病案首頁及編碼質控流程病案首頁是DIP付費、國家二級公立醫院績效考核的數據采集源，所以病案首頁的質量不僅是正確反映醫院醫療水平的根本，更是守住醫保資金的保證。因此，病案科的核心工作便是首頁及編碼質控。病案上報之前，首先需要檢查首頁打印是否清晰，簽字是否完整，如果有簽字不完整的情況，那么第一時間聯系臨床醫生做修正，以免后續患者在復印病歷時出現不必要的麻煩；其次，病歷保存年限為至少30年，現在各大醫院基本都是打印病歷，如果現在打印都不清晰的話，我們在5年，10年以后可能就更看不清楚了。接下來需要大致瀏覽一下患者基本信息，包括患者的性別、出生日期、年齡、出生體重、入院體重和住院途徑等。對于入院途徑，可以通過入院記錄中的限定值來查看驗證。入院途徑有四個選項:1急診，2門診，3其他醫療機構轉入，9其他。其中，其他醫療機構轉入是反映醫院雙向轉診很重要的指標，如果是其他醫療機構轉入，那么一定要填3，同時也要培訓臨床醫生一定要清楚地進行記錄，保障首頁的每一項信息都能在病歷中找到依據。9.其他這個選項一般不會用到，如果臨床醫生勾選了其它，那一定要仔細查看，對于記錄明確的應該及時地進行修正。出院診斷是病案首頁的核心，也是編碼員關注的重點。編碼員在進行編碼之前，要對診斷部分進行仔細地審核，審核內容主要包括:1.檢查首頁診斷的規范性。也就是看看有沒有多個診斷寫在一行的情況，有的話應該注意拆分編碼；同時需要注意診斷括號內的信息，往往括號內的信息是編碼很重要的信息。2.要將首頁的診斷和出院記錄，或是跟出院前主治醫生的查房記錄進行對照檢查，看診斷是否存在遺漏的情況。對于有轉科情況的患者要尤為關注，需要核對轉科前的診斷有沒有遺漏，如有遺漏，要做好記錄，同時在編碼時進行補充，對于遺漏情況比較嚴重的，應返回至臨床醫生進行修改。3.進行首頁診斷的編碼時，需要注意對于亞目為.9的編碼，或者有多個軸心分類的疾病的條目，應查看病程記錄中的診斷依據及其他病歷信息，確保我們編碼盡可能準確，尤其還要注意有沒有合并編碼的情況。4.對于有手術的患者，還要結合手術的情況判斷首頁中主要診斷的選擇是否正確。5.注意檢查診斷的排序。6.檢查每個診斷的入院病情，對照入院記錄或百次醫生香房記錄審核入院病情是否填寫準確。入院病情的四個選項有:1有，2臨床未確定，3情況不明，4無。這幾項的含義需要編碼員做到爛熟于心，便于與臨床進行溝通。7.如果是外傷型的病歷，必須編碼損傷與中毒的外因。8.腫瘤患者要檢查是否有病理診斷，務必查看病理報告，對于一些占位包括腫物的患者也要注意習慣性地翻看病理報告，避免發生患者出院了，但是病理報告還沒有回來，等病理報告回來了，臨床醫生又沒有主動地對診斷進行修正，這個時候就需要編碼員在編碼的過程中注意查漏補缺。查看病理報告是非常關鍵的環節，編碼員應該養成看到包塊病歷就要找病理報告的習慣，對于病理結果沒有回來的情況，我們可以把這些病歷先把放在一邊，等病理報告回來以后及時在編碼系統修正診斷，同時要求臨床醫生在病程記錄及時進行補充。臨床醫生對病情及時補充，編碼員才可以去修正診斷，診斷沒有依據是不合規的，因為包塊病歷和腫瘤病歷在DIP分組中的分值差異是非常大的，所以對于包塊病歷一定要養成查看病理報告的習慣。血型和離院方式也是審核的重點。對于血型，一般情況都不應該填5不詳。如果患者查了血型，應主動查看化驗報告有無血型的記錄。離院方式:1醫囑離院，2醫囑轉院，3醫囑轉社區，4非醫囑離院，5死亡，9其他，需要查看出院前主治醫生查房記錄，審核這些填寫是否準確，需要注意是選項9其他，這個選項一般是不會用到的，如果看到有臨床填9其他這個選項，需要仔細查看病歷進行核對。接下來需要重點審核手術操作部分，同樣的，我們再按照編碼規則對手術操作進行編碼之前，編碼員首先要通過查看手術記錄，檢查有沒有手術操作的遺漏，主要手術是否選擇正確，手術時間是否填寫完整，通過手術的風險評估表審查手術的切口是否填寫正確，通過查看麻醉記錄審核麻醉方式手術的類別，比如說它是急診室擇期還是非計劃外手術，以及麻醉分級等等有沒有填寫正確。其次需要瀏覽整個的病程記錄，看看是否有各種穿刺記錄，氣管插管，還有上呼吸機的情況，血液透析，輸血等等這些重要操作的遺漏。手