病歷書寫規范考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《病歷書寫基本規范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在何時完成？A.接診當時B.接診后1小時內C.接診后2小時內D.接診后當日下班前2.入院記錄應在患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.首次病程記錄的完成時間要求是：A.患者入院后6小時內B.患者入院后8小時內C.患者入院后12小時內D.患者入院后24小時內4.搶救記錄應在搶救結束后多長時間內補記，并注明補記時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時5.上級醫師首次查房記錄應當于患者入院后多長時間內完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.1周6.病歷書寫過程中出現錯字時，正確的修改方式是：A.用刀片刮除后書寫B.用涂改液覆蓋后書寫C.劃雙線刪除并簽名D.直接在錯字上覆蓋正確文字7.死亡病例討論記錄應在患者死亡后多長時間內完成？A.1周B.2周C.3天D.5天8.手術記錄應當由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需經誰審核簽名？A.科主任B.護士長C.術者D.住院醫師9.電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，其目的是：A.方便統計工作量B.確保電子病歷的真實性C.便于系統維護D.提高書寫效率10.新生兒出生記錄應在出生后多長時間內完成？A.1小時B.2小時C.30分鐘D.立即二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應遵循________、________、________、________、________、________的原則。2.主訴應簡明扼要，一般不超過________字，能反映疾病的________和________。3.現病史中“診治經過”需記錄發病以來曾在何處就診、做過何種檢查、診斷為何種疾病、經過何種治療（包括________、________、________等）及其效果。4.首次病程記錄的內容包括________、________、________三部分。5.死亡記錄應在患者死亡后________小時內完成，內容包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄________）、死亡原因、死亡診斷等。6.電子病歷的歸檔時間為患者________后或________后。三、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述現病史的主要內容。2.簡述上級醫師查房記錄的書寫要求（需包含記錄內容、記錄時限、簽名要求）。3.簡述手術同意書的必備內容。4.簡述電子病歷與紙質病歷的主要區別（至少列出5點）。四、病例分析題（28分）以下為某患者的住院病歷片段（模擬），請根據《病歷書寫基本規范》指出其中存在的5處以上不規范問題，并說明正確書寫要求。患者資料：張某，男，65歲，因“反復胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2023年10月10日10:00入院。既往有“高血壓”病史5年，未規律服藥。否認糖尿病史。入院記錄（2023年10月10日18:00完成）主訴：反復胸悶3年，加重伴胸痛。現病史：患者3年前無明顯誘因出現胸悶，位于心前區，每次持續約5分鐘，休息后緩解，未診治。2小時前情緒激動后胸悶加重，伴胸骨后壓榨性疼痛，無放射，未處理，急診入院。既往史：高血壓5年。個人史、家族史：無特殊。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹軟，無壓痛。輔助檢查：急診心電圖（2023年10月10日9:30）示ST段II、III、aVF導聯抬高0.2mV；心肌酶譜（10:00）：肌鈣蛋白I2.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。初步診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死；2.高血壓病。首次病程記錄（2023年10月10日19:00完成）患者老年男性，因“反復胸悶3年，加重伴胸痛2小時”入院。