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文檔簡介
2024鎮(zhèn)靜的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)
重癥醫(yī)生可以使用不同的鎮(zhèn)靜藥物來減輕患者不適并緩解入住
ICU的危重患者的疼痛。這些藥物中沒有一種明顯優(yōu)于其他藥物。關(guān)
鍵點(diǎn)是提供個(gè)性化的鎮(zhèn)靜目標(biāo),然后定期進(jìn)行喚醒監(jiān)測,以避免深度
鎮(zhèn)靜,而深度鎮(zhèn)靜通常會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)果。事實(shí)上,過度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致
機(jī)械通氣時(shí)間延長、認(rèn)知功能障礙甚至澹妄,以及一些危險(xiǎn)的血流動(dòng)
力學(xué)效應(yīng),例如動(dòng)脈低血壓和心肌抑制。另一方面,鎮(zhèn)靜不足也可能
導(dǎo)致焦慮和交感應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),包括動(dòng)脈高血壓、心動(dòng)過速、內(nèi)源性
兒茶酚胺活性增加和耗氧量增加。如果應(yīng)用得當(dāng),使用臨床量表來評(píng)
估鎮(zhèn)靜深度(例如,里士滿激動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表,RASS)似乎可以減少鎮(zhèn)
靜藥物的總劑量,從而減少與藥物相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)損害的風(fēng)險(xiǎn)。然
而,正確選擇特定的鎮(zhèn)靜劑需要對(duì)不同類別的藥物及其副作用有深入
的了解,特別是在心血管作用方面。本文研究了ICU中最常用鎮(zhèn)靜
藥物的血流動(dòng)力學(xué)影響。
丙泊酚
丙泊酚是ICU最常用的靜脈鎮(zhèn)靜劑之一。丙泊酚可導(dǎo)致心率、心
輸出量、動(dòng)脈血壓和全身血管阻力呈劑量依賴性降低,并輕度抑制心
肌收縮力。科學(xué)文獻(xiàn)的證據(jù)表明,丙泊酚可能會(huì)損害動(dòng)脈壓力感受器
對(duì)低血壓的反射反應(yīng),或者可能具有直接迷走神經(jīng)活性,導(dǎo)致心動(dòng)過
緩。ClaeysMa發(fā)現(xiàn)健康人在麻醉誘導(dǎo)后2分鐘和維持輸注期間,
動(dòng)脈收縮壓和舒張壓出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著下降。與丙泊酚誘導(dǎo)和輸注相關(guān)
的動(dòng)脈壓降低主要是由于全身血管阻力降低,而心率或心輸出量沒有
代償性增加。Muzi研究了丙泊酚引起低血壓的機(jī)制,并發(fā)現(xiàn)即使靜
脈容量增加也可能與該藥物對(duì)靜脈平滑肌的直接作用有關(guān)。Filipovic
發(fā)現(xiàn),在患有舒張功能障礙的健康年輕受試者中,輸注丙泊酚似乎會(huì)
導(dǎo)致外側(cè)二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥a——組織多普勒衍生的整體
左心室舒張性能參數(shù))降低,僅產(chǎn)生左心室舒張和早期充盈的輕度損
害,不具有臨床意義。丙泊酚的嚴(yán)重不良反應(yīng)是所謂的丙泊酚輸注綜
合征(PRIS),包括代謝性酸中毒(堿不足>10mmol/L)、橫紋肌
溶解癥(伴有肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭和高鉀血癥)、高脂血癥
和脂肪肝。PRIS可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,其特征是心肌收縮
