持續(xù)腎臟替代治療知識問答健康宣教

(-)腎臟疾病的基礎(chǔ)知識

腎臟的位置在哪里？

人體的腎臟為成對的質(zhì)地柔軟光滑的實(shí)質(zhì)性器官，位于腹膜

后脊柱的兩旁，緊貼腹后壁。腎臟出現(xiàn)病變時，叩診或觸壓腎區(qū)

(肋脊角)會出現(xiàn)疼痛感。

腎臟的主要功能有哪些？

(1)生成尿液。

(2)排出能夠溶于水的代謝產(chǎn)物和毒素，從而達(dá)到使機(jī)體

血液凈化的作用。

(3)保持人體內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)的平衡及穩(wěn)定。

(4)維持機(jī)體血壓的穩(wěn)定。

(5)刺激骨髓造血、維持骨骼的強(qiáng)壯。

(6)其他：腎臟還是許多內(nèi)分泌激素進(jìn)行降解的場所，如

胰島素、胃腸激素等。

早期腎功能不全的臨床表現(xiàn)有哪些？

早期腎功能不全的臨床表現(xiàn)具體如下。

(1)容易疲倦、乏力：由于現(xiàn)代人的工作、生活中壓力源

過多，這一類表現(xiàn)往往很容易被患者忽視。

(2)尿量的變化：正常成人每天排泄的尿量為1000?2000mL。

尿量的突然增多或減少，都應(yīng)該引起警惕。這主要是由于人體腎

臟中腎小球的濾過功能在逐漸下降，導(dǎo)致人體血液中所能清除的

代謝產(chǎn)物和毒素在漸漸減少的緣故。

（3）食欲減退：當(dāng)腎臟功能受損時，不能被清除的代謝產(chǎn)

物和毒素在體內(nèi)蓄積影響胃腸功能，出現(xiàn)食欲減退的表現(xiàn)，部分

嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀。

（4）水腫：眼瞼及足踝部的水腫往往表現(xiàn)比較明顯，常常

于勞累后加重，休息后可緩解，此時的腎臟已經(jīng)不能很好地清除

機(jī)體內(nèi)多余的水分了。當(dāng)人體出現(xiàn)全身水腫時病情已較為嚴(yán)重了。

（5）疼痛：患者自覺腎區(qū)不適，可有隱痛感，早期往往被

忽視。

（6）高血壓：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)腎功能受損時，其排鈉、排水的

能力下降，分泌重要激素來調(diào)節(jié)血壓的功能也會受到影響，隨著

病程的進(jìn)展會出現(xiàn)眼花、耳鳴等不適。由于大部分的高血壓思者

早已經(jīng)可以耐受高血壓所產(chǎn)生的不適，高血壓不能引起他們的重

視和警惕！

引起慢性腎衰竭的常見病因有哪些？

慢性腎衰竭是多種病因?qū)е履I臟功能出現(xiàn)進(jìn)行性、緩慢的功

能損害的臨床綜合征.常見的病因主要有以下方面口

（1）慢性腎小球疾病。

（2）代謝異常疾病所導(dǎo)致的腎臟損害：如糖尿病腎病、淀

粉樣變性腎病等。

(3)高血壓腎病：因原發(fā)性高血壓導(dǎo)致腎臟小動脈的硬化

而出現(xiàn)的腎臟血管病變。

(4)遺傳性腎病。

(5)梗阻性腎?。喝缒I臟、輸尿管的結(jié)石梗阻所引起的腎

衰竭。

(6)全身系統(tǒng)性疾?。喝缋钳徯阅I炎、過敏性紫瘢性腎炎

等。

(7)中毒性腎病：藥物或重金屬等各種原因?qū)е轮卸竞笏?/p>

引起的腎衰竭。

評價人體腎功能好壞的指標(biāo)有哪些？

評價人體腎功能好壞的主要指標(biāo)：①反映腎小球?yàn)V過功能的

指標(biāo)，主要檢測腎小球?yàn)V過率(GFR)、血清尿素氮濃度(BUN)、

血清肌酎濃度(Cr)；②反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)，主要檢測

尿比重、尿酚紅排泄試驗(yàn)、尿滲透壓。

心血管外科圍手術(shù)期腎功能減退或腎衰竭的常見原因有哪些？

心血管外科圍手術(shù)期腎功能減退或腎衰竭的常見原因主要

有以下方面。

(1)心力衰竭：患者出現(xiàn)心力衰竭時，組織間質(zhì)出現(xiàn)水腫，

體循環(huán)靜脈壓升高，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能下降，表現(xiàn)為尿量減少,

