2024鎮(zhèn)靜的血流動力學效應

重癥醫(yī)生可以使用不同的鎮(zhèn)靜藥物來減輕患者不適并緩解入住

ICU的危重患者的疼痛。這些藥物中沒有一種明顯優(yōu)于其他藥物。關

鍵點是提供個性化的鎮(zhèn)靜目標，然后定期進行喚醒監(jiān)測，以避免深度

鎮(zhèn)靜，而深度鎮(zhèn)靜通常會導致不良結果。事實上，過度鎮(zhèn)靜可能導致

機械通氣時間延長、認知功能障礙甚至澹妄，以及一些危險的血流動

力學效應，例如動脈低血壓和心肌抑制。另一方面，鎮(zhèn)靜不足也可能

導致焦慮和交感應激反應增強，包括動脈高血壓、心動過速、內源性

兒茶酚胺活性增加和耗氧量增加。如果應用得當，使用臨床量表來評

估鎮(zhèn)靜深度（例如，里士滿激動-鎮(zhèn)靜量表,RASS）似乎可以減少鎮(zhèn)

靜藥物的總劑量，從而減少與藥物相關的血流動力學損害的風險。然

而，正確選擇特定的鎮(zhèn)靜劑需要對不同類別的藥物及其副作用有深入

的了解，特別是在心血管作用方面。本文研究了ICU中最常用鎮(zhèn)靜

藥物的血流動力學影響。

丙泊酚

丙泊酚是ICU最常用的靜脈鎮(zhèn)靜劑之一。丙泊酚可導致心率、心

輸出量、動脈血壓和全身血管阻力呈劑量依賴性降低，并輕度抑制心

肌收縮力。科學文獻的證據(jù)表明，丙泊酚可能會損害動脈壓力感受器

對低血壓的反射反應，或者可能具有直接迷走神經(jīng)活性，導致心動過

緩。ClaeysMa發(fā)現(xiàn)健康人在麻醉誘導后2分鐘和維持輸注期間，

動脈收縮壓和舒張壓出現(xiàn)統(tǒng)計學顯著下降。與丙泊酚誘導和輸注相關

的動脈壓降低主要是由于全身血管阻力降低，而心率或心輸出量沒有

代償性增加。Muzi研究了丙泊酚引起低血壓的機制，并發(fā)現(xiàn)即使靜

脈容量增加也可能與該藥物對靜脈平滑肌的直接作用有關。Filipovic

發(fā)現(xiàn)，在患有舒張功能障礙的健康年輕受試者中，輸注丙泊酚似乎會

導致外側二尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度（Ea——組織多普勒衍生的整體

左心室舒張性能參數(shù)）降低，僅產(chǎn)生左心室舒張和早期充盈的輕度損

害，不具有臨床意義。丙泊酚的嚴重不良反應是所謂的丙泊酚輸注綜

合征（PRIS）,包括代謝性酸中毒（堿不足＞10mmol/L）、橫紋肌

溶解癥（伴有肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭和高鉀血癥）、高脂血癥

和脂肪肝。PRIS可導致嚴重的血流動力學紊亂，其特征是心肌收縮

力下降、導致心搏停止的急性難治性心動過緩和室性心律失常。PRIS

與丙泊酚輸注劑量高于4mg/Kg/h、持續(xù)時間超過48小時密切相

關。報告了低于指定劑量和輸注時間的毒性病例。該綜合征的病理生

理學可能涉及肝功能受損，導致乳酸蓄積、酸中毒、脂質微栓塞或無

活性代謝物蓄積。血流動力學管理通常需要正性肌力支持，即使可能

出現(xiàn)難治性情況。在少數(shù)情況下，體外膜肺氧合（ECMO）已被證明

是治療PRIS血流動力學紊亂的有效替代療法。

苯二氮卓類

苯二氮卓類藥物是GABA（丫-氨基丁酸）受體激動劑，可調節(jié)中

樞神經(jīng)系統(tǒng)中GABA的釋放并導致神經(jīng)元興奮性降低。臨床效果取

決于所用劑量，從抗焦慮到鎮(zhèn)靜、失憶、抗驚厥活性和催眠。

咪達理侖

在過去的幾年里，人們對咪達嚶侖的血流動力學影響進行了仔細

的研究。由于全身血管阻力和心肌收縮力降低，這種鎮(zhèn)靜劑會導致動

脈收縮壓和舒張壓輕度下降。止匕外，靜脈擴張和門靜脈血流的短暫變

化可能會減少心臟充盈和靜脈血回流。有證據(jù)表明，小劑量咪達嚶侖

的清醒鎮(zhèn)靜作用可增強交感神經(jīng)活動。咪達嚶侖不會損害交感神經(jīng)壓

力反射對動脈低血壓的反應，因此幾乎立即的反應是心率和收縮力增

加，并動員〃非張力"血容量（例如內臟）進入中央循環(huán)。該藥物也有

助于維持心功能改變的患者的血流動力學。

勞拉西泮

勞拉西泮已被提議作為咪達嚶侖的經(jīng)濟替代品，用于ICU患者

的長期鎮(zhèn)靜。它是一種苯二氮卓類藥物，具有較長的消除半衰期，但

其代謝物無活性且不易蓄積。因此，該藥物是腎功能衰竭患者的首

選。血流動力學類似地受到勞拉西泮和咪達嚶侖的影響

a-2受體激動劑

人們對a-2腎上腺素受體激動劑（即可樂定和右美托咪定）越

來越感興趣，因為它們在不出現(xiàn)呼吸抑制的情況下具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、

