìn)式主動(dòng)訓(xùn)練根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，逐步從被動(dòng)訓(xùn)練過(guò)渡到主動(dòng)輔助訓(xùn)練（如借助彈力帶或滑輪系統(tǒng)），再到完全自主運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)訓(xùn)練患側(cè)肢體的抓握、抬舉和步態(tài)平衡能力。吞咽與語(yǔ)言康復(fù)針對(duì)吞咽障礙患者，采用冰刺激、舌壓抗阻訓(xùn)練等方法；語(yǔ)言障礙者需進(jìn)行發(fā)音、復(fù)述、看圖說(shuō)話等練習(xí)，必要時(shí)聯(lián)合言語(yǔ)治療師制定個(gè)性化方案。心理支持與疏導(dǎo)認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)評(píng)估患者抑郁或焦慮程度，采用認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)幫助其糾正“病后無(wú)用論”等消極思維，鼓勵(lì)參與康復(fù)目標(biāo)設(shè)定以增強(qiáng)自我效能感。團(tuán)體心理治療組織病友交流會(huì)或心理沙龍，通過(guò)成功案例分享減輕孤獨(dú)感，建立社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，降低卒中后心理障礙發(fā)生率。家屬情緒管理指導(dǎo)家屬識(shí)別患者情緒波動(dòng)（如易怒、哭泣），避免過(guò)度保護(hù)或指責(zé)，學(xué)習(xí)非語(yǔ)言溝通技巧（如肢體安撫），共同營(yíng)造積極康復(fù)環(huán)境。家庭護(hù)理指導(dǎo)環(huán)境改造建議移除家中地毯、門(mén)檻等障礙物，在浴室加裝防滑墊和扶手，調(diào)整床高度至患者坐位時(shí)雙腳可平放地面，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。用藥與監(jiān)測(cè)規(guī)范詳細(xì)講解抗凝藥（如華法林）的服用時(shí)間、劑量及出血征兆監(jiān)測(cè)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查INR值的重要性，避免自行停藥或調(diào)整劑量。營(yíng)養(yǎng)與飲食管理針對(duì)吞咽困難患者推薦糊狀或軟食，避免嗆咳；高血壓患者需限制鈉鹽攝入，每日不超過(guò)5g，同時(shí)增加膳食纖維預(yù)防便秘。健康教育與出院計(jì)劃06危險(xiǎn)因素控制宣教強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測(cè)血壓的重要性，指導(dǎo)患者低鹽飲食（每日鈉攝入量<5g），避免高脂食物，并推薦規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)（如步行30分鐘/日），以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。高血壓管理血糖與血脂調(diào)控戒煙限酒干預(yù)針對(duì)糖尿病患者，需嚴(yán)格控糖（空腹血糖目標(biāo)4.4-7.0mmol/L），同時(shí)通過(guò)他汀類藥物和飲食調(diào)整（減少飽和脂肪攝入）維持LDL-C<1.8mmol/L。提供戒煙計(jì)劃（如尼古丁替代療法）及酒精攝入建議（男性≤25g/日，女性≤15g/日），減少血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)。用藥依從性指導(dǎo)抗血小板/抗凝藥物規(guī)范藥物相互作用提醒降壓與降脂藥物監(jiān)督詳細(xì)解釋阿司匹林（75-100mg/日）或華法林（INR目標(biāo)2-3）的作用，強(qiáng)調(diào)定時(shí)服藥、避免漏服，并警惕出血傾向（如牙齦出血、黑便）。指導(dǎo)患者記錄用藥時(shí)間表，使用分藥盒輔助記憶，并定期復(fù)查肝腎功能（如他汀類藥物需監(jiān)測(cè)ALT/AST）。告知避免與非甾體抗炎藥（如布洛芬）聯(lián)用，以防胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加。隨