慢性胃炎診療規范一、引言慢性胃炎是由多種病因引起的慢性胃黏膜炎癥病變，在臨床極為常見，其患病率通常隨年齡增長而上升，尤其是中年及以上人群更為多見。幽門螺桿菌（Hp）感染是最常見的病因，多數患者無顯著癥狀，部分患者存在程度各異的消化不良癥狀，如中上腹不適、疼痛、餐后飽脹、食欲缺乏、反酸、惡心等。鑒于其高發性及對患者生活質量可能產生的影響，制定本規范以指導臨床準確診斷與有效治療。二、診斷（一）病史采集詳細詢問患者癥狀，包括癥狀的起始時間、發作頻率、嚴重程度、是否存在規律性（如與進食、空腹的關系），以及是否伴有其他消化系統癥狀，如嘔吐、腹瀉、黑便等。了解患者既往病史，如是否患過消化系統疾病、是否進行過胃部手術、有無長期服用可能損傷胃黏膜的藥物（如非甾體抗炎藥、糖皮質激素等），還需詢問生活習慣，如飲食偏好（是否喜食辛辣、油膩、腌制食物）、是否吸煙、飲酒量等，家族中有無胃腸道疾病史也不容忽視。（二）癥狀表現消化不良癥狀：最為常見，表現為中上腹不適或疼痛，可為隱痛、脹痛、灼痛等，疼痛程度不一。餐后飽脹感明顯，即便進食量不多也會感覺胃部脹滿，食欲缺乏，對食物缺乏興趣，還可能出現反酸，即胃內酸性內容物反流至食管，產生燒心感，以及惡心，嚴重時可伴有嘔吐。其他癥狀：少數患者可能出現貧血癥狀，如面色蒼白、乏力、頭暈、心悸等，這可能與慢性胃炎導致的營養吸收障礙有關，尤其是自身免疫性胃炎患者，因維生素B12吸收不良，易引發巨幼細胞貧血。部分患者還可能伴有焦慮、抑郁等精神心理癥狀，這是由于長期的胃部不適影響了患者的情緒狀態。（三）輔助檢查胃鏡及組織病理學檢查：這是診斷和鑒別診斷慢性胃炎的核心手段。胃鏡檢查：通過將胃鏡經口腔插入胃內，醫生能夠直觀地觀察胃黏膜的形態、色澤、血管紋理等情況。非萎縮性胃炎內鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等；萎縮性胃炎則表現為黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，還可能伴有黏膜顆?；蚪Y節狀改變。若伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內出血等，可描述為萎縮性胃炎或非萎縮性胃炎伴相應表現。組織病理學檢查：在胃鏡檢查時，醫生會在可疑病變部位取2塊或以上活檢組織。病理醫師對活檢標本進行分析，報告每一塊組織的組織學變化，包括幽門螺桿菌感染情況、慢性炎性反應程度、活動性、萎縮、腸上皮化生和異型增生（上皮內瘤變）等，并予以分級。只要活檢顯示有固有腺體的萎縮（包括化生性萎縮和非化生性萎縮），即可診斷為萎縮性胃炎，臨床醫師結合病理結果和內鏡所見，對病變范圍與程度做出判斷。幽門螺桿菌檢測：幽門螺桿菌感染與慢性胃炎密切相關，因此建議常規檢測。非侵入性方法：13C-或14C-尿素呼氣試驗最為常用，患者口服C-13或C-14標記的尿素膠囊后，檢測呼氣中是否含有被標記的二氧化碳，若有則表明存在幽門螺桿菌感染。血清學檢測可檢測患者血清中幽門螺桿菌的特異性抗體，但此方法不能區分是現感染還是既往感染。侵入性方法：主要為快速尿素酶試驗，采集胃黏膜放入含有尿素和酚紅的試劑中，若試劑顏色變紅，提示存在幽門螺桿菌，但一般不用于臨床常規診斷，多用于科研。實驗室檢查血常規檢查：檢測血液中的白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白濃度等。白細胞計數升高可能提示存在炎癥；紅細胞計數和血紅蛋白濃度降低，表明患者可能存在貧血，這與慢性胃炎導致的營養吸收障礙有關。血清抗體檢測：檢測血清抗壁細胞抗體、內因子抗體，有助于診斷自身免疫性胃炎。