呼吸系統臨床診療指南試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩定期患者肺功能檢查的金標準指標是：A.用力肺活量（FVC）占預計值百分比B.第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值百分比C.FEV1/FVC<70%D.殘氣量（RV）/肺總量（TLC）>40%答案：C解析：COPD的診斷需基于持續氣流受限，肺功能檢查是金標準。其中FEV1/FVC<70%是確定持續氣流受限的關鍵指標，用于區分COPD與其他氣道疾病（如哮喘）。FEV1占預計值百分比主要用于評估氣流受限嚴重程度（GOLD分級），而非診斷標準。2.支氣管哮喘急性發作期輕度患者的首選緩解藥物是：A.布地奈德福莫特羅（信必可）B.沙丁胺醇定量氣霧劑（MDI）C.孟魯司特鈉D.氨茶堿靜脈滴注答案：B解析：哮喘急性發作的核心是快速緩解支氣管痙攣，短效β2受體激動劑（SABA）如沙丁胺醇是首選緩解藥物，可通過MDI或霧化吸入快速起效。布地奈德福莫特羅為長效β2受體激動劑（LABA）與吸入激素（ICS）的復方制劑，主要用于維持治療；孟魯司特為白三烯調節劑，用于預防發作；氨茶堿因治療窗窄，已非首選。3.社區獲得性肺炎（CAP）患者CURB-65評分2分，其病情嚴重程度屬于：A.低危（門診治療）B.中危（需住院但無需ICU）C.高危（需ICU）D.極危（死亡率>40%）答案：B解析：CURB-65評分用于評估CAP嚴重程度，每項1分（意識障礙、尿素氮>7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲）。評分0-1分：低危，門診治療；2分：中危，需住院；3-5分：高危，需ICU。4.特發性肺纖維化（IPF）患者高分辨率CT（HRCT）的典型表現是：A.雙肺磨玻璃影伴小葉間隔增厚B.雙下肺網格影伴蜂窩肺，以胸膜下、基底部為主C.雙肺彌漫性結節影D.單側肺實變伴支氣管充氣征答案：B解析：IPF屬于特發性間質性肺炎中的尋常型間質性肺炎（UIP），HRCT特征為胸膜下、基底部為主的網格影，伴蜂窩肺，無明顯磨玻璃影或實變。磨玻璃影多見于非特異性間質性肺炎（NSIP）；結節影常見于結節病；單側實變多見于肺炎。5.肺血栓栓塞癥（PTE）患者，血壓85/50mmHg，心率120次/分，D-二聚體8000ng/mL，首選治療是：A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.華法林口服D.下腔靜脈濾器置入答案：B解析：PTE患者出現低血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎值下降≥40mmHg持續15分鐘）提示為高危（血流動力學不穩定），需立即溶栓治療（如尿激酶、rt-PA）。低分子肝素用于中低危患者抗凝；華法林需與肝素重疊使用；濾器置入用于抗凝禁忌或反復栓塞者。6.肺癌患者經病理確診為肺腺癌，基因檢測提示EGFR19外顯子缺失突變，最佳治療方案是：A.同步放化療B.手術切除+輔助化療C.吉非替尼口服D.阿替利珠單抗免疫治療答案：C解析：EGFR敏感突變（如19外顯子缺失、21外顯子L858R）的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者，一線治療首選EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼）。手術適用于早期（I-IIIA期）無突變患者；同步放化療用于局部晚期不可手術者；免疫治療用于無驅動基因的患者。7.結核性胸腔積液患者胸腔穿刺抽液時，首次抽液量應不超過：A.300mLB.600mLC.1000mLD.1500mL答案：B解析：結核性胸腔積液首次抽液量不超過600mL，后續每次不超過1000mL，避免因胸腔壓力驟降導致復張性肺水腫或胸膜反應（頭暈、冷汗、心悸）。8.