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安全標準化體系文件

記錄臺帳樣式匯編

版本號：

編寫：

審核：

批準：

**年**月**曰發(fā)布**年**月**日執(zhí)彳亍

***公司

目錄

安全生產(chǎn)目標和指標實施監(jiān)測記錄表

被考核部門

考核部門考核時間

序號安全生產(chǎn)目標和指標實施計劃完成情況改進與建議

安全生產(chǎn)委員會會議記錄

第頁

時間地點

主持人1己錄入

參加

人員

缺席

人員

會議內(nèi)容

安委會會議紀要落實情況反饋表

年月日

要求完成日完成的實際完成

序號需要落實的內(nèi)容責任單位

期情況日期

安全責任考核制度考核表

序號被考核部門（人員）得分情況考核結(jié)果扣分原因考核時間

安全生產(chǎn)責任制評審記錄

日期：

參加

人員

評審

目的

評審

內(nèi)容

評審

綜述

改進

要求

評審

結(jié)論

安全生產(chǎn)費用使用臺帳

序號時間項目名稱數(shù)量金額用途備注

安全生產(chǎn)適用法律法規(guī)與其他要求清單

法律法規(guī)頒布頒布實施適用識別識別

序號備注

名稱部門日期時間部門日期部門

文件發(fā)放領用登記表

領用

序號文件名稱文坤編號發(fā)放部門份數(shù)領用部門領用日期

人要名

培訓教育計劃

序培訓對象培訓方式計劃培訓時間培訓教材考核方式

內(nèi)容

________________培訓記錄表

單位名稱培訓類別

主講部門主講人培訓日期

培訓地點

受教育部門

參加人數(shù)

（人員）

教育內(nèi)容：

部門負責人記錄入

培訓簽到表

序號學員姓名部門序號學員姓名部門

培訓效果評估表

部門：編號:

培訓項目培訓對象

培訓時間培訓教師

培訓簡況：（包括內(nèi)容、教材、考核情況等）

學員考核成績評估記錄：（筆試、現(xiàn)場提問、評分）

其它方面補充記錄：

評估結(jié)論：（采取的相應措施）

參加評估人員部門職務或職稱

法律法規(guī)及其他要求符合性評價

序號法規(guī)及標準評價依據(jù)條款其他法規(guī)或標準符合性評價內(nèi)容符合怙況

特種作業(yè)人員登記臺帳

序作業(yè)發(fā)證取證復審

姓名，性別部門證書編號

號類別機關時間時間

三級安全教育卡

姓名性別年齡崗位

內(nèi)容提要：

r

級

安

全

教

育教育者：受教育者：時間：

內(nèi)容提要：

車

間

安

全

教

育教育者：受教育者：時間：

內(nèi)容提要：

班

組

安

全

教

育

教育者：受教育者：時間：

外來人員培訓記錄表

培訓地點：

培訓時間：培訓教師：

培訓教育內(nèi)容：

安全承諾：

我（以下簽字人）明白以上培訓內(nèi)容的規(guī)定，且自愿遵守，并愿意承擔任何

由于違反安全規(guī)定而帶來的后果。

人員姓名聯(lián)系電話人員姓名.聯(lián)系電話人員姓名聯(lián)系電話

公司緊急聯(lián)系人***,聯(lián)系電話***

主管（簽字）：

變更記錄

變更后

所在變更起變更內(nèi)

