感染科醫院感染管理制度

感染科醫院感染管理組織建設及責任制度

一、本科室區院感染管理小組成員：

院感組長：科主任，副組長：護士長，監控醫師：張雪雷主治醫師，監控護士：黃麗護師組

成，在科主任領導下開展工作。

二、本科室感染管理小組在醫院感染管理中的職責

1.根據醫院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫院感染的特點，制定各項管理制度，并負

責組織實施。

2.持續開展醫院感染病例的監測，填寫醫院感染病例調查表。及時監控各類感染環節，采取

有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3.發現醫院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的葭延，做好

感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫院感染病例網報卡”上報醫院感染管理科；

發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，積極協助調查，并妥善診治患者。

4.負責監督本科室醫師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確：分

線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、

配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告,

5、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施.

6、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生監測，符合有關標準要求。

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓。

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。

三、本科室醫務人員在醫院感染管理中的職貢

1.嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離和標準預防等各項規章制度。

2.按照衛生部（抗菌藥物臨床應用指導原則〉相關規定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3.掌握醫院感染診斷標準，持續進行住院病人醫院感染鼠測，若發現醫院感染病例應及時送

檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。

4、發現有醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染管理科，并協助調查；發現法定傳染病，按

〈傳染病防治法〉的規定上報；并做好相應的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛生管理規范。

6.正確執行醫療廢物的無害化處理和管理工作。

7、做好病人及陪護人員的衛生宣教工作。

感染科醫院感染管理培訓制度

全體醫護人員應接受醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術

知識的培訓：

1.科主任、護士長接受醫院感染相關知識培訓不少于9學時，每年至少接受一次省級以上專

業知識培訓。

2、監控人員每人每年接受1次省級以上專業知識培訓，接受培訓時間不少于15學時。

3.醫務人員參加預防和控制醫院感染相關知識的繼續教育課程、學術活動等每年不少于6學

時。

4.工勤人員每年不少于3學時。

5、新上崗人員、進修生、實習生必須進行崗前培訓，時間不少于3學時，考核合格后方可上

崗。

6、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統學

握有關基礎理論和基本技能。

7、每年參加1次全院性佚院感染知識講座；對管理和醫務、工勤人員進行不定期的預防和

控制醫院感染知識的常規培訓；對新分配的醫務人員、進修、實習生進行醫院感染管理相關

知識的崗前教育。

8-.每季度學習《醫院感染監控信息＞＞,學習上級批示和有關會議內容，交流工作經驗。

感染科疾病門診的醫院感染管理制度

1.設置要相對獨立，科室布局、分區合理，清潔、污染物品分開放置。

2.做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告傳染病，并規范記

錄內容。

3.保持室內清潔衛生，加強診室通風，常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清

潔或消毒，遇污染時消毒，并做好清潔、消毒工作記錄。

4.嚴格執行消毒隔離制度，傳染病人應根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

5.工作人員采取標準預防措施，醫院應配備必要的防護物品，同時應為就診的呼吸道發熱病

人提供口罩。

6.配備非手觸式流動水洗設施和速干型手消毒液，每診療、護理?個病人和接觸污染物用品

后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗和消毒，必要時戴手套。

7、夏季腸道門診診室，每H進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內陳設物及門窗、四壁，應

每日用1000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡抹布進行擦拭消毒。不準在室內陳放雜物、食物和