嚴(yán)重的水鈉潴留。

(2)低心排血量綜合征：當(dāng)患者出現(xiàn)低心排血量綜合征時，

表現(xiàn)為低血容量、心功能不全，長時間的低血壓會導(dǎo)致腎缺血和

腎功能不全。

(3)體外循環(huán)對腎臟的影響：由亍體外循環(huán)時選用的深低

溫、血液低流量、控制性低灌注動脈血壓，非常容易造成患者腎

臟血流灌注低，導(dǎo)致腎臟缺血缺氧而出現(xiàn)急性腎功能不全表現(xiàn)。

體外循環(huán)持續(xù)的時間越長，急性腎功能不全的表現(xiàn)越明顯。體外

循環(huán)中的氣栓、微栓可能造成腎毛細(xì)血管栓塞，導(dǎo)致腎臟缺血缺

氧、腎功能不全等改變。

(4)術(shù)前已有腎血管病變、先天性腎功能及結(jié)構(gòu)異常的患

者，手術(shù)以后更會出現(xiàn)腎功能減退，甚至腎衰竭。

處理方法主要包括監(jiān)測腎功能的相關(guān)指標(biāo)，密切注意病情進(jìn)

展；在維持血壓穩(wěn)定的前提下，限制液體入量；維持內(nèi)環(huán)境中電

解質(zhì)的穩(wěn)定，警惕高血鉀的發(fā)生；糾正充血性心力衰竭；糾E酸

中毒和控制尿毒癥；需要抗感染治療時選用腎毒性小的藥物；適

時給予腹膜透析或血液透析。

(二)持續(xù)腎臟替代治療的基礎(chǔ)知識

什么是持續(xù)腎臟替代治療？

持續(xù)腎臟替代治療(continuousrenalreplacement

therapy,CRRT),該技術(shù)主要是模擬人體腎臟中腎小球的濾過

原理，采取較為連續(xù)、平穩(wěn)的方式，逐步將機(jī)體內(nèi)過多的水分、

代謝產(chǎn)物、毒素、炎癥因子等溶質(zhì)清除到體外的各種血液凈化技

術(shù)的總稱。

持續(xù)腎臟替代治療的優(yōu)點(diǎn)：對血液循環(huán)的影響小；高效的溶

質(zhì)清除率；持續(xù)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡；能起到有效清除多余水分、

炎癥因子和溶質(zhì)的作用；對患者進(jìn)行水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)

充。

持續(xù)腎臟替代治療的原理是什么？

持續(xù)腎臟替代治療是利用半透膜的原理，把患者的動脈血或

靜脈血通過中心靜脈導(dǎo)管引至體外到達(dá)血液透析器半透膜，通過

半透膜的過濾功能達(dá)到清除多余水分和溶質(zhì)的作用。

持續(xù)腎臟替代治療的基本原理主要有以下方面。

（1）超濾作用：主要用于水的清除。CRRT機(jī)器中廢液票產(chǎn)