慢性咳嗽患者，以干咳為主，夜間加重，肺功能正常，支氣管激發試驗陰性，誘導痰嗜酸性粒細胞3%，最可能的診斷是：A.咳嗽變異性哮喘（CVA）B.上氣道咳嗽綜合征（UACS）C.胃食管反流性咳嗽（GERC）D.嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）答案：D解析：EB以干咳為主，肺功能正常，支氣管激發試驗陰性（區別于CVA），誘導痰嗜酸性粒細胞≥2.5%（正常<2.5%）。UACS多有鼻炎/鼻竇炎病史，伴鼻塞、咽后滴流感；GERC與進食相關，伴反酸、燒心；CVA激發試驗陽性。9.慢性呼吸衰竭患者（PaO255mmHg，PaCO270mmHg），氧療原則是：A.高濃度吸氧（FiO2>50%）B.低流量吸氧（1-2L/min）C.無創正壓通氣（NPPV）+高濃度吸氧D.立即氣管插管機械通氣答案：B解析：慢性高碳酸血癥呼吸衰竭（如COPD）患者，呼吸中樞對CO2的敏感性降低，依賴低氧刺激呼吸。高濃度吸氧會抑制低氧驅動，導致CO2潴留加重。因此需低流量吸氧（1-2L/min），目標SpO288-92%。10.患者突發胸痛、呼吸困難，D-二聚體500ng/mL（正常<500），心電圖示SⅠQⅢTⅢ，最可能的診斷是：A.急性心肌梗死B.主動脈夾層C.張力性氣胸D.肺血栓栓塞癥答案：D解析：PTE典型表現為胸痛、呼吸困難、咯血（三聯征），D-二聚體升高（但<500可排除），心電圖可見SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯Q波和T波倒置）。急性心梗心電圖有ST段抬高或壓低，肌鈣蛋白升高；主動脈夾層多有撕裂樣劇痛，血壓雙側不等；張力性氣胸有呼吸極度困難，氣管偏移，叩診鼓音。11.兒童支原體肺炎首選抗感染藥物是：A.阿莫西林克拉維酸鉀B.阿奇霉素C.頭孢曲松D.左氧氟沙星答案：B解析：支原體無細胞壁，β-內酰胺類（青霉素、頭孢）無效。大環內酯類（阿奇霉素、紅霉素）是兒童支原體肺炎首選；喹諾酮類（左氧氟沙星）因影響軟骨發育禁用于18歲以下。12.患者反復咳大量膿痰、咯血，胸部CT示雙肺下葉支氣管呈“軌道征”“印戒征”，最可能的診斷是：A.支氣管擴張癥B.肺膿腫C.肺結核D.肺癌答案：A解析：支氣管擴張典型CT表現為支氣管內徑增寬（>伴行動脈直徑），呈“軌道征”（平行的支氣管壁）或“印戒征”（橫斷面上增寬的支氣管伴圓形肺動脈）。肺膿腫可見空洞伴液平；肺結核多有上葉尖后段或下葉背段病灶；肺癌多為結節或腫塊。13.哮喘患者規律使用沙美特羅替卡松（50/250μg，2次/日）3個月，仍有每周2次夜間憋醒，PEF變異率25%，根據GINA指南，應：A.增加沙美特羅劑量B.加用孟魯司特鈉C.換用布地奈德福莫特羅（160/4.5μg，2次/日）D.短期口服潑尼松龍答案：B解析：GINA指南推薦，中劑量ICS+LABA治療后仍未控制（如夜間癥狀≥1次/周，PEF變異率>20%），應升級治療。首選加用白三烯調節劑（如孟魯司特），而非單純增加ICS劑量或更換LABA。14.患者發熱、咳嗽、咳鐵銹色痰，胸部X線示右肺上葉實變影，最可能的病原體是：A.肺炎鏈球菌B.金黃色球菌C.肺炎支原體D.流感嗜血桿菌答案：A解析：肺炎鏈球菌肺炎典型表現為高熱、鐵銹色痰（紅細胞破壞后含鐵血黃素），X線呈肺葉或肺段實變。金葡菌肺炎多有膿血痰，X線可見空洞或液氣囊腔；支原體肺炎多為間質性改變，癥狀輕；流感嗜血桿菌多見于COPD患者。15.特發性肺纖維化（IPF）患者的首選抗纖維化藥物是：A.甲潑尼龍B.環磷酰胺C.吡非尼酮D.阿奇霉素答案：C解析：IPF的抗纖維化治療首選吡非尼酮或尼達尼布，可延緩肺功能下降。激素（甲潑尼龍）和免疫抑制劑（環磷酰胺）對IPF無效，且可能增加副作用；阿奇霉素長期使用用于減少支擴患者急性發作。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩定期的治療措施包括：A.長期家庭氧療（LTOT）B.肺康復訓練（呼吸肌鍛煉、運動訓練）C.吸入長效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨）D.