力下降、導(dǎo)致心搏停止的急性難治性心動(dòng)過緩和室性心律失常。PRIS
與丙泊酚輸注劑量高于4mg/Kg/h、持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)密切相
關(guān)。報(bào)告了低于指定劑量和輸注時(shí)間的毒性病例。該綜合征的病理生
理學(xué)可能涉及肝功能受損,導(dǎo)致乳酸蓄積、酸中毒、脂質(zhì)微栓塞或無
活性代謝物蓄積。血流動(dòng)力學(xué)管理通常需要正性肌力支持,即使可能
出現(xiàn)難治性情況。在少數(shù)情況下,體外膜肺氧合(ECMO)已被證明
是治療PRIS血流動(dòng)力學(xué)紊亂的有效替代療法。
苯二氮卓類
苯二氮卓類藥物是GABA(丫-氨基丁酸)受體激動(dòng)劑,可調(diào)節(jié)中
樞神經(jīng)系統(tǒng)中GABA的釋放并導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性降低。臨床效果取
決于所用劑量,從抗焦慮到鎮(zhèn)靜、失憶、抗驚厥活性和催眠。
咪達(dá)理侖
在過去的幾年里,人們對(duì)咪達(dá)嚶侖的血流動(dòng)力學(xué)影響進(jìn)行了仔細(xì)
的研究。由于全身血管阻力和心肌收縮力降低,這種鎮(zhèn)靜劑會(huì)導(dǎo)致動(dòng)
脈收縮壓和舒張壓輕度下降。止匕外,靜脈擴(kuò)張和門靜脈血流的短暫變
化可能會(huì)減少心臟充盈和靜脈血回流。有證據(jù)表明,小劑量咪達(dá)嚶侖
的清醒鎮(zhèn)靜作用可增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)。咪達(dá)嚶侖不會(huì)損害交感神經(jīng)壓
力反射對(duì)動(dòng)脈低血壓的反應(yīng),因此幾乎立即的反應(yīng)是心率和收縮力增
加,并動(dòng)員〃非張力"血容量(例如內(nèi)臟)進(jìn)入中央循環(huán)。該藥物也有
助于維持心功能改變的患者的血流動(dòng)力學(xué)。
勞拉西泮
勞拉西泮已被提議作為咪達(dá)嚶侖的經(jīng)濟(jì)替代品,用于ICU患者
的長期鎮(zhèn)靜。它是一種苯二氮卓類藥物,具有較長的消除半衰期,但
其代謝物無活性且不易蓄積。因此,該藥物是腎功能衰竭患者的首
選。血流動(dòng)力學(xué)類似地受到勞拉西泮和咪達(dá)嚶侖的影響
a-2受體激動(dòng)劑
人們對(duì)a-2腎上腺素受體激動(dòng)劑(即可樂定和右美托咪定)越
來越感興趣,因?yàn)樗鼈冊(cè)诓怀霈F(xiàn)呼吸抑制的情況下具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、
鎮(zhèn)痛和麻醉作用以及交感神經(jīng)張力調(diào)節(jié)特性。這些藥物是突觸前a-2
腎上腺素受體、突觸后a-2腎上腺素受體和咪嚶琳受體的激動(dòng)劑。藍(lán)
斑是去甲腎上腺素能神經(jīng)元群的主要靶標(biāo),它與參與血管舒縮控制的
網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也有多種聯(lián)系。藥理學(xué)研究還表明,位于髓質(zhì)區(qū)域的咪嗖琳
受體負(fù)責(zé)心血管功能的中樞調(diào)節(jié)。右美托咪定是一種高選擇性、短效
a-2激動(dòng)劑,其對(duì)a-2和咪喋咻受體的選擇性幾乎是長效部分激動(dòng)劑
可樂定的兩倍。可樂定長期以來被認(rèn)為是a-2激動(dòng)劑模型。快速靜脈
推注給藥后,顯示出動(dòng)脈壓的雙相反應(yīng),最初出現(xiàn)暫時(shí)性高血壓,隨
后血壓更持久下降。第一階段與a-2腎上腺素受體介導(dǎo)的外周血管
收縮有關(guān),心率降低可能是由壓力感受器反射引起的。相反,延長的
降血壓作用是由于位于中心的a-2腎上腺素能受體和咪嚶受體介導(dǎo)的
