腦出血護(hù)理查房范文腦出血的護(hù)理措施病例介紹患者，男性，65歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力2小時(shí)入院。患者于活動(dòng)中突然出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，難以忍受，隨即出現(xiàn)噴射性嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，伴右側(cè)肢體無力，不能站立及行走，言語不清。既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳。入院查體：體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓200/110mmHg。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，左側(cè)肢體肌力、肌張力正常。病理反射未引出。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約30ml。護(hù)理評估生理評估-生命體征：血壓持續(xù)處于較高水平，增加了再出血的風(fēng)險(xiǎn)；心率、呼吸基本在正常范圍，但需密切觀察變化。-意識狀態(tài)：神志模糊，提示病情較重，可能影響患者的自我保護(hù)能力和對治療護(hù)理的配合度。-肢體功能：右側(cè)肢體肌力1級，存在嚴(yán)重的肢體活動(dòng)障礙，易發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。-排泄情況：目前患者存在尿失禁情況，需要加強(qiáng)會陰部護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。心理社會評估患者突發(fā)疾病，生活自理能力喪失，且對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼的情緒。家屬對疾病知識了解不足，對患者的護(hù)理及康復(fù)缺乏信心。護(hù)理診斷1.急性意識障礙：與腦出血導(dǎo)致腦組織受損、顱內(nèi)壓升高有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成。3.軀體活動(dòng)障礙：與腦出血損傷錐體束導(dǎo)致肢體肌力下降有關(guān)。4.自理能力缺陷：與肢體活動(dòng)障礙、意識障礙有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁有關(guān)。6.焦慮：與突然發(fā)病、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者意識狀態(tài)逐漸改善，恢復(fù)清醒。2.患者未發(fā)生腦疝、再出血、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。3.患者肢體肌力逐漸恢復(fù)，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。4.患者在協(xié)助下能完成部分生活自理活動(dòng)。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施急性意識障礙的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及肢體活動(dòng)情況，每15-30分鐘巡視一次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。3.安全護(hù)理：使用床檔，防止患者墜床。躁動(dòng)患者適當(dāng)約束肢體，但要注意約束的松緊度，避免損傷皮膚。4.基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、眼部護(hù)理、會陰護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.腦疝-密切觀察患者有無頭痛加劇、嘔吐頻繁、意識障礙加深、瞳孔不等大等腦疝的先兆癥狀。-遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇等脫水劑，降低顱內(nèi)壓。-保持患者頭部抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2.再出血-絕對臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)和刺激。-控制血壓在合適的范圍內(nèi)，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，避免血壓波動(dòng)過大。-保持大便通暢，避免用力排便，可給予緩瀉劑或開塞露。3.肺部感染-鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌滋生引起肺部感染。-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。-對于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.壓瘡-建立翻身卡，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換被污染的床單和衣物。-對骨隆突處可使用減壓貼或氣墊床，以減輕局部壓力。-觀察患者皮膚情況，如有發(fā)紅、破損等及時(shí)處理。5.深靜脈血栓形成-鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。-可使用抗血栓壓力帶或間歇性充氣加壓裝置，預(yù)防深靜脈血栓形成。-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮溫異常等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理1.早期康復(fù)護(hù)理：在病情穩(wěn)定后，盡早開始肢體康復(fù)訓(xùn)練。從被動(dòng)活動(dòng)開始，如按摩、關(guān)節(jié)屈伸等，每日2-3次，每次15-20分鐘。隨著患者肌力的恢復(fù)，逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)的訓(xùn)練，如床上翻身、坐起、站立等。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者和家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中要注意循序漸進(jìn)，避免過度勞累。3.輔助器具的使用：根據(jù)患者的病情和康復(fù)情況，為患者選擇合適的輔助器具，如輪椅、拐杖等，以提高患者的活動(dòng)能力。自理能力缺陷的護(hù)理1.生活協(xié)助：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、穿衣、如廁等。2.功能訓(xùn)練：根據(jù)患者的自理能力，有計(jì)劃地進(jìn)行功能訓(xùn)練，如訓(xùn)練患者使用健側(cè)手進(jìn)行進(jìn)食、穿衣等活動(dòng)，逐漸提高患者的自理能力。3.環(huán)境支持：為患者創(chuàng)造安全、方便的生活環(huán)境，如在衛(wèi)生間安裝扶手、在床邊放置呼叫器等。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔、干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是容易出汗的部位。2.營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強(qiáng)患者的皮膚抵抗力。3.觀察皮膚情況：密切觀察患者皮膚有無發(fā)紅、破損、水皰等情況，如有異常及時(shí)處理。焦慮的護(hù)理1.心理支持：主動(dòng)與患者和家屬溝通，了解他們的心理需求，給予關(guān)心和安慰。向患者和家屬講解疾病的相關(guān)知識和治療護(hù)理措施，讓他們了解疾病的預(yù)后，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.鼓勵(lì)社交：鼓勵(lì)患者與家人、朋友交流，參與一些力所能及的活動(dòng)，如聽音樂、看書等，以緩解焦慮情緒。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，幫助患者減輕焦慮情緒。護(hù)理評價(jià)經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)清醒，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝、再出血、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)至3級，能在協(xié)助下進(jìn)行部分生活自理活動(dòng)。患者皮膚保持完整，焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。健康宣教1.疾病知識宣教：向患者和家屬講解腦出血的病因、誘因、治療方法和預(yù)防措施，讓他們了解疾病的相關(guān)知識。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者飲食清淡，多吃蔬菜水果，避免高鹽、高脂、高糖飲食，戒煙限酒。3.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者和家屬繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性和長期性。定期復(fù)查，根據(jù)康復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練方案。4.用藥指導(dǎo)：向患者和家屬講解藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。5.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)