醫(yī)療服務(wù)合同甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________法定代表人：____________聯(lián)系電話：____________乙方（患者或患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]，包括但不限于診斷、治療、護(hù)理、檢查等。服務(wù)范圍以甲方的執(zhí)業(yè)許可范圍和乙方的實(shí)際需求為準(zhǔn)，具體治療方案由甲方根據(jù)乙方的病情制定，并向乙方或其家屬說(shuō)明。二、服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止，或根據(jù)乙方的治療需要，以實(shí)際治療結(jié)束時(shí)間為準(zhǔn)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利：有權(quán)根據(jù)乙方的病情和治療需要，制定和調(diào)整治療方案。有權(quán)要求乙方及家屬提供與病情相關(guān)的真實(shí)信息和資料。有權(quán)按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。甲方義務(wù)：按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，保護(hù)乙方的個(gè)人信息。及時(shí)向乙方或其家屬告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，并解答其疑問。因醫(yī)療需要轉(zhuǎn)院或邀請(qǐng)外院專家會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知乙方或其家屬并做好相關(guān)銜接工作。乙方權(quán)利：有權(quán)要求甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、診斷、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息。有權(quán)拒絕非必要的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的后果。享有隱私權(quán)，有權(quán)要求甲方保護(hù)其個(gè)人信息和隱私。乙方義務(wù)：如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，包括既往病史、過敏史、家族病史等，不得隱瞞或提供虛假信息。按照甲方的要求配合治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，包括但不限于按時(shí)作息、遵醫(yī)囑服藥、接受檢查等。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：乙方應(yīng)按照甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用。具體費(fèi)用以甲方提供的費(fèi)用清單為準(zhǔn)。支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間]內(nèi)，通過[現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等具體支付方式]支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方需辦理醫(yī)保報(bào)銷等手續(xù)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定配合甲方提供必要的材料和協(xié)助。五、保密條款甲乙雙方應(yīng)對(duì)在履行本合同過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及其他保密信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或用于與本合同無(wú)關(guān)的其他目的。六、違約責(zé)任若甲方未按照本合同約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療事故等不良后果，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若乙方未按照本合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用或配合治療，甲方有權(quán)暫停提供非緊急必要的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。若乙方隱瞞病情、提供虛假信息等導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決本合同在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________

法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：_