就餐。

8、門診室的污染廢物、紗布、棉球等，必須分類分裝，專人收集，焚燒處理。

9、廁所必須保持潔凈，每天由衛生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕

跡，如有病人排泄物等立即清除和消毒。

感染科病房的醫院感染管理制度

1.設置要相對獨立，病人在指定區域活動，不得互串病房或外出。

嚴格三區兩通道，界線清楚，有明顯標識。

2.保持室內清潔衛牛.，加強病室通風，常規每天兩次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清

潔或消毒，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄。

3.嚴格執行隔離技術規范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過4人，床間

距不少于1.1米；疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人應單獨安置。

4.隔離病室門口掛隔離標識，入口應設緩沖間，病室內應有流動水洗手設施，設獨立衛生間,

并根據病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。

5.工作人員采取標準預防措施，為呼吸道發熱病人提供匚罩。

配備非手觸式洗手設施和速干型手消毒液，醫護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品

后，應嚴格按照“六步洗手法”及時進行手的清洗和消毒，必要時戴手套。

6.開展預防醫院感染的各項監測，按要求對住院病人實施監控，監控率100%,醫院感染樓

漏報率＜10%。

7、發現醫院感染病例及時填寫“醫院感染病例報卡”，并于24小時內送感染管理科，遇有

“醫院感染流行爆發”立即報告感染管理科，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制

措施。

8、認真學習〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉，嚴格掌握使用指征，適應癥明確，分級使用，抗

菌藥物使用率＜50%,治療用藥病原菌送檢率＞60%。

9、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清

洗、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

10、病床濕式清掃，每天一次，一床一套，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用

后消毒，遇有污染的物體袤面及時消毒。

11.嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物（器械、敷料等），均做到一人一用一滅

菌；與病人皮膚直接接觸物品（體溫表、彎盤、治療碗、藥杯等）應用一人一用一消毒，干

燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

12.每一病室設專用體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫療器械、用品等均應立即清洗

消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒。

病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處埋后方可排放；病區產生的生活垃圾均視

為醫療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送，做好醫療廢物的分類

收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。

13.無菌物品與有菌物品分開存放。

14.使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能75%酒精、0.5%碘伏每季度進行監測，其細含