其他：懷疑消化道出血的患者，可進行糞便隱血試驗，若結果為陽性，提示可能存在消化道出血，需進一步排查出血原因。此外，血清胃泌素G17、胃蛋白酶I和II的檢測，可能有助于判斷有無胃黏膜萎縮及萎縮部位。影像學檢查：X線鋇劑造影可作為輔助檢查手段，對于不能耐受胃鏡檢查的患者有一定價值。在X線鋇劑造影下，可觀察到胃黏膜的形態、輪廓等，但對于早期或輕微的胃炎病變，其診斷準確性不如胃鏡。（四）鑒別診斷消化性潰瘍：消化性潰瘍主要指胃潰瘍和十二指腸潰瘍，其疼痛具有節律性，胃潰瘍多在進食后半小時至一小時出現疼痛，至下次進餐前緩解；十二指腸潰瘍則多在空腹時疼痛，進食后緩解。胃鏡及組織學活檢可明確鑒別，消化性潰瘍在胃鏡下可見圓形或類圓形潰瘍，深而壁硬，或呈斜漏斗狀，潰瘍邊緣常有增厚而充血水腫，潰瘍基底光滑常覆以灰白或灰黃色的纖維膜或纖維膿性膜。胃癌：早期胃癌多無癥狀或癥狀不明顯，進展期胃癌可出現上腹痛、食欲缺乏、消瘦、乏力等癥狀。胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢是鑒別的關鍵，早期胃癌胃鏡下可見小的息肉樣隆起或凹陷，或黏膜粗糙、觸之易出血，斑片狀充血及糜爛；進展期胃癌胃鏡下可見腫瘤表面常凹凸不平，糜爛，有污穢苔，活檢時易出血。病理檢查可明確腫瘤的性質和類型。功能性消化不良：功能性消化不良患者也有消化不良癥狀，但胃鏡檢查未發現明顯器質性病變。其癥狀往往與精神因素、飲食等關系密切，通過詳細的病史詢問、相關檢查排除器質性疾病后可做出診斷。三、治療（一）治療目標緩解患者癥狀，如中上腹不適、疼痛、飽脹、反酸等，改善胃黏膜病變情況，防止病情進展，降低并發癥發生風險，提高患者生活質量。對于伴有幽門螺桿菌感染的患者，根除幽門螺桿菌；對于有癌前病變（如腸上皮化生、異型增生）的患者，密切監測并采取措施阻止病變進一步發展。（二）治療手段一般治療生活方式調整：戒煙戒酒，吸煙會促進胃酸分泌，損傷胃黏膜，酒精則直接刺激胃黏膜，加重炎癥。規律作息，保證充足睡眠，避免熬夜，因為長期熬夜會影響胃腸道的正常蠕動和消化功能。保持良好的心態，避免長期處于焦慮、緊張、抑郁等不良情緒中，可通過適當的方式緩解壓力，如運動、聽音樂、旅游等，因為精神因素可影響胃腸道的神經調節，導致胃腸功能紊亂。飲食調理：規律進餐，定時定量，避免暴飲暴食，減輕胃部負擔。細嚼慢咽，有助于食物的消化吸收。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、花椒、油炸食品、咖啡、濃茶等，這些食物會刺激胃黏膜，加重炎癥。減少食用腌制、熏制食物，因為其中含有較多的亞硝酸鹽等有害物質，可能損傷胃黏膜。增加富含維生素、蛋白質的食物攝入，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、蛋類等，有助于胃黏膜的修復和保護。藥物治療根除幽門螺桿菌治療：對于幽門螺桿菌陽性的慢性胃炎患者，需進行根除治療。目前推薦的治療方案為四聯療法，即1種質子泵抑制劑（PPI）+2種抗生素+1種鉍劑，療程為14天。常用的質子泵抑制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，可抑制胃酸分泌，為抗生素發揮作用創造適宜的環境。抗生素可選擇阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等，兩種抗生素聯合使用以增強抗菌效果。鉍劑如膠體果膠鉍、枸櫞酸鉍鉀等，可保護胃黏膜，同時協同抗生素發揮抗菌作用。治療結束后，需在停藥至少4周后復查13C-或14C-尿素呼氣試驗，以確認幽門螺桿菌是否被根除。抑酸治療：適用于有反酸、燒心等胃酸分泌過多癥狀的患者。