每年接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗答案：ABCD解析：COPD穩定期治療包括：①戒煙、避免危險因素；②藥物（支氣管擴張劑如LAMA/LABA、ICS-LABA復方制劑）；③LTOT（指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，或PaO255-60mmHg伴肺動脈高壓等）；④肺康復（改善運動耐力和生活質量）；⑤疫苗接種（減少感染風險）。2.支氣管哮喘控制的目標包括：A.無日間癥狀或≤2次/周B.無夜間憋醒C.肺功能（FEV1）≥正常預計值的80%D.無急性發作（需使用全身激素）答案：ABCD解析：GINA定義哮喘控制的目標為：①無（或≤2次/周）日間癥狀；②無夜間癥狀或憋醒；③無（或≤2次/周）緩解藥物使用；④無活動受限；⑤肺功能正常或接近正常（FEV1≥80%預計值或個人最佳值）；⑥無急性發作（需急診或全身激素）。3.社區獲得性肺炎（CAP）的經驗性抗感染治療需覆蓋的常見病原體包括：A.肺炎鏈球菌B.流感嗜血桿菌C.非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）D.銅綠假單胞菌答案：ABC解析：CAP最常見病原體為肺炎鏈球菌（約50%）、流感嗜血桿菌、非典型病原體（約15-30%）。銅綠假單胞菌多見于有結構性肺病（支擴）、長期使用激素、免疫抑制患者，屬于特殊人群需覆蓋的病原體。4.肺血栓栓塞癥（PTE）的危險因素包括：A.骨折后長期臥床B.口服避孕藥C.惡性腫瘤D.抗心磷脂抗體綜合征答案：ABCD解析：PTE的危險因素分為遺傳性（如因子VLeiden突變、蛋白C/S缺乏）和獲得性（如手術/創傷、制動、腫瘤、妊娠、口服避孕藥、抗磷脂綜合征等）。5.肺癌的腫瘤標志物包括：A.癌胚抗原（CEA）B.神經元特異性烯醇化酶（NSE）C.細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）D.前列腺特異性抗原（PSA）答案：ABC解析：CEA在腺癌中升高；NSE是小細胞肺癌（SCLC）的標志物；CYFRA21-1在鱗癌中升高。PSA是前列腺癌標志物，與肺癌無關。三、案例分析題（共55分）案例1（20分）患者男性，68歲，吸煙40年（20支/日），反復咳嗽、咳痰15年，活動后氣短5年。近3天因受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，伴發熱（體溫38.5℃）、呼吸困難。查體：T38.2℃，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO288%（鼻導管吸氧2L/min）。桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心音低鈍，無雜音。血常規：WBC12×10?/L，N85%。動脈血氣（鼻導管2L/min）：pH7.35，PaO258mmHg，PaCO252mmHg，HCO3?28mmol/L。肺功能：FEV1/FVC55%，FEV1占預計值40%。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據（8分）？答案：初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據：①老年男性，長期吸煙史；②慢性咳嗽、咳痰15年，活動后氣短5年（符合COPD慢性病程）；③急性加重表現：咳嗽加重、黃膿痰、發熱（感染誘因）；④查體：桶狀胸（肺氣腫體征），雙肺濕啰音及哮鳴音；⑤肺功能：FEV1/FVC55%<70%（持續氣流受限），FEV1占預計值40%（GOLD3級，重度）；⑥血氣分析：PaO258mmHg（低氧血癥），PaCO252mmHg（高碳酸血癥），提示Ⅱ型呼吸衰竭。問題2：需與哪些疾病鑒別（4分）？