病區醫院感染管理規范

在新冠感染納入乙類乙管之后，很多感染控制專/兼職

人員及臨床醫護人員在日常對病區的醫院感染管理工作存

在很多誤區，如普通病房環境及物體表面的清潔與消毒方法、

頻率以及清潔物品的處理等，導致醫院感染控制措施過度或

不足，存在發生醫院感染的隱患。

一、術語和定義

（一）病區wardarea：由一個護士站統一管理的多個病

室（房）組成的住院臨床醫療區域，與住院部公用區域或公

用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護士站、醫生辦公

室、醫務人員值班室、治療室、污物間等。

（二）病室（房）inpatientroom：病區內住院患者接

受醫學觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床

單元、隔離簾、座椅、呼叫系統、氧源、負壓吸引系統、手

衛生設施、衛生間、非醫療廢物桶等。

（三）床單元beduntt：病家（房）內為每位住院患者

配備的基本服務設施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、

床邊治療帶等。

二、管理要求

（一）醫院感染管理小組要求：應建立職責明確的病區

醫院感染管理小組，負責病區醫院感染管理工作，小組人員

職責明確，并落實。

（二）醫院感染管理小組人員構成：

病區負責人為本病區醫院感染管理第一責任人。

醫院感染管理小組人員包括醫師和護士。

醫院感染管理小組人員宜為病區內相對固定人員，醫師

宜具有主治醫師以上職稱。

（三）醫院感染管理小組職責

醫院感染管理小組負責本病區醫院感染管理的各項工

作，結合本病區醫院感染防控工作特點，制定相應的醫院感

染管理制度，并組織實施。

根據本病區主要醫院感染特點，如醫院感染的主要部位、

主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應

的醫院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。

配合醫院感染管理部門進行本病區的醫院感染監測，及

時報告醫院感染病例，并應定期對醫院感染監測、防控工作

的落實情況進行自查、分析，發現問題及時改進，并做好相

應記錄。制定制度流程時注意三點：一是要規范即符合國家

法規；二是要科學，根據醫療技術發展及時持續地修訂；三

是要具有可操作方面，要符合實際情況，根據自己病房的特

點制定相應的醫院感染制度，體現本病區的特色，內容要具

體明確，本病區所有人員對照制度就知道如何操作，制定過

程中可組織科主任和所有科室人員進行討論。

結合本病區多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫院

抗菌藥物管理的相關規定。

負責對本病區工作人員醫院感染管理知識和技能的培

訓。

接受醫院對本病區醫院感染管理工作的監督、檢查與指

導，落實醫院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好

相應記錄。

（四）對工作人員的要求

應積極參加醫院感染管理相關知識和技能的培訓。

應遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手

衛生應遵循WS/T313的要求；隔離工作應遵循WS/T311的要

求；消毒滅菌工作應遵循WS/T367的要求。

應遵循醫院及本病區醫院感染相關制度。

應開展醫院感染的監測，按照醫院的要求進行報告。

應了解本病區、本專業相關醫院感染特點，包括感染率、

感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。

在從事無菌技術診療操作如注射、治療、換藥等時，應

遵守無菌技術操作規程。

應遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗

菌藥物。

保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒

等知識和技能。

病區醫院感染管理小組應定期組織本病區醫務人員學

習醫院感染管理相關知識，并做好考核。

病區醫院感染管理小組應定期考核保潔員的醫院感染

管理相關知識，如清潔與消毒、手衛生、個人防護等，并根

據其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。

病區醫院感染管理小組應對患者、陪護及其他相關人員

進行醫院感染管理相關知識如手衛生、隔離等的宣傳及教育。

三、布局與設施（一）病區內病房（室）、治療室等各

功能區域內的房間應布局合理，潔污分區明確。

清潔區：治療準備室、治療室、值班室、更衣室、示教

室。

潛在污染區：病房走廊、醫護辦公室。

污染區：病房、衛生間、污物間。

統一回收至消毒供應中心集中處置。

敷料、壞死組織、引流條等應按感染性廢物處置，醫療

廢物袋應每班更換。

（六）收治傳染病患者的醫院應具備隔離條件，獨立設

區，病房內通風良好。設施、設備應符合醫院感染防控要求，

應設有適于隔離的房間和手衛生設施。

（七）治療室等診療區域內應分區明確，潔污分開，配

備手衛生設施；應保持清潔干燥，通風良好。沒有與室外直

接通風條件的房間應配置空氣凈化裝置。新建、改建病房（室）

宜設置獨立衛生間，多人房間的床間距應大于0.8m,床單元

之間可設置隔簾，病室床位數單排不應超過3床；雙排不應

超過6床。

四、醫院感染監測與報告

（一）病區醫務人員應按照醫院要求配合醫院感染管理

部門開展醫院感染及其相關監測，包括醫院感染病例監測、

醫院感染的目標性監測、醫院感染暴發監測、多重耐藥菌感

染的監測等。

（二）病區醫務人員應按照醫院要求報告醫院感染病例,

對監測發現的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制

措施。

（三）病區醫務人員應根據本病區醫院感染防控主要特

點開展針對性風險因素監測。懷疑醫院感染暴發時，應及時

報告醫院感染管理部門，并配合調查，認真落實感染控制措

施。

（四）如發現傳染病疫情或者發現其他傳染病暴發、流

行以及突發原因不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地管

理原則，按照國務院或者衛生計生行政部門規定的內容、程

序、方式和時限報告。通過監測對可能發生的醫院感染及早

發現，對于及早采取控制措施具有重要的意義，要通過對監

測資料的總結分析來指導防控和管理，如果只有監測沒有總

結分析則是無效監測。

（五）消毒用關監測，應根據病區采用的消毒方法，開

展相應監測。使用不穩定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等

時，應現配現用，并在每次配制后進行濃度監測，符合要求

后方可使用。特別需要注意的是保潔員，保潔員是醫院感染

控制中很重要的環節，但是由于其文化程度普遍不高，流動

性大等特點，除了物業公司對保潔進行監控以外，科室護士