質子泵抑制劑（PPI）是強效的抑酸藥物，作用持久，效果顯著，如上述提及的多種PPI藥物。H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，也可抑制胃酸分泌，但其抑酸效果相對較弱，適用于輕中度胃酸過多的患者。胃黏膜保護劑：鉍劑除了在根除幽門螺桿菌治療中發揮作用外，本身也可在胃黏膜表面形成一層保護膜，阻止胃酸、胃蛋白酶等對胃黏膜的侵蝕，促進黏膜修復。硫糖鋁同樣能在酸性環境下形成凝膠，覆蓋于胃黏膜表面，起到保護作用。替普瑞酮、瑞巴派特等藥物可增強胃黏膜的防御能力，促進胃黏膜細胞的再生和修復，增加胃黏膜血流量，改善胃黏膜的微循環。促胃腸動力藥：對于有餐后飽脹、早飽等胃腸動力不足癥狀的患者，可使用促胃腸動力藥。多潘立酮為外周多巴胺受體拮抗劑，可促進胃腸蠕動，增強胃排空能力。莫沙必利、伊托必利等為5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑，能促進乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道蠕動，改善消化不良癥狀。助消化藥物：對于消化不良、食欲缺乏的患者，可選用消化酶制劑，如胰酶片、復方消化酶膠囊等，補充消化酶，促進食物的消化吸收?？菇箲]、抑郁藥物：對于伴有明顯焦慮、抑郁等精神心理癥狀的患者，在心理疏導的基礎上，可適當使用抗焦慮、抑郁藥物。如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）中的氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等，以及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）中的文拉法辛、度洛西汀等，可改善患者的精神狀態，間接緩解胃部癥狀。手術治療：一般情況下，慢性胃炎無需手術治療。但對于中年以上的慢性萎縮性胃炎患者，若在治療或隨訪過程中出現以下情況，可考慮手術治療：出現潰瘍且經內科治療無效，可能存在潰瘍惡變風險；發現息肉，尤其是腺瘤性息肉，有一定癌變可能；發生出血，經藥物、內鏡等保守治療無法止血；胃鏡活檢病理中出現中、重度不典型增生者，結合患者臨床情況，手術切除病變部位，可從這類患者的胃切除標本中可能檢出早期胃癌，以降低胃癌發生風險。中醫治療：中醫在慢性胃炎的治療中具有一定優勢，可根據患者的癥狀、體征、舌象、脈象等進行辨證論治。常見的證型有肝胃不和證（包括肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、胃陰不足證及胃絡瘀阻證等。針對不同證型，給予相應的中藥方劑或中成藥治療。如肝胃不和證可選用柴胡疏肝散等疏肝理氣和胃；脾胃濕熱證可選用黃連溫膽湯等清熱化濕；脾胃虛弱證可選用四君子湯、理中湯等健脾益氣、溫中散寒；胃陰不足證可選用益胃湯等滋陰養胃；胃絡瘀阻證可選用失笑散合丹參飲等活血化瘀通絡。此外，針灸、推拿等中醫外治療法也可輔助治療，通過刺激特定穴位，調節胃腸功能，緩解癥狀。（三）治療監測與隨訪癥狀監測：患者在治療過程中，需密切關注自身癥狀變化，如中上腹不適、疼痛、飽脹、反酸、惡心等癥狀是否緩解或加重。若癥狀持續不緩解或出現新的癥狀，如黑便、嘔血、消瘦、貧血等，應及時就醫，進一步檢查以明確原因。胃鏡復查：對于慢性萎縮性胃炎患者，尤其是伴有腸上皮化生、異型增生等癌前病變的患者，需定期復查胃鏡。一般輕度萎縮性胃炎且無腸上皮化生和異型增生的患者，可每2-3年復查一次胃鏡；中度萎縮性胃炎且伴有輕度腸上皮化生或異型增生的患者，可每1-2年復查一次胃鏡；重度萎縮性胃炎且伴有中、重度腸上皮化生或異型增生的患者，應每半年至1年