交感神經(jīng)張力降低和迷走神經(jīng)作用增強(qiáng)所致。當(dāng)健康志愿者靜脈注射
增量劑量時(shí),右美托咪定的血流動(dòng)力學(xué)特征與可樂定的血流動(dòng)力學(xué)特
征相似。在高血漿濃度的右美托咪定下觀察到高血壓并伴有心率下
降。相反,低血漿濃度導(dǎo)致血壓和心率下降,但沒有臨床相關(guān)的呼吸
抑制,盡管它具有鎮(zhèn)靜作用。一些研究表明,起始劑量后,平均動(dòng)脈
血壓降低了13%至27%,并且這種降低可以持續(xù)很長時(shí)間。觀察到
循環(huán)血漿兒茶酚胺呈劑量依賴性減少60-80%。Ebert研究了健康人
靜脈輸注增加劑量的右美托咪定后主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化。作者
發(fā)現(xiàn),低劑量輸注右美托咪定時(shí),平均動(dòng)脈壓降低了13%,而中心靜
脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、平均肺動(dòng)脈壓和全身血管阻力沒有顯著變
化。據(jù)報(bào)道,在高劑量輸注藥物時(shí)(直到血漿水平超過5.1ng/ml),
平均動(dòng)脈壓逐漸升高(約12%),心率和心輸出量降低(分別為29%
和35%)o此外,在高右美托咪定血漿濃度下,觀察到肺動(dòng)脈高壓,
肺血管阻力顯著增加。這種效應(yīng)可能是心力衰竭患者的限制因
素。Snapir表明右美托咪定對(duì)健康受試者的收縮心肌功能沒有顯著
影響。此外,作者證明,在高靜脈輸注率下,使用PET(正電子發(fā)射
斷層掃描)掃描儀圖像測量的心肌血流量與心肌做功相匹配,心臟氧
需求和供應(yīng)之間沒有臨床上顯著的不匹配。最近的研究建議避免使用
負(fù)荷劑量的右美托咪定,以防止不良心血管反應(yīng),例如低血壓和心動(dòng)
過緩。記錄了嚴(yán)重心動(dòng)過緩導(dǎo)致心搏停止的病例。歐洲藥品管理局報(bào)
告稱,心動(dòng)過緩?fù)ǔJ嵌虝旱模凰ǔ2恍枰委煟⑶以谛枰獣r(shí)對(duì)
阿托品或減少劑量有反應(yīng)。對(duì)于已有心動(dòng)過緩、嚴(yán)重左心功能不全和
脊髓損傷(外周自主神經(jīng)活動(dòng)受損)的患者應(yīng)予以注意。此外,n級(jí)
或in級(jí)心臟傳導(dǎo)阻滯被認(rèn)為是使用右美托咪定的禁忌癥。
阿片類藥物
適當(dāng)?shù)奶弁淳徑饪刂朴兄阪?zhèn)靜藥物的備用,并允許避免對(duì)疼痛
的自主應(yīng)激反應(yīng)(心動(dòng)過速、高血壓、心肌耗氧量增加),這可能會(huì)
惡化或誘發(fā)心臟病缺血性病變。
嗎啡
嗎啡的心血管作用是眾所周知的,包括靜脈擴(kuò)張、外周動(dòng)脈血管
舒張并降低外周阻力、輕微動(dòng)脈低血壓、心率降低并抑制壓力感受器
反射。可能會(huì)發(fā)生直立性動(dòng)脈低血壓和昏厥。這種循環(huán)反應(yīng)與疼痛緩
解和心臟充盈壓降低有關(guān),并可導(dǎo)致心肌起氧量減少。事實(shí)上,多年
來嗎啡一直被認(rèn)為是治療肺水腫和心肌缺血的基石。
芬太尼
芬太尼是一種合成化合物,其效力大約是嗎啡的100倍,具有
高度親脂性,起效更快。芬太尼及其代謝物可降低心率并輕微降低血
壓。然而,它提供了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,對(duì)心肌的抑制作用極小。因
此,高劑量的芬太尼可以作為接受心血管手術(shù)的患者或心功能受損的
患者的主要麻醉劑。
瑞芬太尼
瑞芬太尼是一種短效合成藥物,其藥代動(dòng)力學(xué)特征不同于所有其
他阿片類藥物。它的起效時(shí)間為1分鐘,消除半衰期場時(shí)間少于10
分鐘。其特征是通過非特異性血漿和組織酯酶進(jìn)行不依賴于器官的代
謝,也適合患有腎衰竭或肝衰竭的患者。即使長時(shí)間輸注后,瑞芬太
尼也不會(huì)蓄積。小劑量給藥對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)無