序號變更名稱臉收是負責人備注

部門止時間容

否合格

項目變更申請表

變更名稱

申請人姓名日期

變更說明及其技術依據(jù)：

風險分析情況：

控制措施：

審批領導意見：

領導簽字：

項目變更驗收表

驗收變更的項目變更所在單位

組織驗收單位日期

姓名所屬單位職務

險收組成人員

驗收意見：

驗收負責人簽字：

主管領導審查意見：

簽字：

需要溝通的部門（變更結(jié)果）

單位或部門簽字單位或部門簽字

設備臺麻

編安裝調(diào)試驗收安裝投運報廢

設備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家備注

號單位單位位置時間時間

特種設備檢驗檢測臺賬

設備規(guī)格使用檢測本次檢測下次檢測

編號負責人備注

名稱型號地點周期日期日期

年度主要設備檢修計劃表

序四六七九十一十二

設備名稱規(guī)格型號一月五月八月十月承修單位

號月月月月月月月月

1

2

3

4

5

6

7

8

9

月份設備檢修計劃

單位：日期：年月日

序數(shù)量檢修級別

單位名稱設備名稱規(guī)格型號使用地點檢修內(nèi)容時間負立人

號（臺）大中小

設備檢修安全許可證

設備名稱所屬部門

檢修地點設備交出負責人

檢修單位檢修負賁人

參加檢修人

作業(yè)時間年月日時起，年月日時止

檢維修方案：

作業(yè)危險性分析：

安全措施：

設備所在單位審核意見：

審批人（簽字）：日期：

檢修單位審核意見：

審批人（簽字）：日期：

安全生產(chǎn)總監(jiān)意見：

審批人（簽字）：日期：

設備檢修作業(yè)風險分析和安全措施

選項

序號風險分析安全措施

（打勾）

1作業(yè)人員不濟斐現(xiàn)場危險狀況作業(yè)前必須進行安全教育

2存在危險化學拓清洗、置換至分析合格

連接的所有閥門關閉，必要時使用盲

3系統(tǒng)未徹底隔絕

板或拆除一段管道隔絕

4監(jiān)護不足指派專人監(jiān)護，并堅守崗位

5未佩戴勞動防獷用品按規(guī)定佩戴

檢修前，檢查項目負責人應與當班班

6與生產(chǎn)現(xiàn)場聯(lián)系不足

長取得聯(lián)系

切斷需檢修設備的包源，并經(jīng)啟動復

7存在運轉(zhuǎn)設備查確認無電后，在電源開關處掛上“禁

止合間”的安全標志

8檢修器材不符合安全要求檢查材料、器具、設備必須安全可靠

對需使用的氣體防護器材、消防器材、

9其它輔助器材不符合安全要求通訊設備、照明設備等進行檢查，保

證安全可靠、合理放置

對檢修現(xiàn)場的爬梯、欄桿、平臺、蓋

10行走設施不符合安全要求

板等進行檢查，保證安全可靠

11使用移動式電氣工（器）具配有漏電保護裝置

12檢修場所存在腐蝕性介質(zhì)備有沖洗用水源

檢修場所有危險品或其它影響將檢修現(xiàn)場的易燃易爆物品、障礙物、

13

檢修安全的雜坳油污、和水、廢棄物等雜物清理干凈

填平或鋪設與地面平齊的蓋板，也可

檢修現(xiàn)場存在坑、井、洼、溝、

14設置圍欄和警告標志，并設夜間警示

陡坡等

燈。

應檢查、清理檢修現(xiàn)場的消防通道、

15安全通道受阻

行車通道，保證暢通無阻

16夜間檢修作業(yè)場所設有足夠亮度的照明裝置

17電氣設備檢修遵守電氣安全工作規(guī)定

需進行高處作業(yè)、動火、動土、

18斷路、吊裝、拍堵聲板、進入設按規(guī)定辦理相應的安全作業(yè)證

備內(nèi)等作業(yè)

19違反本工種安全操作規(guī)程停止其作業(yè)

20出現(xiàn)危險品泄漏立即停止作業(yè)，撤離人員

21檢修項目有遺漏會同有關檢修人員徹底檢查

22現(xiàn)場有雜物清理現(xiàn)場

補充

措施

設備檢維修記錄

設備

維修時間

名稱

維修

大修中修小修臨時維修

性質(zhì)

維修

負責人

維修

參加人

維修原因:

