內科護理記錄范文一、首次護理記錄-患者基本信息：患者[姓名]，[年齡]歲，[性別]，因“[具體癥狀]”于[入院日期][入院時間]由門診以“[初步診斷]”收入我科。-一般情況：患者步入病房，神志清楚，精神欠佳，營養中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o發紺，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。-專科情況：結合患者具體疾病專科表現進行描述。如為冠心病患者，可描述心電圖表現（如ST-T改變等），有無胸痛發作，疼痛的部位、性質、程度、持續時間、緩解方式等；若為糖尿病患者，記錄目前血糖水平，有無多飲、多食、多尿及體重減輕等癥狀。-輔助檢查：[檢查日期]門診血常規示：白細胞[X]×10?/L，紅細胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L；生化檢查：谷丙轉氨酶[X]U/L，谷草轉氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。心電圖示：[具體心電圖表現]。胸部X線片示：[胸部X線片結果]。-護理措施-安置患者于[病房號]床，給予二級護理，普食。-持續心電監護，監測生命體征，每15-30分鐘記錄一次，密切觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。-遵醫囑給予吸氧，氧流量[X]L/min，觀察患者吸氧后的反應。-建立靜脈通道，遵醫囑給予藥物治療，嚴格控制輸液速度。-向患者及家屬介紹病房環境、規章制度、主管醫生和護士，進行入院健康宣教，告知患者疾病相關知識、注意事項及飲食要求。二、日常護理記錄[日期1][時間1]患者神志清楚，精神較前好轉，訴[具體不適癥狀，如仍感輕微胸痛，程度較前減輕]。生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%。心電監護示：竇性心律，心率波動在70-85次/分之間。遵醫囑繼續給予[具體藥物名稱及用法用量]治療。觀察患者輸液部位無紅腫、滲液，穿刺處敷料干燥固定。協助患者翻身、拍背，指導患者有效咳嗽咳痰。飲食上鼓勵患者多進食富含蛋白質、維生素的食物，保持大便通暢。[日期1][時間2]患者在活動后出現[不適癥狀，如心慌、氣短]，立即讓患者臥床休息，給予吸氧，氧流量3L/min。監測生命體征：體溫37.0℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓128/78mmHg，血氧飽和度96%。安慰患者，告知其不要緊張。通知醫生，遵醫囑給予[相應處理措施，如調整藥物劑量等]。密切觀察患者病情變化，每15分鐘監測一次生命體征，待患者癥狀緩解后，改為每30分鐘監測一次。[日期2][時間1]患者神志清，精神可，夜間睡眠良好。訴[不適癥狀改善情況，如胸痛未再發作]。生命體征平穩，體溫36.6℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓126/76mmHg，血氧飽和度98%。今日復查血常規、生化等指標，結果待回報。繼續遵醫囑給予藥物治療，觀察藥物不良反應。協助患者進行床上活動，如四肢屈伸運動，以促進血液循環，防止下肢深靜脈血栓形成。[日期2][時間2]檢驗結果回報：血常規示白細胞[X]×10?/L，較前無明顯變化；生化檢查示血糖[X]mmol/L，較入院時有所下降。向醫生匯報檢驗結果，遵醫囑調整治療方案，調整[具體藥物]劑量。告知患者及家屬藥物調整的原因及注意事項。加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，尤其是受壓部位，防止壓瘡發生。[日期3][時間1]患者可在病房內適量活動，無明顯不適。生命體征正常，體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓124/74mmHg，血氧飽和度99%?；颊邔膊∠嚓P知識有了一定了解，但仍存在擔憂情緒。與患者溝通交流，耐心解答患者疑問，給予心理支持，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等。[日期3][時間2]患者在進食后出現[不適癥狀，如腹脹]，腹部稍膨隆，叩診呈鼓音。協助患者采取舒適體位，給予腹部按摩，以促進胃腸蠕動。指導患者合理飲食，避免進食產氣過多的食物，如豆類、碳酸飲料等。觀察患者腹脹緩解情況，若癥狀不緩解或加重，及時通知醫生。三、特殊護理記錄[日期4][時間1]患者今日在局麻下行[具體檢查或治療操作，如冠狀動脈造影術]。術前已完善相關檢查，排除禁忌證，向患者及家屬詳細解釋操作過程、目的、可能出現的并發癥等，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。術中患者生命體征平穩，未訴明顯不適。術后安返病房，穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫6小時，術側肢體制動12小時。密切觀察穿刺部位有無出血、滲血，足背動脈搏動情況。給予心電監護、吸氧，監測生命體征變化。遵醫囑給予補液、抗凝等治療。[日期4][時間2]觀察患者穿刺部位敷料干燥，無滲血，足背動脈搏動良好，與對側對稱。生命體征：體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓122/72mmHg，血氧飽和度98%?；颊咴V穿刺部位輕度疼痛，給予心理安慰，分散患者注意力。告知患者及家屬保持穿刺部位清潔干燥，避免劇烈活動，防止穿刺部位出血。[日期5][時間1]拆除穿刺部位沙袋壓迫，觀察穿刺部位無出血、血腫，皮膚無瘀斑?；颊咝g側肢體可適當活動，未訴明顯不適。生命體征平穩，復查心電圖無明顯異常。遵醫囑繼續給予藥物治療，指導患者逐漸增加活動量，但避免過度勞累。四、出院護理記錄-患者目前狀況：患者神志清楚，精神好，無[主要不適癥狀，如胸痛、心慌等]發作。生命體征平穩，體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓120/70mmHg，血氧飽和度99%。復查各項指標基本正常。-護理指導-飲食指導：告知患者繼續保持低鹽、低脂、低糖、高維生素、高纖維素飲食，避免暴飲暴食，戒煙限酒。-活動指導：鼓勵患者適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。運動要循序漸進，以不感到疲勞為宜。-用藥指導：向患者詳細講解出院帶藥