量＜100cfu/ml,含氯消毒劑每日監測。

15.注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的無菌溶液需在2小時內使用，啟封抽吸的各

種溶媒不得超過24小時，并注明開啟時間。

16、治療室、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，標記明確，分開清洗，懸

掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

17、一次性使用醫療用品在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用，使用后應分類放置。

感染科感染病例監測、診斷、報告與控制制度。

1.采取前瞻性監測方法對住院病人開展醫院感染監測，監測率達100%。

2.按月統計醫院感染發病率、部位感染率、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染

控制提供科學依據。

3.認真學習＜＜醫院感染診斷標準＞＞，明確醫院感染的定義，掌握各系統、各部位醫院感染診

斷方法和要點，正確區分醫院感染和非醫院感染，及時做好醫院感染病例的診斷、治療和上

報工作。

4、當科室出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負貢人報

告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

5、科室監控小組負責人放在醫院感染管理科的指導下，及時組織經治醫師護士查找感染原

因，采取有效控制措施。

感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度

1.出現醫院感染流行趨勢時，本科室應立即報告醫院感染管埋科，并上報分管院長和醫務、

護理等部門，并在感染管理科指導下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學調查處理,

參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當的治療，進行正確的消帶處理必要時隔

離病人甚至暫停接收新病人等；

2.發生2例以上醫院感染，由于醫院感染暴發直接導致患者死亡的或人身損害后果的，并立

即上報醫院管理科；

3、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫

院感染，按照＜＜中華人民共和國傳染病防治法》和＜＜國家突發公共衛生事件應急預案＞＞的

規定進行報告和處理。

抗菌藥物合理應用管理制度

1.實行科主任、護士長負責制，與監控醫生與監控護士組成監控小組，對本科室抗菌藥物的

定期監測。

5、連續使用的氯氣濕化瓶、霧化器、氣管插管等，必須每三消毒，川畢終末消毒，干燥保存。

濕化液應用滅菌水。

6、治療室、病房等處應配備非手觸式水龍頭、皂液；可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。

擦手毛巾應保持清潔、干燥，每口消毒：診療、護理連續操作應配備快速手消毒劑。

消毒藥械管理制度

科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、

配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予

以解決。

感染科病房消毒隔離制度

1.嚴格執行消毒隔離制度，工作人員與病人分道出入，工作人員進入應著裝整潔，戴口罩、帽

子，必要時戴防護目鏡。并備有手衛生的設施。

2.各室區域的標識明確。傳染病人按不同病種分室收治，病室門口掛隔離標識，設專用隔離

衣、體溫計、聽診器、抹布等。遇有急性傳染病，應暫為隔離，按急性傳染病隔離措施處理。

3、醫護人員嚴格執行標準預防措施。嚴格執行醫院消毒滅菌與隔離制度，按〈消毒技術規范〉

要求進行各項消毒滅菌工作。

4.傳染病區的清潔區、半污染區和污染區的劃分：

1）清潔區：凡未和病人直接接觸，未被病原微生物污染的區域，如病室外的辦公室、庫房、

夜班休息室。

2）半污染區：凡有可能被病原微生物污染的區域，病區內除污染區以外的一切區域都屬于半

污染區，如更衣室、醫護辦公室、治療室、內走廊等。

3）污染區：凡和病人接觸，被病原微生物污染的地區，如病室、廁所、污染物、消毒室、外

走廊等。

5.感染性疾病病人按就診流程就診。隔離病人應在指定的范圍活動，不準互竄病房和外出,

到其他科診療時，應做好消毒隔離工作。

6.工作人員進入隔離區要穿隔離衣。接觸不同病種時，應更換隔離衣，洗手。離開傳染區時

脫去隔離衣，其他工作人員進入傳染區要嚴格遵守隔離消毒的有關要求。

7、胃腸道傳染病員的便盆、便壺應固定專用，并嚴格消毒。

8、傳染病人的生活廢棄物應視為感染性廢棄物，用雙側黃色塑料袋封扎后交焚燒室焚燒處

理。

9、注射，輸血、輸液器具使用后，要先浸泡消毒，由專人收集至醫療廢物暫存點，收購單位

收購。

10、傳染病房的地面墻壁應注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須做終末消毒。

11.搶救器材應一用一消毒或滅菌。病區內污染布類需經消毒處理后再清點運出。

12.按照〈醫療廢物管理條例>做好醫療廢物的安全管理。

感染科門診消毒隔離制度

1.門診候診室必需保持清潔，地面、門窗、內壁每日進行濕式擦一次，走廊痰盂內存放

1000mg/ml含氯消毒液，每日更換一次。

2.門診每天進行空氣消毒兩次。

3.門診觀察室保持空氣新鮮，經常通風換氣，室內要經常進行消毒，如有污染，隨即清除和

消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行徹底消毒。

4.廁所必須保持潔凈，每天由衛生員進行消毒兩次，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕

跡，如有病人排泄物等立即清除和消毒。

5、門診室的污染廢物、紗布、棉球等，必須分類分裝，專人收集，焚燒處理。

6、夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內陳設物及門窗、四壁，應

每日用1000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡抹布進行擦拭消毒。不準在室內陳放雜物、食物和

就餐。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

1.嚴格遵守醫院采購制度

⑴科室和個人不得私自引進和使用一次性醫療用品，必須由設備科統一集中采購。

⑵開展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向醫院感染管理委員會申報，經審核批準

后由設備科集中辦理。

2.嚴格驗收制度

⑴在使用前，專職護士應當再次檢查生產廠家、供貨單位、產品名稱、規格、單價、產品批

號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期，并留存資料。

⑵進口的?次性導管等無菌醫療用品滅菌日期和失效期等中文標識進行檢查。

3.嚴格保管制度

一次性使用無菌醫療用品應統一存放，專人保管。不得領取包裝破損、失效、霉變的產品。

時不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告設備科和醫院管理科，不得作自行

退貨、換貨處理，不得推諉。

4.嚴格追查制度

一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，

按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科，藥劑科和設備科及時處理。

5.嚴格回收毀形管理

一次性使用注射器、輸液器、輸液針、靜脈留置針等，由供應室自領取后全院統一發放與管

理，本科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置

介入導管、留置管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。

6.每季度對一次性使用無菌醫療用品的使用、管理以及回收處理情況接受院感科監督。

手衛生管理

1.配備有效、便捷的手衛生設備和設施。

2.接受全院開展的培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效

果。

3.手衛生設施配置：流動水、洗手液/肥皂、快速手消毒劑和干手設施。用于洗手的肥皂或者

皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液

應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中，使用固體肥皂時，應當保持干燥。導

管室、治療室應配備非手觸式水龍頭，洗手、干手、手消毒等設施應避免二次污染。

4.手衛生方法：要掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當

手無可見污染物時;可以使用速干手消毒劑代替洗手，當接觸傳染病人或感染性物質污染后,

應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。

5.選用的手消毒劑應當對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能，洗手后應當使用無菌

巾擦干。

無菌技術操作規

㈠無菌技術操作原則

1.環境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流

動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2.進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲,