查體：BP160/100mmHg，余無異常。輔助檢查提示心肌梗死。診斷：急性下壁心肌梗死、高血壓病。處理：予以阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，低分子肝素抗凝，硝酸甘油擴冠。搶救記錄（患者于10月10日22:00突發意識喪失，心電監護示室顫，立即予以電除顫1次，約22:15恢復竇性心律）患者突發室顫，立即電除顫，搶救成功。上級醫師查房記錄（2023年10月12日10:00記錄）上級醫師查看患者后指示：繼續當前治療，觀察病情變化。答案一、單項選擇題1.A（門急診病歷需即時完成）2.D（入院記錄應在24小時內完成）3.B（首次病程記錄需入院8小時內完成）4.C（搶救記錄需6小時內補記）5.B（上級醫師首次查房需48小時內完成）6.C（錯字應劃雙線刪除并簽名）7.A（死亡病例討論需1周內完成）8.C（手術記錄由第一助手書寫時需術者審核簽名）9.B（電子病歷身份標識確保真實性）10.C（新生兒出生記錄需30分鐘內完成）二、填空題1.客觀、真實、準確、及時、完整、規范2.20、部位、性質（或時間、程度）3.藥物、手術、物理治療4.病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃5.24、病情演變及搶救經過6.出院、死亡三、簡答題1.現病史的主要內容包括：（1）起病情況與患病時間；（2）主要癥狀的特點（部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素）；（3）病因與誘因；（4）病情的發展與演變（癥狀的變化及新癥狀的出現）；（5）伴隨癥狀（與主要癥狀相關的陽性或陰性癥狀）；（6）診治經過（外院檢查、診斷、治療及效果）；（7）一般情況（飲食、睡眠、體重、大小便等）。2.上級醫師查房記錄的書寫要求：（1）記錄內容：包括上級醫師對病史、體征的補充，對輔助檢查結果的分析，對病情的評估，對診斷、鑒別診斷的意見，進一步檢查及治療的指導意見等；（2）記錄時限：上級醫師首次查房需在患者入院48小時內完成，日常查房記錄視病情需要記錄（如病危患者每天至少1次，病重患者至少2天1次，病情穩定患者至少3天1次）；（3）簽名要求：記錄后需由查房醫師審閱并簽名。3.手術同意書的必備內容：（1）患者姓名、性別、年齡、科別、病案號；（2）手術名稱、目的；（3）可能出現的并發癥及風險（包括麻醉風險、術中或術后可能出現的意外、并發癥及不良后果）；（4）患者或家屬簽署意見并簽名；（5）醫師簽名及簽署日期。4.電子病歷與紙質病歷的主要區別：（1）存儲方式：電子病歷以數字化形式存儲，紙質病歷為紙質載體；（2）修改規范：電子病歷需保留修改痕跡（包括修改人、修改時間、修改內容），紙質病歷需劃雙線刪除并簽名；（3）簽名方式：電子病歷需使用電子簽名（符合《電子簽名法》），紙質病歷為手寫簽名；（4）復制功能：電子病歷可通過系統復制粘貼，但需避免拷貝錯誤（如張冠李戴），紙質病歷需手動抄寫；（5）歸檔管理：電子病歷需定期備份并長期保存（至少30年），紙質病歷需按病案室要求裝訂保存；（6）訪問權限：電子病歷需設置不同角色的訪問權限，紙質病歷通過物理存放限制訪問。四、病例分析題（需至少指出5處問題，每處5分，共28分）不規范問題及正確要求：1.主訴不完整：原主訴為“反復胸悶3年，加重伴胸痛”，缺少胸痛的時間限定（如“2小時”）。正確主訴應為“反復胸悶3年，加重伴胸痛2小時”（主訴需包含癥狀的時間、部位、性質）。2.現病史內容缺失：現病史未記錄患者發病以來的一般情況（如飲食、睡眠、大小便、體重變化等），也未詳細描述胸痛的放射部位（原記錄“無放射”需明確是否有放射可能）、緩解或加重因素（如含服硝酸甘油是否有效）。3.首次病程記錄結構不完整：首次病程記錄缺少“擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）”部分。正確內容應包括：-診斷依據（病史、癥狀、體征、輔助檢查）；-鑒別診斷（如心絞痛、主動脈夾層、肺栓塞等）及鑒別要點。4.搶救記錄不規范：原搶救記錄未注明補記時間（患者22:00搶救，記錄應在6小時內補記并注明“于XX時間補記”），且未詳細記錄搶救過程（如除顫能量、用藥（腎上腺素劑量、給藥時間）、搶救參與人員、患者生命體征變化等）。5.上級醫師查房記錄不規范：-時限問題：患者10月10日入院，上級醫師首次查房應在48小時內（即10月12日10:00前），但記錄中未明確是否為首次查房（若為首次查房，時間符合要求；若為日常查房，需根據病情頻率記錄）；-內容過于簡略：未體現上級醫師對病史、體征的補充（如是否追問高血壓具體數值、用藥史）、對輔助檢查的分析（如心電圖ST段抬高的意義）、