鎮(zhèn)痛和麻醉作用以及交感神經(jīng)張力調節(jié)特性。這些藥物是突觸前a-2

腎上腺素受體、突觸后a-2腎上腺素受體和咪嚶琳受體的激動劑。藍

斑是去甲腎上腺素能神經(jīng)元群的主要靶標，它與參與血管舒縮控制的

網(wǎng)狀結構也有多種聯(lián)系。藥理學研究還表明，位于髓質區(qū)域的咪嗖琳

受體負責心血管功能的中樞調節(jié)。右美托咪定是一種高選擇性、短效

a-2激動劑，其對a-2和咪喋咻受體的選擇性幾乎是長效部分激動劑

可樂定的兩倍。可樂定長期以來被認為是a-2激動劑模型。快速靜脈

推注給藥后，顯示出動脈壓的雙相反應，最初出現(xiàn)暫時性高血壓,隨

后血壓更持久下降。第一階段與a-2腎上腺素受體介導的外周血管

收縮有關，心率降低可能是由壓力感受器反射引起的。相反，延長的

降血壓作用是由于位于中心的a-2腎上腺素能受體和咪嚶受體介導的

交感神經(jīng)張力降低和迷走神經(jīng)作用增強所致。當健康志愿者靜脈注射

增量劑量時，右美托咪定的血流動力學特征與可樂定的血流動力學特

征相似。在高血漿濃度的右美托咪定下觀察到高血壓并伴有心率下

降。相反，低血漿濃度導致血壓和心率下降，但沒有臨床相關的呼吸

抑制，盡管它具有鎮(zhèn)靜作用。一些研究表明，起始劑量后，平均動脈

血壓降低了13%至27%,并且這種降低可以持續(xù)很長時間。觀察到

循環(huán)血漿兒茶酚胺呈劑量依賴性減少60-80%。Ebert研究了健康人

靜脈輸注增加劑量的右美托咪定后主要血流動力學參數(shù)的變化。作者

發(fā)現(xiàn)，低劑量輸注右美托咪定時，平均動脈壓降低了13%,而中心靜

脈壓、肺毛細血管楔壓、平均肺動脈壓和全身血管阻力沒有顯著變

化。據(jù)報道，在高劑量輸注藥物時（直到血漿水平超過5.1ng/ml）,

平均動脈壓逐漸升高（約12%），心率和心輸出量降低（分別為29%

和35%）o此外，在高右美托咪定血漿濃度下，觀察到肺動脈高壓，

肺血管阻力顯著增加。這種效應可能是心力衰竭患者的限制因

素。Snapir表明右美托咪定對健康受試者的收縮心肌功能沒有顯著

影響。此外，作者證明，在高靜脈輸注率下，使用PET（正電子發(fā)射

斷層掃描）掃描儀圖像測量的心肌血流量與心肌做功相匹配，心臟氧

需求和供應之間沒有臨床上顯著的不匹配。最近的研究建議避免使用

負荷劑量的右美托咪定，以防止不良心血管反應，例如低血壓和心動

過緩。記錄了嚴重心動過緩導致心搏停止的病例。歐洲藥品管理局報

告稱，心動過緩通常是短暫的；它通常不需要治療，并且在需要時對

阿托品或減少劑量有反應。對于已有心動過緩、嚴重左心功能不全和

脊髓損傷（外周自主神經(jīng)活動受損）的患者應予以注意。此外，n級

或in級心臟傳導阻滯被認為是使用右美托咪定的禁忌癥。

阿片類藥物

適當?shù)奶弁淳徑饪刂朴兄阪?zhèn)靜藥物的備用，并允許避免對疼痛

的自主應激反應（心動過速、高血壓、心肌耗氧量增加），這可能會

惡化或誘發(fā)心臟病缺血性病變。

嗎啡

嗎啡的心血管作用是眾所周知的，包括靜脈擴張、外周動脈血管

舒張并降低外周阻力、輕微動脈低血壓、心率降低并抑制壓力感受器

反射。可能會發(fā)生直立性動脈低血壓和昏厥。這種循環(huán)反應與疼痛緩

解和心臟充盈壓降低有關，并可導致心肌起氧量減少。事實上，多年

來嗎啡一直被認為是治療肺水腫和心肌缺血的基石。

芬太尼

芬太尼是一種合成化合物，其效力大約是嗎啡的100倍，具有

高度親脂性，起效更快。芬太尼及其代謝物可降低心率并輕微降低血

壓。然而，它提供了血流動力學穩(wěn)定性，對心肌的抑制作用極小。因

此，高劑量的芬太尼可以作為接受心血管手術的患者或心功能受損的

患者的主要麻醉劑。

瑞芬太尼

瑞芬太尼是一種短效合成藥物，其藥代動力學特征不同于所有其

他阿片類藥物。它的起效時間為1分鐘，消除半衰期場時間少于10

分鐘。其特征是通過非特異性血漿和組織酯酶進行不依賴于器官的代

謝，也適合患有腎衰竭或肝衰竭的患者。即使長時間輸注后，瑞芬太

尼也不會蓄積。小劑量給藥對ICU機械通氣患者的血流動力學狀態(tài)無