洗手。

3.無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無

菌容器內，無菌物品一經使用后，必須再經無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品,

雖未使用，也不可放回無菌容器內。

4.無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的

地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過期應重新滅菌。

5.無菌物品時，必須用無菌鉗（鑲）。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區。

6.進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。

7.一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發生交叉感染。

（二）準備質量標準

L工作人員著裝整潔，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2.備齊用物。

3.治療盤，無菌持物鉗或鑲放于無菌罐內，無菌溶液、無菌包、無菌容器及物品、無菌手套、

彎盤、75%酒精、無菌棉簽。

4.查對無菌物品、滅菌日期及手套號。

5.用物排放有序，符合無菌操作要求。

（三）操作流程質量標準

1.選擇清潔、干燥、寬闊的場所進行操作。

2.解開無菌包系帶卷放在包布卜.邊。

3.用拇指和食指先揭左右.兩角，最后揭開內角，注意手不可觸及包布的內面。用無菌鉗（鑲）

取出一塊無菌巾放于治療盤內，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開包時間。

4.鋪無菌盤：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內面為無

菌區，蓋的半幅成扇形折到對面無菌盤上，開口邊向外，放入無菌物品后，邊緣對齊蓋好。將

開口處向上翻折兩次，兩惻邊緣向下翻一次，以保持無菌。

5.打開無菌容器蓋，必須把蓋的無菌面（內面D向上，放在穩妥處，夾取所需物品放入無菌盤

內后立即蓋嚴。

6.倒無菌溶液，仔細檢查核對溶液后，面對瓶簽兩手拇指將橡皮塞向上翻轉，將橡皮塞拉出,

另一只手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈瓶口，再由原處倒出所需溶液于無菌容

器中，套上瓶塞井消毒翻轉部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，井注明開瓶時

間。

7.帶無菌手套法，打開無菌手套包，核對滅菌日期和消毒指示膠帶及無菌手套袋上所注明的

手套號碼、然后將手套袋攤開，取出滑石粉包，將粉擦于手掌、手背和指間，以一手掀起手

套內袋開口處，另一手捏住手套翻折部分（手套內面）取出手套，使手套的兩拇指相對，一

手伸入手套內戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反

折部分翻轉套在工作服衣袖外面，揭開無菌盤進行無菌操作。

8.持無菌容器時應托住底部，不可觸及容器內面及邊緣。

9.開包遞送無菌物品時，一手托起無菌包，另一手打開無菌包一角，將帶子卷起夾在托包的

手指縫內，另一手依次打開其它三角并抓住遞送或穩妥地將包內物品放入無菌容器中（無菌

區域內）。

10.操作完畢，從手套口翻轉向卜脫去手套，整理用物。

（四）終末質量標準

1.操作有序，方法正確，無菌概念清楚，無菌觀念強。

2.能口述無菌操作的原則與注意事項。

（五）注意事項

L開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時，無菌盤有效期限不超過4小時。

2.取無菌持物鉗時，無菌持物鉗不可觸及容器口邊緣。便川時應保持鉗端向下，不可倒轉向

上，用后立即放入容器中,如到遠處夾取物品時，無菌持物鉗應連同容器一并搬移，就地取

出使用。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗及無菌

罐每4小時更換。

3.使用無菌瓶內的溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內蘸

取，以免污染剩余的溶液。

4.無菌包內物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內，造成污染，需重新消毒。

5.戴手套時應注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而藏手套的手則不可觸及未戴手套的手

或另一手套的里面。戴手套后如發現破裂，應立即更換。脫手