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文檔簡介
最新:心力衰竭的經導管介入治療
在過去十年中,經導管介入治療心力衰竭(心衰)的領域有了顯著
的發展,為藥物治療無效或不耐受的心衰患者提供了潛在的治療選
擇。
近日,EuroIntervention雜志發表長篇綜述,系統梳理了心衰的經
導管介入治療方法及相關器械,主要內容如下。
植入式血流動力學監測儀
左心房壓力升高以及隨之而來的肺部和外周充血是心衰患者意外住
院和總體不良結局的主要驅動因素。肺劫脈或左心房壓力的直接血
流動力學監測為有癥狀的心衰患者的治療提供了一種范式轉變。
1.CardioMEMSCardioMEMS(Abbott)(圖1A)是一種可植入
的肺動脈壓力監測儀,可實時監測心衰患者的肺壓力。CardioMEMS
通過靜脈通路植入,并通過導絲進入肺動脈(通常是左降肺動脈)。
圖1.植入式血流動力學監測儀
植入適應證包括射血分數保持的心力衰竭(HFpEF)或伴有NYHA
功能HI級癥狀的射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)患者,在之前
的12個月內至少有一次心衰住院,并使用最佳指南指導的藥物治療
(GDMT)至少3個月。具有里程碑意義的CHAMPION試驗表明,
通過CardioMEMS指導的550例心衰患者的管理,使得心衰住院
風險降低37%,住院時間縮短,生活質量改善,器械相關并發癥風
險降低1.4%。最近發布的GUIDE-HF試臉的結果與CHAMPION
試驗的結果一致,并表明使用CardioMEMS進行LAP監測可能會
降低NYHAII級患者以及過去12個月內沒有心衰住院但BNP或
NT-proBNP水平持續升高患者的住院率。
2.CordellaCordella肺動脈壓力傳感器系統(圖1B)是另一種可
植入的肺動脈壓力監測儀,通過股靜脈通道進入右肺動脈。除靜息
狀態外,該裝置還可提供常規身體活動期間或之后(例如鍛煉或6
分鐘步行試驗期間)的血流動力學評估。臨床試驗中Cordelia的使
用標準包括HFpEF或HFrEF伴NYHAIII級癥狀、前一年至少1次
心衰相關住院以及至少3個月的最佳藥物治療。在一項針對15例患
者的可行性研究中,Cordelia系統指導的藥物治療改善了患者
NYHA功能等級和生活質量。該系統目前正在美國和歐盟進行關鍵
的PROACTIVE-HF試驗。
3.植入式直接左心房壓力監測儀——V-LAPV-LAP是一種無電池、
無導線的直接左房壓力監測系統,由一個3x16mm的傳感器和周
圍的銀鈦諾網錨組成,通過股靜脈穿刺將其植入心房內隔膜。該系
統可將數據傳輸至云端系統,允許患者訪問其血流動力學數據,實
現醫生指導的患者自我管理。正在進行的臨床試驗中使用的植入標
準包括至少6個月的心衰,以及前一年有心衰失代償的證據,并進
行最佳的藥物治療:該系統目前正在VECTOR-HF首次人體試驗和
VECTORII臨床試臉。
左心房分壓裝置
左心房壓力或肺毛細血管楔壓(PCWP)升高,會使心衰患者的死
亡率升高。通過控制左向右分流可降低左房壓力。心內分流裝置如
下。
圖2.心房間分流裝置
4.TranscatheterAtrialShuntSystem(TASS)Transcatheter
AtrialShuntSystem(TASS)(圖2D)是一種通過冠狀竇進行左
向右分流的心房分流裝置。其適用人群包括NYHAH-IVa級、有癥
狀的心衰(HFpEF或HFrEF),靜息時PCWP>15mmHg或運動
時PCWP>25mmHg,以及左房壓力超過右房壓力(靜息時5
mmHg或者運動時10mmHg)的患者。納入11例患者的首次人
體試驗(3名患者因解剖因素未植入)顯示NYHA功能分級顯著改
善,心衰入院率降低,PCWP、6個月隨訪時的生活質量和6-MWD
均改善。
5.NoYA可調式心房分流裝置NoYA系統(NoYAMedTech)是
一款無植入、可調式心房分流器,利用電極消融房間隔組織,并在
手術過程中使用調節線將直徑調節在4-12mm范圍內。手術后移除
分流裝置,有效地形成房間隔造口,不留任何植入物。
6.AlleviantAlleviant是另一種無植入的內部分流系統。通過股靜
脈進入,并將遠端帶有刀片的導管推進至房間隔。利用超聲心動圖
和熒光鏡引導,切除并移除間隔組織,形成分流。適用于NYHA
H?IVa級癥狀、LVEF>40%,術前12個月內住院或使用靜脈利尿劑
治療的心衰患者。對10例患者進行的首次人體研究表明,PCWP.