設備存在的缺陷：

維修

情況

處理措施：

驗收入

簽字

設備點檢表

設備點檢內(nèi)容點檢人點檢

名稱日期

機械電氣潤滑保護安全性機電

設備設施到貨驗收單

合同編號:

使用單位

設備名稱設備編號

生產(chǎn)廠家出廠日期

規(guī)格型號到貨日期

設備外包裝情況

說明書、合格證、檢臉證、使用手冊、維護手冊、裝箱清單等其它技術文檔

檢查

設備外觀質(zhì)量檢查（損傷、損壞、銹蝕情況，零件是否齊全）

隨箱附零配件、工具（按裝箱單檢查）

設備規(guī)格型號是否符合現(xiàn)場需要（按采購合同檢查）

機械部件檢查（包括產(chǎn)品名稱、型號；出廠編號；標漁編號；質(zhì)量等級標志；

廠名、商標；出廠日期等）

使用單位檢查結(jié)果經(jīng)辦人：負責人：年月日

遺留問題及處理意見負責人:年月日

設備拆除、報廢申請單

資產(chǎn)編號設備名稱

型號設備原值使用部門

制造廠出廠日期已用年限

報廢原因

技術鑒定

危險性分析：

拆除、報廢

安全注意事控制措施：

項

使用部門設備部門

年月日年月日

財務部門總經(jīng)理

年月日年月日

備注

動火安全作業(yè)證（許可證）

□一級動火No:

□二級動火

□三級動火

作業(yè)單位動火負責人

動火地點動火方式

動火內(nèi)容

動火人證號

監(jiān)火人監(jiān)火人職務

動火期限年月日時起年月日時止

安分析時間濃度%

全

措

施

分析人

審批人

安全措施確認人：

動火部門主任或主管（三級動火）：

動火部門經(jīng)理（一、二級動火）：

審核人：

批準人：

動火點崗位班長驗票：

動火安全作業(yè)證（存根）

□一級動火No:

□二級動火

□三級動火

作業(yè)單位動火負責人

動火地點動火方式

動火內(nèi)容

動火人證號

監(jiān)火人監(jiān)火人職務

動火期限年月口時起年月口時止

安分析時間濃度％

全

措

施

分析人

審批人

安全措施確認人：

動火部門主任或主管（三級動火）：

動火部門經(jīng)理（一、二級動火）：

審核人：

批準人：

動火點崗位班長驗票：

動火作業(yè)風險分析和安全措施

序號風險分析安全措施選項

1系統(tǒng)未徹底隔絕用盲板徹底隔絕

2系統(tǒng)內(nèi)存在易燃易爆物質(zhì)置換、清洗至分析合格

3周圍15m內(nèi)或下方有易燃物清除易燃物

4現(xiàn)場通風不好加強通風，必要時強制通風

5風力5級以上不可避免時升級管理

6高處作業(yè)系好安全帶，辦高處作業(yè)證

7高處作業(yè)火花飛濺采取圍接措施

8容器等設備內(nèi)動火爆炸分析和含氧量測定合格后方

可動火。動火人必須先在設備外

進行打火試驗后方可進入設備

9動火人和監(jiān)火人不清楚現(xiàn)場危作業(yè)前須進行安全教育

險狀況

10動火現(xiàn)場無消防滅火措施選擇配備：滅火器（）臺；

沙子（）kg：自來水或消防水

（）根；蒸汽管（）根等

11電氣焊工具不安全檢查電氣焊工具，確保安全可靠

12氧氣瓶與乙塊瓶間距不夠間距必須大于5m

13氧氣瓶和乙塊瓶.與動火點間距間距必須大于10m

不夠

14乙烘瓶臥放必須直立

15氧氣瓶、乙塊瓶在暴哂夏季采取防哂措施

16電焊回路接線不正確回路線接在焊件上，把線不得穿

過下水井與其他管道、設備搭火

17動火設備可能存在無法徹底置動火設備通蒸汽或氮氣進行動火

換的易燃物

18淺溝（如電纜溝）動火清除易燃物，必要時隔絕溝兩端

19監(jiān)火人離開動火人停止作業(yè)