不良影響。與芬太尼不同,文獻(xiàn)中的證據(jù)表明應(yīng)避免推注給藥或極高
劑量輸注,因?yàn)榈脱獕骸⑿膭?dòng)過緩直至心搏停止的發(fā)生率顯著,尤其
是患有冠狀動(dòng)脈疾病的患者,嚴(yán)重低血壓可能導(dǎo)致心肌缺血。由于其
獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特性,瑞芬太尼非常適合不同的臨床環(huán)境,例如快
速心臟麻醉或微創(chuàng)心臟手術(shù)。它特別適用于心血管功能較差的患者,
可提供血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性并可能縮短術(shù)后住院時(shí)間。據(jù)報(bào)道,有幾例
停止連續(xù)輸注瑞芬太尼后出現(xiàn)急性戒斷綜合征和疼痛控制困難的病例。
在這些情況下,可以觀察到心動(dòng)過速、高血壓、出汗、瞳孔散大和肌
陣攣。根據(jù)這些證據(jù),建議在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸減少瑞芬太尼輸注
劑量,以預(yù)防戒斷綜合征。
特殊情況下的鎮(zhèn)靜和血流動(dòng)力學(xué)
心臟手術(shù)患者入住ICU
目前的指南建議避免使用苯二氮卓類藥物而優(yōu)先使用右美托咪
定或丙泊酚作為一線鎮(zhèn)靜劑,以改善入住ICU機(jī)械通氣患者的臨床結(jié)
果。Hammaren等人在心臟手術(shù)后的患者中表明,丙泊酚通過降低全
身血管阻力和減少每搏輸出量來降低全身動(dòng)脈壓。此外,丙泊酚似乎
可以降低右心室后負(fù)荷(肺血管阻力),而不會(huì)引起分流或前負(fù)荷變
化。多項(xiàng)研究表明,使用右美托咪定后術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低。
最近的一項(xiàng)薈萃分析表明,與丙泊酚相比,右美托咪定可能會(huì)減少心
臟手術(shù)后患者的謠妄和拔管時(shí)間,但可能會(huì)增加心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)。低
血壓、心房顫動(dòng)和ICU住院時(shí)間的發(fā)生率沒有差異。
神經(jīng)外科病人
充足的腦灌注是神經(jīng)外科患者臨床管理的關(guān)鍵部分。維持血流動(dòng)
力學(xué)穩(wěn)定性對(duì)于入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的患者非常重要。由于多種腦
損傷,大腦可能會(huì)失去其自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。對(duì)于這些患者,持續(xù)深度鎮(zhèn)
靜適用于治療嚴(yán)重顱內(nèi)高壓和難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。然而,患有神經(jīng)
系統(tǒng)疾病的患者需要嚴(yán)格監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài),以實(shí)現(xiàn)一種鎮(zhèn)靜模式,
從而提供足夠的舒適感、緩解疼痛和喚醒狀態(tài),同時(shí)預(yù)防謠妄。給創(chuàng)
傷性腦損傷患者使用阿片類藥物(例如嗎啡或芬太尼)時(shí)應(yīng)注意,因
為有證據(jù)表明,由于它們對(duì)腦血管的直接作用(即血管舒張),它們
具有增加顱內(nèi)壓和腦血流量的能力。對(duì)于自主呼吸的患者,重要的是
要考慮到這些藥物可能導(dǎo)致呼吸抑制,導(dǎo)致高碳酸血癥和顱內(nèi)壓升高。
苯二氮卓類藥物對(duì)顱內(nèi)壓影響很小或沒有影響。這些藥物可提供血流