生負(fù)壓，血泵對膜產(chǎn)生正壓，正壓和負(fù)壓聯(lián)合作用下形成跨膜壓

力（TMP）,使血液中的水穿過血液透析器半透膜到達(dá)廢液袋。

（2）彌散作用：依靠血液濾過器當(dāng)透膜兩側(cè)存在的濃度梯

度差，清除小分子物質(zhì)（如氯化鈉、尿素、磷酸、肌酎、尿酸、

葡萄糖等）。

（3）對流作用：依靠血液濾過器當(dāng)透膜兩側(cè)的壓力梯度，

清除中分子物質(zhì)（如多肽、微球蛋白、肝素、肌球蛋白、白介素

1、蛋白酶、腫瘤壞死因子等）。

（4）吸附作用：依靠半透膜材料自身所特有的吸附特性（親

水及疏水性、膜孔亞結(jié)構(gòu)等）將溶質(zhì)固定于半透膜上，清除大分

子物質(zhì)(如血紅蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原等)。不同的血液

透析膜，其吸附能力也大不同。

心血管外科手術(shù)后哪些情況需要進(jìn)行持續(xù)腎臟替代治療？

心血管外科手術(shù)后，患者有以下情況時需要及時給予CRRT

治療。

(1)急性腎衰竭出現(xiàn)少尿或無尿癥狀。

(2)血清鉀含量持續(xù)升高，大于5.5mmol/L。

(3)血清尿素氮含量升高，大于20mg/100mL。

(4)術(shù)前已有腎功能不全、手術(shù)后無尿的患者。

持續(xù)腎臟替代治療臨床常用的治療模式有哪些？

(1)緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)：通過對流來清除一定的溶

質(zhì)。

(2)連續(xù)性動脈-靜脈血液濾過(CAVH)：對溶質(zhì)的清除能

力有限，最大超濾量僅為每天12?18L。

(3)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)：主要通過對流來

清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)。

(4)連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)：主要用于小分

子物質(zhì)的清除。

(5)連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)：能較好地

清除溶質(zhì)、氮質(zhì)類。

(6)高容量血液濾過(HVHF)：需要使用高通量的血液透

析濾器，每天的置換液量大于50L,進(jìn)行連續(xù)性靜脈到靜脈的血

液濾過。主要用于敗血癥、休克等危重癥患者，改善酸中毒，重

建機(jī)體內(nèi)環(huán)境。

什么是置換液？如何配制？

置換液是一種較為接近人體內(nèi)正常細(xì)胞外液的液體，擁有特

殊的緩沖成分。置換液常見的緩沖成分有4類：碳酸氫鹽、乳酸

鹽、醋酸鹽、枸檬酸鹽。改進(jìn)配方后的碳酸氫鹽置換液由于具有

較好的生物相容性，對血流動力學(xué)影響小，目前是臨床上應(yīng)月較

為廣泛的一種置換液。

置換液的配制是根據(jù)不同患者的具體病情、生化指標(biāo)、血液

中電解質(zhì)及酸堿狀況來進(jìn)行個性化配制并適時給予配方的調(diào)整。

置換液的配方：生理鹽水3OOOmL+596葡萄糖250mL+滅菌注射月水

750mL+5%碳酸氫鈉250mL+25%硫酸鎂注射液3.2mL+1096葡萄糖酸

鈣40mL,根據(jù)患者適時復(fù)查的血清鉀和血清鈉的實(shí)際數(shù)值，加

入合適劑量的10%氯化鉀或10%氯化鈉。由于鈣離子和碳酸根離

子易發(fā)生結(jié)晶，故醫(yī)院將10%葡萄糖酸鈣注射液由中心靜脈單獨(dú)