20動火人違反操作規(guī)程監(jiān)火人停止其作業(yè)

21動火點周圍出現(xiàn)危險品泄漏立即停止作業(yè)，人員撤離

22作業(yè)結(jié)束現(xiàn)場留有火種清理火種（監(jiān)火人落實）

23現(xiàn)場有雜物清理現(xiàn)場

補

充

措

施

高處作業(yè)安全許可證

□一級高處作業(yè)No:

□二級高出作業(yè)

□特級高處作業(yè)LDSB/AQ-4-031

申請部門申請人

作業(yè)地點

作業(yè)時間年月日時起，至年月日時止

作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度

作業(yè)類別

安全措施

作業(yè)人員作業(yè)人：

（簽字）監(jiān)護人：作業(yè)負責人：

審批（一級）安全主管：

二級高處作業(yè)審批意見：

質(zhì)量安全部經(jīng)理：年月日

特級高處作業(yè)審批意見：

安全生產(chǎn)總監(jiān)：年月日

高處作業(yè)風險分析和安全措施

序號風險分析安全措施選項

1作業(yè)人員身體狀況不好患有職業(yè)禁忌癥和年老體弱、疲

勞過度、視力不佳及酒后人員等，

不準進行高處作業(yè)

2作業(yè)人員不清是現(xiàn)場危險狀況作業(yè)前專人監(jiān)護，并堅守崗位

3未佩戴勞動防護用品按規(guī)定佩戴安全帶等，能夠正確

使用防&落用品與登高器具、設

備

4監(jiān)護不足指派專人監(jiān)護，并堅守崗位

5在危險品生產(chǎn)、儲存場所或附事先與施工點附近崗位負責人你

近有放空管的位置作業(yè)取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號

6材劃、器具、設備不安全檢查材相、器具、設備，必須安

全可靠

7上下時手上持物（工具、材料、上下時必須精神集中，禁止手中

零件等）持物等危險行為，工具、材料、

零件等必須裝入工具袋

8帶點高處作業(yè)必須使用絕緣工具或穿均壓服

9現(xiàn)場噪聲大或視線不清等配備必要的聯(lián)絡工具，并按指定

的線路上下

10上下垂直作業(yè)采取可靠的隔離措施

11易滑動、滾動的工具、材料堆采取措施防止墜落

放在腳手架上

12等石棉瓦、瓦棱板等輕型材料必須鋪設牢固的腳手架，并加以

作業(yè)固定，腳手架板要有防滑措施

13拋擲物品傷人不準拋擲物品

14出現(xiàn)危險泄漏立即停止作業(yè)，人員撤離

15作業(yè)后高處或現(xiàn)場有雜物清理

補

充

措

施

吊裝作業(yè)安全許可證

□一級吊裝作業(yè)No:

□二級吊裝作業(yè)

□特級吊裝作業(yè)

吊裝地點吊裝工具名稱

吊裝人員特種作業(yè)證號

吊裝指揮現(xiàn)場安全員

作業(yè)時間年月日時起，至年月日時止

吊裝內(nèi)容

（含規(guī)格、

重量等）

安全措施：

項目單位負責人：

施工單位安全負責人：

吊裝審批人：

年月三

吊裝作業(yè)風險分析和安全措施

序號風險分析安全措施選項

1作業(yè)人員不清卷現(xiàn)場危險狀況作業(yè)前必須進行安全教育

2吊裝質(zhì)量大，施工條件特殊編制吊裝施工方案，并經(jīng)審查和

批準后，方可實施

3監(jiān)護不足指派專人監(jiān)護，并堅守崗位，非

施工人員禁止入內(nèi)