答案：需鑒別：①支氣管哮喘：多有過敏史，發作性喘息，肺功能可逆性顯著（舒張試驗陽性），但部分患者與COPD重疊（ACOS）；②支氣管擴張：反復咳膿痰、咯血，CT示支氣管擴張征；③充血性心力衰竭：端坐呼吸、肺底濕啰音，BNP升高，心臟超聲示心功能不全；④肺結核：低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性，影像學示上葉尖后段病灶。問題3：該患者的治療原則（8分）？答案：治療原則：①控制感染：根據當地病原體流行病學，經驗性使用覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌的抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛，若病情重可選用呼吸喹諾酮類如左氧氟沙星）；②支氣管擴張劑：短效β2受體激動劑（沙丁胺醇）聯合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，必要時加用茶堿類；③糖皮質激素：口服潑尼松龍30-40mg/日（療程5-7天）或靜脈甲潑尼龍；④氧療：低流量吸氧（1-2L/min），目標SpO288-92%；⑤祛痰：氨溴索或N-乙酰半胱氨酸；⑥監測血氣，若病情進展（如意識障礙、PaCO2進行性升高），考慮無創正壓通氣（NPPV）或有創機械通氣；⑦其他：營養支持、戒煙教育。案例2（18分）患者女性，32歲，反復喘息、咳嗽5年，春秋季多發，夜間加重。發作時自行吸入“沙丁胺醇”可緩解。近1周因接觸花粉后喘息加重，不能平臥，說話斷續，大汗。查體：R30次/分，HR125次/分，SpO285%（未吸氧）。雙肺滿布哮鳴音，呼氣延長。動脈血氣（未吸氧）：pH7.48，PaO255mmHg，PaCO230mmHg，HCO3?22mmol/L。肺功能（緩解期）：FEV1/FVC75%，FEV1占預計值85%，舒張試驗陽性（FEV1改善20%）。問題1：該患者的診斷及嚴重程度分級（6分）？答案：診斷：支氣管哮喘急性發作期（重度）。嚴重程度分級依據：①癥狀：不能平臥、說話斷續、大汗；②體征：呼吸頻率30次/分，心率125次/分，SpO285%（未吸氧）；③血氣分析：PaO2<60mmHg（低氧血癥），PaCO2<45mmHg（呼吸性堿中毒，提示呼吸肌疲勞早期）。根據GINA分級，重度發作表現為休息時氣短、端坐呼吸、說話單字、大汗、脈率>120次/分，SpO2≤90%（未吸氧）。問題2：需立即采取的治療措施（8分）？答案：立即治療措施：①高流量吸氧（維持SpO2≥93%）；②短效β2受體激動劑（沙丁胺醇）聯合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入（每20分鐘1次，共1小時）；③全身糖皮質激素：靜脈注射甲潑尼龍40-80mg或口服潑尼松龍40-50mg；④評估療效：若1小時后無改善，考慮靜脈茶堿（負荷量4-6mg/kg，維持0.3-0.9mg/kg·h）；⑤監測生命體征及血氣：若出現意識障礙、PaCO2≥45mmHg（提示呼吸肌衰竭），立即行氣管插管機械通氣；⑥排除并發癥：如氣胸（聽診呼吸音不對稱、叩診鼓音時需胸片確認）。問題3：緩解期的長期治療方案（4分）？答案：緩解期長期治療：①根據GINA階梯治療，患者急性發作屬重度，需升級至第4級治療：中高劑量ICS（如布地奈德400-800μgbid）聯合LABA（如福莫特羅）；②加用白三烯調節劑（孟魯司特10mgqn）；③定期評估控制水平（癥狀、PEF、急性發作次數），3個月后若控制良好可降級；④避免過敏原（如花粉），教育患者正確使用吸入裝置，記錄哮喘日記；⑤接種流感疫苗，預防呼吸道感染。案例3（17分）患者男性，55歲，突發胸痛、呼吸困難2小時。1周前因左下肢骨折行石膏固定。查體：R28次/分，HR110次/分，BP95/60mmHg，SpO288%（鼻導管3L/min）。左下肢腫脹（較右下肢粗3cm），皮膚溫度升高。D-二聚體8500ng/mL（正常<500）。心電圖：