泵入，并根據(jù)血鈣情況調(diào)整用量。

持續(xù)腎臟替代治療操作中的常見并發(fā)癥該如何處理？

(1)血壓下降：多發(fā)生于血液透析剛開始的時候，在整個

治療操作過程中也有可能出現(xiàn)。其常見的原因主要包括設(shè)置的超

濾速度過快或過早，液體清除的速度超過了細(xì)胞外液移動至血管

內(nèi)的速度，引起血壓下降；患者自身的心臟疾病所引起的心肌收

縮力下降、心臟射血量減少等所表現(xiàn)出的血壓下降。

處理：①血壓下降但無特殊癥狀或癥狀較輕者，減少血流速

率及超濾量；血壓恢復(fù)正常且穩(wěn)定后，需要將患者進(jìn)行血液透析

的血流速率及每小時超濾量再次進(jìn)行適時調(diào)整。②血壓下降且癥

狀嚴(yán)重者，應(yīng)立即通知醫(yī)生，暫停血液透析治療，快速靜脈輸注

晶體和膠體溶液，給予氧氣吸入及頭低足高位，癥狀仍然不能緩

解者停止血液透析治療；出現(xiàn)意識喪失、休克癥狀者，需將思者

的頭偏向一側(cè)，確保呼吸道的通暢，積板配合醫(yī)生進(jìn)行搶救、血

液檢查和對癥處理。

(2)體溫低：在連續(xù)24h的腎臟替代治療進(jìn)行的過程中，

每日所使用的置換液量高達(dá)幾十升，血液在體外循環(huán)過程中熱能

丟失較大。如果遇到天氣寒冷、室溫低、血液加溫器故障不能加

溫工作時，就會出現(xiàn)體溫低于正常值的現(xiàn)象。

處理：①保證血液加溫器的正常工作狀態(tài)；②定時監(jiān)測體溫,

發(fā)現(xiàn)體溫低時，加蓋厚的棉被保暖，必要時使用電熱毯，注意防

止?fàn)C傷；③使用空調(diào)調(diào)節(jié)合適的室溫。

(3)出血：嚴(yán)重出血時，留置的胃管內(nèi)可引流出大量咖啡

渣樣液體，部分患者會出現(xiàn)便血等。其產(chǎn)生的原因主要為患者凝

血功能障礙、肝功能異常、血小板計(jì)數(shù)減少、抗凝藥物的個體差

異反應(yīng)等。

處理：①注意監(jiān)測患者的血壓和心率，警惕出血等臨床表現(xiàn)。

②對于有凝血功能障礙或有出血傾向的患者，按照醫(yī)生的處方給

予個體化封管處理。③一旦出現(xiàn)出血的表現(xiàn)，立即減慢血流速率

及超濾量或暫停透析治療，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水

或代血漿；急診復(fù)查血生化常規(guī)、凝血全套和肝功能；必要時輸

注血制品，給予相應(yīng)的對癥處理。④密切觀察病情變化。⑤做好

患者及家屬的安撫工作。

(4)血栓及管路凝血：其產(chǎn)生的原因主要有抗凝藥物劑量

不足、無肝素透析治療、血管通路不暢、未能及時處理血透報(bào)警

而導(dǎo)致血泵過久停止轉(zhuǎn)動、患者自身機(jī)體處于高凝狀態(tài)等。

處理：①及時處理血透報(bào)警，保證血泵的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)；②維持

血液透析導(dǎo)管內(nèi)血液路徑的通暢，避免透析導(dǎo)管的受壓；③下機(jī)

時嚴(yán)格按照患者所使用的血液透析導(dǎo)管所規(guī)定的管腔容積進(jìn)行

肝素液封管；④某些特殊疾病患者行血液透析治療禁止使用肝素

抗凝時，為防止血液透析管路的凝血，應(yīng)每小時使用生理鹽水

100?200mL對透析器及管路沖洗一次；⑤必要時更換新的血液

透析導(dǎo)管。

(5)首次使用綜合征：多見于第一次進(jìn)行血液透析治療的

患者，主要是指患者在首次使用新的透所器時所發(fā)生的一類過敏

反應(yīng)癥狀，一般根據(jù)發(fā)生癥狀的時間和表現(xiàn)分為A型和B型兩型。

在進(jìn)行透析治療開始的30min以內(nèi)出現(xiàn)的呼吸費(fèi)力、體溫上升、

皮膚紅色丘疹等過敏癥狀稱為A型；在進(jìn)行透析治療開始的lh

內(nèi)出現(xiàn)的胸或背部的不適伴疼痛癥狀稱為B型。

處理：①選用的透析器需具有良好的生物相容性；②在應(yīng)用

新的透析器前，預(yù)先用0.9%生理鹽水進(jìn)行足夠的沖洗；③出現(xiàn)

首次使用綜合征后，應(yīng)密切觀察患者血壓、心率及病情的變化;

④出現(xiàn)A型透析器反應(yīng)者，立即停止血液透析治療，禁止回輸血

液，遵照醫(yī)囑給予鹽酸腎上腺素、抗組蔽藥及激素等藥物，根據(jù)