動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和抗驚厥作用,但會(huì)導(dǎo)致澹妄和長時(shí)間無法脫離機(jī)械通
氣。丙泊酚可降低嚴(yán)重盧頁腦損傷患者的顱內(nèi)壓,并減少腦血流量和新
陳代謝。它可能導(dǎo)致全身性低血壓和心肌抑制。在這些患者中,右美
托咪定比勞拉西泮具有許多優(yōu)勢,因?yàn)樗诟畛潭鹊逆?zhèn)靜下也能保
持覺醒性,并防止顫抖、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸抑制。此外,它還
可以通過減少交感神經(jīng)活動(dòng)和兒茶酚胺釋放來避免興奮性毒性,從而
提供神經(jīng)保護(hù)作用。最后,它通過腦血管收縮和刺激藍(lán)斑來減少腦血
流量和氧代謝率,從而提供自然的睡眠模式。右美托咪定對(duì)開顱手術(shù)
的高血壓腦出血患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜有效,可防止動(dòng)脈血壓發(fā)生重大變化
而導(dǎo)致繼發(fā)性出血。
膿毒癥患者
膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)經(jīng)常受到損害。其特點(diǎn)是血容量不足、
血管舒張、動(dòng)脈張力降低、微循環(huán)功能障礙和心肌收縮力下降。指南
建議作為膿毒癥患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的最佳實(shí)踐,同樣的建議也適用于所
有危重患者。特別是,它建議避免使用苯二氮卓類藥物,同時(shí)建議使
用短效鎮(zhèn)靜劑。
體外膜氧合期間的鎮(zhèn)靜實(shí)踐
體外膜肺氧合(ECMO)用于治療對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)的嚴(yán)重心肺
衰竭的危重患者。最佳鎮(zhèn)靜管理尚未明確。通常,ECMO期間的深度
鎮(zhèn)靜和肌肉麻痹可以降低導(dǎo)管脫位、咳嗽或顫抖的風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜也可能
有助于減少耗氧量。一些證據(jù)表明,ECMO期間嗎啡、咪達(dá)嚶侖和丙
泊酚的劑量需求顯著增加,這決定了為這些患者提供充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)
痛是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。與靜脈動(dòng)脈ECMO患者相比,靜脈-靜
脈ECMO患者似乎接受了更高的鎮(zhèn)靜劑量。未來的研究應(yīng)該探索這
些改變背后的機(jī)制,并嘗試找出更適合ECMO期間鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜劑。
最近,一些證據(jù)表明,在ECMO期間給患者輸注小劑量氯胺酮作為
輔助藥物,有助于節(jié)省阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物。氯胺酮是N-甲基-d-
天冬氨酸(NMDA)受體的拮抗劑,對(duì)阿片受體等其他受體也有一定
的活性。氯胺酮被廣泛認(rèn)為是產(chǎn)生解離麻醉的麻醉劑,具有多種特性,
例如缺乏呼吸抑制、支氣管擴(kuò)張和鎮(zhèn)痛活性。氯胺酮被廣泛認(rèn)為是產(chǎn)
生解離麻醉的麻醉劑,具有多種特性,例如缺乏呼吸抑制、支氣管擴(kuò)
張和鎮(zhèn)痛活性。耐受良好的心血管特征的特征是擬交感神經(jīng)作用,心
率、平均全身動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓、心輸出量和肺阻力增加。觀察到全
身血管阻力輕度增加,并伴有一些心肌抑制作用。由于這些獨(dú)
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