4未佩戴勞動防護用品按規(guī)定假戴安全帽等防護用品

5與生產(chǎn)現(xiàn)場聯(lián)系不足應事先與車間負責人或工段長取

得聯(lián)系，建立聯(lián)絡信號

6無關人員進入現(xiàn)場在吊裝現(xiàn)場設置警示區(qū)域

7夜間作業(yè)必須有足夠的照明

8室外作業(yè)遇到惡劣天氣停止作業(yè)

9吊裝設施帶病使用檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、攬

風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，

必須保證安全可靠

10指揮信號不明確必須分工明確，堅守崗位，按照

規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮

11將建筑物、構建物作為錨點經(jīng)過工程相關領導審查同意批準

12周圍有電氣線路避免與電氣線路接觸，保持安全

距離

13人員隨吊裝重物或機械升降采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)

場指揮人員批準

14利用管道、管架、電桿、機電不準吊裝

設備等作為吊袈錨點

15懸吊重物下方站人、通行工作不準吊裝

16超負荷或質(zhì)量不清不準吊裝

17斜拉重物、重物埋地下、重物不準吊裝

緊固不牢、繩打結(jié)、繩不齊

18棱刃物體沒有襯?墊措施不準吊裝

19安全裝置失靈不準吊裝

20用定型吊裝機械進行吊裝作業(yè)遵守該定型機械的操作規(guī)程

21作業(yè)過程出現(xiàn)危險品泄漏立即停止作業(yè)，撤離人員

22作業(yè)完成后現(xiàn)場有雜物清理現(xiàn)場

補

充

措

施

No:

進入受限空間安全作業(yè)許可證

申請部門受限空間名稱

作業(yè)部門作業(yè)負責人

作業(yè)人員安全監(jiān)護人

作業(yè)內(nèi)容

作業(yè)時間年月日時起，至年月日時止

安全措施：

分析項目取樣時間取樣部位合格標準分析結(jié)果分析人

受限空間氧含量18獷21%

有毒氣體名稱

可燃氣體名稱

其他

安全措施確認人簽名：崗位班長簽名：

項目單位負責人（簽名）：年月日

審批人（簽名）：年月日

進入受限空間風險分析和安全措施

序號風險分析安全措施選項

1作業(yè)人員身體狀況不好體質(zhì)較弱的人員不宜進入

2作業(yè)人員不清斃現(xiàn)場危險作業(yè)前進行安全教育

3系統(tǒng)內(nèi)存在危隆品進行置換、沖洗至分析（提前30分鐘）

合格，涂刷具有揮發(fā)性溶劑的涂料時

應連續(xù)分析

4系統(tǒng)未隔絕所有連通生產(chǎn)管線閥門必須關死，不

能用盲板或拆除管道徹底隔絕的須經(jīng)

過質(zhì)量安全部批準

5存在攪拌等轉(zhuǎn)動設備切斷電源并懸掛警示標志

6通風不好打開人孔、手孔、料孔、風門、煙門

等，必要時強制通風，不準向內(nèi)充氧

氣或富氧空氣

7高處作業(yè)辦理高處作業(yè)證

8需動火辦理動火作業(yè)證

9監(jiān)護不足指派專人監(jiān)護，堅守崗位：險情重大

時，增設監(jiān)護人員

11易燃易爆環(huán)境使用防爆低壓燈具和防爆工具，禁止

使用產(chǎn)出火花工具

12使用的設備、工具不安全檢查，確保安全

13未準備應急用品備空氣呼吸器、消防器材或應急用品

14內(nèi)外人員聯(lián)絡不暢作業(yè)時，內(nèi)外人員可通過繩索互通信

號或配備可靠的通訊工具

15人員進出通道不暢檢查，不得有阻礙人員進出的障礙物

16無事故情況下的應急措施工作者感到身體不適口九要連續(xù)地扯

動繩索或使用通訊工具報告，并在監(jiān)

護人協(xié)助下離開。發(fā)生事故事故時監(jiān)