癥狀給予相應(yīng)對癥處理；⑤出現(xiàn)B型透析器反應(yīng)者，暫停血液透

析治療，給予氧氣吸人，減慢血流速率、超濾量等，待癥狀緩解

后可恢復(fù)正常的血液透析治療；⑥安慰患者及家屬。

（6）心力衰竭：血液透析患者在治療過程中突然出現(xiàn)呼吸

急促、胸悶、大汗、心率增快、咳嗽（粉紅色泡沫樣痰）等，提

示有心力衰竭的發(fā)生，需立即處理。其產(chǎn)生的原因主要包括靜脈

輸注液體或血制品的速度太快；血液透析治療結(jié)束時回輸血液速

度過快；患者自身病情發(fā)生了變化，出現(xiàn)了突發(fā)的急性心肌梗死

或出血性心包填塞；高血壓患者、擴(kuò)張型心肌病患者、心功能不

全的患者、貧血或嚴(yán)重水腫的患者在出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等透析反應(yīng)

時可誘發(fā)心力衰竭。

處理：①立即減慢輸液或輸血速度；②采取半臥位或端旦臥

位；③給予氧氣吸入；④遵照醫(yī)囑選擇單純超濾治療模式，音助

患者排除身體內(nèi)多余的水分；⑤嚴(yán)密觀察病情變化，給予對癥處

理；⑥安慰患者；⑦對于心功能較差的患者，血液透析結(jié)束下機(jī)

時應(yīng)選用手動回輸血液的模式，緩慢回輸血液。

（7）感染：原因有血液透析治療無菌操作不嚴(yán)格，中心靜

脈導(dǎo)管留置時間過久，管道連接接口處、取樣處、外露口被污染

以及患者自身免疫力下降等。

處理：①嚴(yán)格無菌操作；②做好血液透析留置導(dǎo)管的日常維

護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常時及時與醫(yī)生聯(lián)系或就診；③定時測量體溫，發(fā)現(xiàn)

感染時應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)的檢查，必要

時給予抗生素治療，同時做好其他相關(guān)的對癥處理。

（8）營養(yǎng)失衡。

處理：①做好血液透析患者營養(yǎng)相關(guān)知識的宣教工作；②補(bǔ)

充適量的維生素、微量元素及礦物質(zhì)；③每天攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

L2g/kg；④必要時采用胃腸外營養(yǎng)支持的輔助治療措施。

（三）持續(xù)腎臟替代治療患者的健康指導(dǎo)

血液透析導(dǎo)管的維護(hù)需注意哪些事項(xiàng)？

（1）預(yù)防感染：保持血液透析導(dǎo)管傷口處敷料的干燥與清

潔；保留血液透析導(dǎo)管的患者在暫時不進(jìn)行血液透析時，必須保

持肝素鎖和導(dǎo)管夾的關(guān)閉狀態(tài)，避免到人群密集的場所；不宜游

泳，洗澡時應(yīng)用防水敷料覆蓋，保護(hù)血液透析導(dǎo)管置管處不被淋

濕，一旦出現(xiàn)潮濕或被污染時應(yīng)立即進(jìn)行消毒更換；血液透析導(dǎo)

管周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹伴疼痛等感染現(xiàn)象時及時到醫(yī)

院就診°

（2）預(yù)防血液透析導(dǎo)管堵管：血液透析治療結(jié)束下機(jī)時確

保規(guī)范的肝素液正壓封管操作；血液透析導(dǎo)管禁止用于抽血、輸

液和輸血等；日常生活或休息時不要讓血液透析導(dǎo)管發(fā)生受壓事

件；不要參加劇烈活動或運(yùn)動。

(3)預(yù)防血液透析導(dǎo)管脫出：患者應(yīng)該選擇寬松的開衫衣

物；日常生活起居應(yīng)避免血液透析導(dǎo)管的牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管的移位脫

出；妥善固定好血液透析導(dǎo)管；發(fā)生血液透析導(dǎo)管脫出時，保持

冷靜，立即壓迫血