病區醫院感染管理制度

病區醫院感染管理制度1

一、建立健全醫院感染管理的各項規章制度，有健全的醫院感

染質量控制小組并履行職責。

二、加強對科室人員的感染管理知識培訓，醫務人員定期參加

培訓，并建立培訓記錄。三、病區環境保持整潔，空氣新鮮、無異

味，根據季節溫度不同，定時開窗通風。病區治療室、換藥室每日

用紫外線燈消毒，有記錄C

四、患者的‘安置原則：感染患者與非感染患者分開，同類感染

患者相對集中，特殊感染患者單獨安置并采取相應隔離消毒措施。

對已確診的傳染病患者應立即轉傳染病院隔離治療，在未轉出之前,

采取相應的隔離措施。

五、嚴格遵守消毒隔離制度和無菌操作技術規范。治療過程中

凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須一人一用一滅菌；接觸

人體皮膚黏膜的器械和用品必須消毒。所用無菌物品應在有效期內

使用，一次性醫療用品嚴禁重復使用。

六、病區桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、電腦

鍵盤、電話、水龍頭等每日清潔或消毒，遇污染時隨時消毒。

七、工作人員應重視職業安全防護，診療、護理操作過程中按

規定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防水圍裙等；診療不同

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患者前后應洗手或手消毒，接觸患者血液、體液等應戴手套，脫手

套后洗手。

八、預警的感染病例及時處理，并及時采取措施，避免發生醫

院感染流行或暴發。

九、按照衛生和計劃生育委員會《抗菌藥物臨床應用指導原貝I》

合理應用抗菌藥物。

十、嚴格執行我院醫療廢物管理相關制度，認真做好醫療廢物

的分類收集登記轉運等工作，交接登記內容。

十一、加強對陪護人員醫院感染防控知識的衛生宣傳。

病區醫院感染管理制度2

一、管理要求

（一）醫院感染管理小組

1、建立病區醫院感染管理小組，病區負責人為本病區醫院感染

管理第一責任人，院感管理小組人員包括醫師和護士，成員相對固

定。

2、管理小組負責本病區醫院感染管理的各項工作，參照院感科

制定的制度，結合本病區醫院感染防控工作特點，制定適合自已病

區的醫院感染管理制度，并組織實施。

3、參照院感科制定的SOP和流程，根據本病區主要醫院感染特

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點，制定相應的醫院感染預防與控制SOP及流程，并組織落實。

4、及時報告醫院感染病例，定期對本病區醫院感染防控工作進

行自查、分析，發現問題及時改進，并做好相應記錄。

（二）工作人員

1、積極參加醫院感染管理相關知識和技能的培訓。

2、遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛生、

隔離、消毒滅菌工作遵循相應的規范要求，從事診療操作時嚴格遵

守無菌操作規程。

3、遵循醫院及本病區醫院感染相關制度。

4、開展醫院感染的監測，按照醫院的要求進行報告。

5、了解本病區、本專業相關醫院感染特點，包括感染率、感染

部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。

6、遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。

7、保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知

識和技能。

（三）與培訓

1、定期組織本病區醫務人員學習醫院感染管理相關知識，并做

好考核。

2、定期考核保潔員的醫院感染管理相關知識，如清潔與消毒、

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手衛生、個人防護等，并根據其知識掌握情況開展相應的培訓與指

導。

3、對患者、陪護及其他相關人員進行醫院感染管理相關知識如

手衛生、隔離等相關知識宣教。

二、醫院感染監測與

（一）醫院感染病例監測

1、配合院感科開展醫院感染及其相關監測，包括醫院感染病例

監測、醫院感染的目標性監測、醫院感染暴發監測、多重耐藥菌感

染的監測等。

2、及時處理杏林軟件上的預警病例，主動上報院感病例。

3、懷疑醫院感染暴發時，應及時報告院感科，并配合調查，認

真落實感染控制措施。

（二）消毒相關監測

1、根據病區采用的消毒方法開展相應監測。使用不穩定消毒劑

如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現配現用，并在每次配制后進行

濃度監測。

2、每年一次對空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等進行監

測。

3、懷疑醫院感染暴發與空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑

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等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等進行