6-MWT.proBNP.KCCQ和NYHA功能分級均有改善。
7.InterShuntlnterShunt是一種經皮心房分流導管系統也采用無
植入技術。通過股靜脈進入,將系統推進至房間隔,在那里切除并
移除房間隔組織以形成分流。該設備處于早期設計階段,目前臨床
數據尚待確定。
神經調控治療心力衰竭在心衰患者中,交感神經張力增加和副交感
神經輸出減少的自主神經失衡是一個不良適應過程,導致心肌工作
負荷增加,加速心力衰竭的進一步發展和代償失調。壓力感受器的
刺激可導致交感神經活動減少和副交感神經信號增加,從而導致心
率降低、后負荷減少、心室動脈耦合改善和利尿增加。同樣,通過
增加副交感神經張力的直接迷走神經刺激降低了心率、心肌需氧量
和后負荷。在副交感神經信號和壓力感受器的不同解剖學水平上進
行干預的幾種裝置處于不同的發展階段。
1.BarostimNeoBarostimNeo是一種可植入的脈沖發生器(位
于胸肌區域),連接到頸動脈竇上方的電極。該裝置刺激頸動脈壓
力感受器,減少交感神經活動,增加副交感神經張力,從而重新平
衡自主神經系統。2019年,BarostimNe。獲得FDA批準用于改
善非CRT候選者且具有NYHAHI級癥狀、LVEFW35%和前
BNP<1600pg/mL的患者的癥狀。正在進行的2期BeAT-HF試驗
旨在評估BarostimNeo對發病率和死亡率的影響,預計2023年
公布結果。
2.Harmony系統Harmony系統是一種可植入系統,能夠向主動
脈壁輸送刺激,其作用機制為刺激通向左迷走神經干的主動脈傳入
神經纖維,通過改善中心血壓控制、降低動脈僵硬度和改善心臟功
能來恢復自主平衡c正在進行的CE-MarkENDO-HF研究以HFpEF
和HFrEF患者為目標,獲取6個月時心臟結構和功能的安全性和療
效數據以及生活質量和運動耐量改善情況。
3.VITARIA系統VITARIA系統是一種迷走神經刺激治療設備,該
系統旨在提高心衰患者的副交感神經張力。該設備已獲得FDA的突
破性設備認證,目前正在進行兩項臨床試驗:ANTHEMHFrEF關
鍵試驗和ANTHEMHFpEFo
4.內臟神經阻滯一一Satera消融系統內臟神經阻滯(SNB)是心
衰治療的一個新靶點,因為SNB可導致內臟血管舒張,減少前負荷
和后負荷。在小型研究中,經皮和外科內臟神經阻滯均顯著改善了
心臟充盈壓、心輸出量和運動能力。Satera消融系統經股靜脈植入,
被推送至第10?11節胸椎的內臟神經,并在透視引導下進行消融。
心腎綜合征的器械治療
1.腎動脈灌注裝置
Aortix經皮機械循環支持系統(圖3A)是一個6mm的軸流泵,通
過股動脈通道放置在降主動脈,降低心臟負荷從而使心臟得到休息。
其在首次人體試驗中表現優異植入Aortix后患者尿量平均增加10
倍。Reitan導管泵(圖3B)是一種類似螺旋槳的介入心臟泵,減少
后負荷和增強腎灌注。在20名患者臨床研究中,患者接受Reitan
治療的平均時間為18.3小時,Reitan增加了患者心臟指數(1.8
L/min/m2至2.4L/min/m2;P=0.04加尿量71mL/h至227mL/h;
P=0.006),同時降低血清肌酊(188|jmol/L至161pmol/L;
P=0.0007),同時沒有出現顯著的溶血、血管損傷或血栓栓塞并發
癥。SecondHeartAssistDevice(圖3C)是一種基于主動脈支架
的旋轉螺旋槳,工作原理是一個螺旋槳,它將血液向遠端置換,并
在近端產生負壓,導致主動脈流量增加,降低左心室后負荷。
圖3.腎動脈灌注裝置
2.減輕腎后負荷的器械
Doraya腎流量調節器是一種基于導管的臨時裝置,可減少抗利尿劑
抵抗患者的腎后負荷和心臟前負荷,并增加利尿作用。該器械的設
計使用時間412小時,需要進行抗凝治療。2020年,FDA批準其
突破性器械的稱號,目前正在進行早期可行性研究。preCARDIA系
統旨在減少靜脈充血,由泵控制臺和導管引導的球囊組成,導管通
過頸內靜脈進入肺動脈。球囊放置在上腔靜脈-右心房交界處,間歇
性充氣以阻斷流向右心房的血流,從而減少心臟前負荷和腎后負荷。
在一項納入8例HFrEF患者的概念驗證研究中,患者雙心室充盈壓
降低,無任何不良事件。TRVD系統是經導管腎靜脈穿刺術設備,
可通過降低腎靜脈壓力和減壓腎臟來治療急性失代償性心力衰竭的
患者。臨床前和臨床數據為改善尿量、增加鈉排泄和降低中心靜脈
壓提供了概念證據,人體首次試驗一致顯示,隨著腎血流量的改善,
中心靜脈壓力即刻降低。3.其他治療器械用于心腎綜合征管理的其
他研究中的方法包括心肺神經刺激以增強心肌收縮力和增加腎臟灌
注,以及直接緩解間質和血管內充血。WhiteSwell系統以淋巴系統
作為目標,在淋巴管胸導管與心臟附近的靜脈系統連接的地方形成
一個低壓區,刺激淋巴系統弓I流,從而幫助緩解充血。4.優化心臟
收縮力調節器心臟收縮力調節器(CCM)目前已
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