ICU常見抗生素及

臨床應用臨床常見抗菌藥物青霉素G主要使用在鏈球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥青霉素復合制劑抗假單胞菌青霉素對假單胞菌有明顯抗菌活性，對大多數革蘭陰性菌、陽性菌也有良好作用阿洛西林美洛西林哌拉西林一代頭孢菌素二代頭孢菌素三代頭孢菌素四代頭孢菌素碳青霉烯類抗菌譜最廣，抗菌作用最強在病原體不明的重癥感染患者使用對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差不良反響：泰能可致癲癇代表藥物：泰能、美平、克倍寧〔帕尼培南/貝克米隆〕、厄他培南〔怡萬之〕其他半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時，為時間依賴型藥物，需分次給藥。溶液易分解，現用現配存在交叉過敏氨基糖甙類

氨基苷類的抗菌作用機制是阻礙細菌蛋白質的合成。作用于細菌蛋白質合成過程，使之合成異常的蛋白，阻礙已合成蛋白的釋放，使細菌細胞膜通透性增加而導致一些重要生理物質外漏，引起細菌死亡。本類藥物對靜止期細菌的殺滅作用較強，是靜止期殺菌劑。

氨基糖甙類對G-菌有強效對局部G+菌〔葡萄球菌〕有效對厭氧菌無效代表藥物：鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星〔悉能〕大環內酯類喹諾酮類藥物作用于細菌的DNA旋轉酶。對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。副作用：胃腸道反響，神經系統反響，過敏，孕婦和17歲以下兒童禁用。常用品種：諾氟沙星，環丙沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星，司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等。為濃度依賴型藥物。糖肽類萬古霉素〔穩可信〕、去甲萬古霉素〔萬迅〕對G+菌有強效，尤其對MRSA、MRSE。對G-菌無效。替考拉寧〔他格式〕半衰期長〔27-37h〕，一天一次給藥，僅用于G+菌感染。副作用：腎毒性惡唑烷酮類抗真菌藥大扶康，氟康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隱球菌，須注意肝功能和酶學指標。兩性霉素B及脂質體：曲菌，毛霉菌，副作用大。抗菌藥物的毒性作用氨基糖甙類：耳毒性、腎毒性、神經肌肉接頭阻滯糖肽類：腎毒性、紅人綜合癥三四代頭孢菌素：抗生素相關性腹瀉、菌群失調氟喹諾酮類：中樞作用、心律失常碳青霉烯類：中樞作用、菌群失調氯霉素：骨髓抑制抗生素的選擇微生物的敏感性是最重要的因素。藥物的毒性抗菌作用〔如殺菌和抑菌〕肝腎功能感染部位可能的協同作用費用抗生素的選擇多數微生物的決定性治療僅需一種抗生素少數那么需兩種抗生素覆蓋：假單孢菌抗病原微生物治療抗病原微生物治療社區獲得性肺炎-重癥定義和診斷標準常見病原體肺炎鏈球菌需氧G-桿菌肺炎支原體社區獲得性肺炎-重癥藥物選擇大環內酯類聯合三代頭孢具抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/B內酰氨酶抑制劑或聯合大環內酯類碳青酶烯類青霉素過敏者選新喹諾酮類+氨基糖苷類療程院內獲得性肺炎〔HAP、NP〕指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后在醫院內發生的肺炎。重癥初步診斷即開始經驗性治療常見病原體：假單孢菌，MRSA，不動桿菌，腸桿菌屬、厭氧菌痰涂片院內獲得性肺炎〔HAP、NP〕降階梯治療ICU中院內獲得性感染起始治療的適當策略降階梯治療的根本概念細菌流行病學和藥敏資料聯合用藥適應證

1．混合感染。2．嚴重感染。3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4．抑制水解酶的菌種感染。5．為防止耐藥菌株的發生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產生抗藥性；如結核菌。

抗菌藥的配伍注意

1紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要放在同一瓶里；

2頭孢菌素類與青霉素類：嚴禁與酸性藥物〔如VitC、氨基酸等〕或堿性藥物〔如氨茶鹼、碳酸氫鈉等〕配伍

3青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而導致療效降低。

耐藥機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物治療性應用的根本原那么強調抗菌藥物的應用指征盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂強調綜合治療，提高機體抵抗力強調個體化給藥-優化抗生素治療策略一、強調抗菌藥物的應用指征次要指征：由局部真菌、結核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲等所致的感染以下情況不是應用指癥：缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據以及病毒性感染者??！主要指征：細菌性感染二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物有條件者，抗菌藥物品種的選用原那么上應根據病原菌種類及藥敏結果而定。無條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。根據藥動學特點選擇抗菌藥〔PK〕⑴根據藥物吸收的程度和速率選藥輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥嚴重的感染：宜選用靜脈給藥，以防止口服或肌注時各種因素對其吸收的影響。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥⑶根據藥物的排泄特點選藥

①泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環內酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達血藥濃度的數倍以上。Ⅰ類：“濃度依賴型〞抗生素①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時間關系不密切。當血藥濃度超過MIC甚至到達8～10×MIC時，到達最大的殺菌效應③特點：⑴有首次接觸效應⑵有較長的抗生素后效應④用藥方案：通過提高Cmax來提高療效。給藥間隔時間也逐漸轉向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關，應監測血藥濃度，保證其平安性根據抗菌活性及效應持續時間分為：Ⅱ類：“時間依賴型〞抗生素①代表藥：大環內酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較小。當4×MIC時，MIC和PAE已達最大值，即殺菌效應便到達了飽和的程度.③特點：此類藥物無首次接觸效應，又有較強的PAE．④用藥方案：關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是Cmax(％T＝超過MIC的時間＋藥物的PAE時間)四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數給藥途徑療程聯合用藥給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量〔治療劑量范圍高限〕：重癥感染〔如敗血癥、感染性心內膜炎等〕和抗菌藥物不易到達部位的感染〔如中樞神經系統感染等〕較小劑量〔治療劑量范圍低限〕：單純性下尿路感染，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。給藥途徑輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量防止：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物在感染部位不能到達有效濃度，反易引起過敏反響或導致耐藥菌產生，因此局部應用只限于少數情況。給藥次數療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。耐藥性抗菌作用致病作用機體抗菌藥病原體宿主、抗菌