護人要立即報告，救護人員必須做好

自身防護方可入內(nèi)實施搶救

17吊拉物品時滑落可靠捆綁、固定

18交叉作業(yè)采取相互間避免傷害的措施

19拋擲物品傷人不準拋擲

20出現(xiàn)危險品泄漏立即停止作業(yè)，撤離人員

21作業(yè)人員私自卸除防護用監(jiān)護人立即令其停止作業(yè)

品或違反操作規(guī)程

22作業(yè)后空間內(nèi)有雜物清理

23下水道等含有硫化氫等毒按規(guī)定佩戴安全繩（帶）、防毒面具等

害物質(zhì)

補充

措施

臨時用電作業(yè)許可證

單位:________________

作業(yè)許可證編號申請作業(yè)單位

工程名稱施工單位

施工地點用電設備及功率

電源接入點工作電壓

特種作業(yè)（電工）操

臨時用電人

作證號

臨時用電時間年月日時分至年月日時分

序主要安全設施確認人

￥

1安裝臨時線路人員持有“特種作業(yè)（電工）操作證二

2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應

的防爆等級要求。

3臨時用電的單相和混用線路采用五線制。

A臨時用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不

低于5米。

5臨時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳

手架設。

6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志，

電纜埋深大于0.7米。

7現(xiàn)場臨時用電配電盤、箱應有防雨措施。

8臨時用電設施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應

一機一閘一保護。

9用電設備、線路容量、負荷符合要求。

10其他補充安全措施：

臨時用電單位意見：廠（車間）意見：設備管理部門意見：

簽名：年月簽名：年月簽名：年月

日日日

臨時用電單位設備管理部門

年月日時

完工險收

分

簽名：簽名：

生產(chǎn)現(xiàn)場風險辨識表

序號作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)點風險辨識

1鍋爐

爐膛內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場搭拆腳手架（升降平臺）高處墜落、物體打擊、觸電、

1.1

作業(yè)腳手架坍塌

腳手架（升降平臺）上、高處墜落、物體打擊、觸電、

吊籃內(nèi)作業(yè)腳手架坍塌、起重傷害、灼

燙、火災、射線傷害

爐內(nèi)受熱面作業(yè)高處墜落、物體打擊、機械

傷害、高空落物、觸電、腳

手架坍塌、起重傷害、灼燙

傷、火災、射線傷害

爐膛尾部作業(yè)物體打擊、觸電、起直傷害、

灼燙、火災、射線傷害

1.2

2

承包商檔案

序施工單位供應產(chǎn)品預審資料通訊地琰系電聯(lián)系人表現(xiàn)評價備注

號類型址話

承包商、供應商作業(yè)行為風險評估表

日期：

供應商/承包商

性質(zhì)經(jīng)營范圍

服務內(nèi)容

服務地點服務時間

作業(yè)行為風險分析:

安全控制措施:

評估結(jié)論:

評估人:日期：

備注

承包商、供應商安全生產(chǎn)表現(xiàn)評價記錄表

日期:

名稱

性質(zhì)經(jīng)營范圍

地址

聯(lián)系人電話

1工商營業(yè)執(zhí)照合格/不合格

2相關許可證

3安全資質(zhì)

特種作業(yè)人員是否持證，且人數(shù)與

4

作業(yè)活動相適應

特種設備是否檢測合格且在有效

5

評定內(nèi)容期

6是否發(fā)生安全事故

7生產(chǎn)業(yè)績

8

9

10

評定結(jié)論

備注

外來施工單位作業(yè)人員安全管理臺帳

一一

全

序號姓名所屬單位性別年齡身份進公工種安聯(lián)系單位聯(lián)系

試

考

證號司時電話負責電話

績

成

間人

供應商檔案

提交資質(zhì)文件

法

定

表

供應商代組織機構代碼

序號供應商地址營業(yè)執(zhí)照稅務

名稱人證附其它資