長也要加強對保潔員的監管，在保潔員日常消毒配制消毒液

時需要注意看消毒液方法是否配制正確。

（六）采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應每

半年對紫外線燈瑁照強度進行監測。

（七）懷疑醫院感染暴發與空氣、物體表面、醫務人員

手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫務人員

手、消毒劑等進行監測，并針對目標微生物進行檢測。

（八）醫院環境分類

I類環境：為采用空氣潔凈技術的診療場所，分潔凈手

術部和其他潔凈場所。

II類環境：為非潔凈手術部（室）（急診小手術室、準

分子激光室）；產房；導管室；血液病病區、燒傷病區等保

護性隔離病區；重癥監護病區；新生兒室等。

III類環境：為母嬰同室；消毒供應中心的檢查包裝滅菌

區和無菌物品存放區；血液透析中心（室）；其他普通住院

病區等。

W類環境：為普通門（急）診及其檢查、治療（注射、

換藥等）室；感染性疾病科門診和病區。

五、醫院感染預防與控制

（一）標準預防理念：基于患者的血液、體液、汗液以

外的分泌物、非完整皮膚、面膜均可能有病原體，視所有患

者為感染性患者，強調患者、醫務人員雙向防護。強調雙向

防護：患者、醫務人員；陪護與探視者的管理。

（二）標準預防措施

進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等

工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進

行衛生手消毒。

在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺

到面部時，應戴醫用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可

能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防

滲透性能的隔離衣或者圍裙C

在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、

經椎管穿刺等時，應戴醫用外科口罩等醫用防護用品，尹保

證光線充足。

使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用

器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢

棄的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使

用的銳器，應放在防刺的容器內密閉運輸和處理。接觸患者

黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。

應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。

有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視

者、醫務人員等應采取呼吸道衛生（咳嗽禮儀）相關感染控

制措施。

（三）手衛生

應配備符合《醫務人員手衛生規范》要求的設施，包括

洗手池、清潔劑、干手設施如干手紙巾、速干手消毒劑等,

設施位置應方便醫務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、

正確的手衛生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝，肥皂因不能保

持干燥病室不建議使用/洗手液外包裝保持清潔，不允許加

水。

應有醫務人員手衛生正確性和依從性的自查和監督檢

查，發現問題，及時改進。注意：掌握手衛生指征（兩前三

后）；選擇合適的手衛生方式；避免不必要的接觸患者周圍

環境；使用速干手消毒劑應先抹勻；戴手套不等于洗手；手

套污染或破損時應更換手套（病房或ICU應備手套）

（四）清潔與消毒

1.應保持病區內環境整潔、干燥，無衛生死角。

應按照《消毒管理辦法》，執行醫療器械、器具的消毒

工作技術規范，所使用物品應達到以下要求：

（1）進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破

損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅

菌；

（2）接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物

品應進行消毒；

（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器

具應一用一滅菌；

(4)使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應符合

國家有關規定；

(5)一次性使用的醫療器械、器具應一次性使用。

2.診療用品的清潔與消毒

(1)重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，

應遵循WS310.1-310.3的規定進行清洗、消毒或滅菌；接觸

完整皮膚的醫療器械、器具及物品如聽診器、監護儀導聯、

血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。

(2)濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、

消毒與更換，應遵循有關標準的規定。

(3)治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌

物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，

每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。

3.床單元的清潔與消毒

(1)應進行定期清潔和(或)消毒，遇污染應及時清潔

與消毒；患者出院時應進行終末消毒c

(2)床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應

一人一更換；患者住院時間超過一周時，應每周更換；被污

染時應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。

(3)被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患

者的床上用品，應定期清洗與消毒；被污染時應及時更換、

清洗與消毒。

(4)甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病

原體感染的患者等，應進行終末消毒，消毒方法應合法、有

效，其使用方法與注意事項等應遵循產品的使用說明，或按

醫療廢物處置。

4.物體表面、地面的清潔與消毒

(1)物體表面(包括監護儀器、設備等的表面)應每天

濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。

(2)擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區域

之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區域之間應更換,

用后集中清洗、消毒，干燥保存。

(3)應保持通風良好，發生呼吸道傳染病(麻疹除外)

時應進行空氣消毒，消毒方法應遵循《醫院空氣凈化管理規

范》的相關要求。

(4)環境、物體表面應保持清潔、干燥、無衛生死角；

被污染時應及時清潔、消毒。

(5)遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛生的清潔

方式。

(6)清潔順序：應有序進行，由上而下，由里到外，

由輕度污染到重度污染；

(7)應遵循清潔單元化操作.

(8)對治療車、床欄、床頭柜、門把手、燈開關、水

龍頭等頻繁接觸的物體表面應每天清潔、消毒。

(9)對高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可

采取屏障保護措施，用于屏障保護的覆蓋物(如塑料薄膜、

鋁箔等)實行一用一更換。

(10)環境表面不宜采用高水平消毒劑進行日常消毒。

使用中的新生兒床和暖箱內表面，日常清潔應以清水為主,

不應使用任何消毒劑。

(11)不應將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復浸泡

至清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內。

（12）下列情況應強化清潔與消毒：發生感染暴發時,

如不動桿菌、艱難梭菌、諾如病毒等感染暴發；環境表面檢

出多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產

超廣譜內酰胺酶（ESBLs）細菌以及耐碳青霉烯類腸桿菌

科細菌（CRE）等耐藥菌；強張清潔消毒時，應增加清潔與

消毒頻率，并根據病原體類型選擇消毒劑，含氯消毒劑推薦

500-1000mg/L（l：50-1：100）o

5.隔離

（1）隔離措施應遵循《醫院隔離技術規范》的要求。

（2）應根據疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛

沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。

（3）隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病

感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔

離房間。

（4）隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，

患者出院或轉院、死亡后進行終末消毒C

（5）接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿

戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫用外科口罩、手

套等，并進行手衛生。

6.抗菌藥物的使用管理

（1）應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌

藥物使用的管理。

（2）應對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微

生物標本檢測結果，結合患者的臨床表現等，合理選用抗菌

藥物。

（3）應對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。

(4)使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經抗

菌藥物管理工作組制定的專業技術人員會診后，由具有相應

處方權的醫師開具處方。

(5)手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前30min-

2h(剖宮產手術除外)，抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。

7.消毒物品與無菌物品的管理

(1)應根據藥品說明書的要求配置藥液，現用現配。

(2)抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放

置時間不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。

(3)無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開，使用時間

不應超過24h；干罐儲存無菌持物鑰使用時間不應超過4h。

(4)碘優、復合碘消毒劑、季鐵鹽類、氯己定類、碘

酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的

有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規定使用期限的應根

據使用頻次、環境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物

污染指標低于100CFU/mLc連續使用最長不應超過7d；對于

性能不穩定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超

過24h。

(5)盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應

的消毒與滅菌水平。

8.一次性醫療器械的管理

(1)一次性醫療器械應一次性使用。

(2)一次性醫療器械應由醫院統一購置，妥善保管，

正確使用。

(3)使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有

效期內使用。

(4)使用過程中密切觀察患者反應，如發生異常，應

立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫院要求報告；

同批未用過的物品應封存備查。(5)用后的一次性醫療器

械的處理，應按《醫療廢物管理條例》中要求管理。

9.醫療廢物及污水的管理

(1)應做好醫療廢物的分類。

(2)醫療廢物的管理應遵循《醫療廢物管理條例》及

其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫療廢物置黃

色廢物袋內，銳器置于銳器盒內。

(3)少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內，但應

在標簽上注明。

(4)醫療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識明顯、

正確，醫療廢物不應超過包裝物或容器容量的3/4