監測，并針對目標微生物進行檢測。

三、醫院感染預防與控制

（一）標準預防措施

1、進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作

時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛生手消

毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面

部時，應戴醫用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發生血液、

體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或

者圍裙。

3、在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經椎

管穿刺等時，應戴醫用外科口罩等醫用防護用品，并保證光線充足。

4、使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械

輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應

直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在

防刺的容器內密閉運輸和處理。

5、接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。

6、應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。

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7、有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、

醫務人員等應采取呼吸道衛生（咳嗽）相關感染控制措施。

（二）手衛生

1、配備洗手設施，包括洗手池、清潔劑、干手紙巾、速干手消

毒劑等，設施位置應方便醫務人員、患者和陪護人員使用；應有醒

目、正確的手衛生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

2、清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。

3、有醫務人員手衛生正確性和依從性的自查和監督檢查，發現

問題，及時改進。

4、執行院感科制定的《手衛生管理制度》和《手衛生SOP》。

（三）清潔與消毒

1、執行院感科制定的《醫院消毒隔離制度》。

2、按照《消毒管理辦法》，執行醫療器械、器具的消毒工作技

術規范，所使用物品應達到以下

要求：

a）進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破

損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；

b）接觸完整皮灰、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消

毒;

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c)各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具應一用一

滅菌；

d)使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應符合國家有關規

定；

3、診療用品的清潔與消毒

(1)重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，送消毒

供應中心集中進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫療器械、器

具及物品如聽診器、監護儀導聯、血壓計袖帶等應保持清潔，被污

染時使用科室及時清潔與消毒。

(2)濕化瓶、呼吸機管路、負壓吸引瓶等集中送消毒供應中心

集中清潔、消毒。

(3)治療車上物品擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層

放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消

毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。

4、患者生活衛生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯)、便器、餐飲

具等，應保持清潔，個人專用。

5、病房環境表面的清潔與消毒按照院感科制定的《醫院環境清

潔與消毒管理制度及標準操作規程》執行。

6、醫用織物按《醫用織物洗滌消毒管理制度》執行。

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（四）隔離

1、根據疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣

隔離措施，標識正確、醒目。

2、確診或疑似傳染病患者盡可能安置在單人隔離房間。確診同

種病原體可以安置同一個房間。

（五）呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌

尿道感染、手術部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制按照院

感科制定的SOP執行。

（六）抗菌藥物的‘使用管理

1、應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌藥物使用的

管理。

2、對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測

結果，結合患者的臨床表現等，合理選用抗菌藥物。

3、對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。

4、使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經抗菌藥物管理

工作組指定的專業技術人員會診后，由具有相應處方權的醫師開具

處方。

5、手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前30min?lh或者麻

醉誘導期，抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。

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(七)消毒物品與無菌物品的管理

1、根據藥品說明書的要求配置藥液，現用現配。

2、抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應

超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h0

3、無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開，使用時間不應超過

24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。

4、碘伏、復合碘消毒劑、季鐵鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮

膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，

開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規定使用期限

的應根據使用頻次、環境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物

污染指標低于100CFU/mLo連續使用最長不應超過7d；對于性能不穩

定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。

5、盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅

菌水平。

(A)一次性醫療器械的管理

1、執行醫院制定的《消毒藥械及一次性使用醫療器械、器具管

理制度》。

2、一次性醫療器械應由醫院統一購置，妥善保管，正確使用。

3、一次性醫療器械應一次性使用。

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4、使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內使用。

5、使用過程中密切觀察患者反應，如發生異常，應立即停止使

用，做好留樣與登記，并及時按照醫院要求報告；同批未用過的物

品應封存備查。

6、用后的一次性醫療器