不良影響。與芬太尼不同，文獻中的證據(jù)表明應避免推注給藥或極高

劑量輸注，因為低血壓、心動過緩直至心搏停止的發(fā)生率顯著，尤其

是患有冠狀動脈疾病的患者，嚴重低血壓可能導致心肌缺血。由于其

獨特的藥代動力學特性，瑞芬太尼非常適合不同的臨床環(huán)境，例如快

速心臟麻醉或微創(chuàng)心臟手術。它特別適用于心血管功能較差的患者，

可提供血流動力學穩(wěn)定性并可能縮短術后住院時間。據(jù)報道，有幾例

停止連續(xù)輸注瑞芬太尼后出現(xiàn)急性戒斷綜合征和疼痛控制困難的病例。

在這些情況下，可以觀察到心動過速、高血壓、出汗、瞳孔散大和肌

陣攣。根據(jù)這些證據(jù)，建議在24-48小時內逐漸減少瑞芬太尼輸注

劑量，以預防戒斷綜合征。

特殊情況下的鎮(zhèn)靜和血流動力學

心臟手術患者入住ICU

目前的指南建議避免使用苯二氮卓類藥物而優(yōu)先使用右美托咪

定或丙泊酚作為一線鎮(zhèn)靜劑，以改善入住ICU機械通氣患者的臨床結

果。Hammaren等人在心臟手術后的患者中表明，丙泊酚通過降低全

身血管阻力和減少每搏輸出量來降低全身動脈壓。此外，丙泊酚似乎

可以降低右心室后負荷（肺血管阻力），而不會引起分流或前負荷變

化。多項研究表明，使用右美托咪定后術后并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低。

最近的一項薈萃分析表明，與丙泊酚相比，右美托咪定可能會減少心

臟手術后患者的謠妄和拔管時間，但可能會增加心動過緩的風險。低

血壓、心房顫動和ICU住院時間的發(fā)生率沒有差異。

神經(jīng)外科病人

充足的腦灌注是神經(jīng)外科患者臨床管理的關鍵部分。維持血流動

力學穩(wěn)定性對于入住神經(jīng)重癥監(jiān)護病房的患者非常重要。由于多種腦

損傷，大腦可能會失去其自動調節(jié)機制。對于這些患者，持續(xù)深度鎮(zhèn)

靜適用于治療嚴重顱內高壓和難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。然而，患有神經(jīng)

系統(tǒng)疾病的患者需要嚴格監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，以實現(xiàn)一種鎮(zhèn)靜模式，

從而提供足夠的舒適感、緩解疼痛和喚醒狀態(tài)，同時預防謠妄。給創(chuàng)

傷性腦損傷患者使用阿片類藥物（例如嗎啡或芬太尼）時應注意，因

為有證據(jù)表明，由于它們對腦血管的直接作用（即血管舒張），它們

具有增加顱內壓和腦血流量的能力。對于自主呼吸的患者，重要的是

要考慮到這些藥物可能導致呼吸抑制，導致高碳酸血癥和顱內壓升高。

苯二氮卓類藥物對顱內壓影響很小或沒有影響。這些藥物可提供血流

動力學穩(wěn)定性和抗驚厥作用，但會導致澹妄和長時間無法脫離機械通

氣。丙泊酚可降低嚴重盧頁腦損傷患者的顱內壓，并減少腦血流量和新

陳代謝。它可能導致全身性低血壓和心肌抑制。在這些患者中，右美

托咪定比勞拉西泮具有許多優(yōu)勢，因為它在更深程度的鎮(zhèn)靜下也能保

持覺醒性，并防止顫抖、血流動力學不穩(wěn)定和呼吸抑制。此外，它還

可以通過減少交感神經(jīng)活動和兒茶酚胺釋放來避免興奮性毒性，從而

提供神經(jīng)保護作用。最后，它通過腦血管收縮和刺激藍斑來減少腦血

流量和氧代謝率，從而提供自然的睡眠模式。右美托咪定對開顱手術

的高血壓腦出血患者圍術期鎮(zhèn)靜有效，可防止動脈血壓發(fā)生重大變化

而導致繼發(fā)性出血。

膿毒癥患者

膿毒癥患者的血流動力學經(jīng)常受到損害。其特點是血容量不足、

血管舒張、動脈張力降低、微循環(huán)功能障礙和心肌收縮力下降。指南

建議作為膿毒癥患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的最佳實踐，同樣的建議也適用于所

有危重患者。特別是，它建議避免使用苯二氮卓類藥物，同時建議使

用短效鎮(zhèn)靜劑。

體外膜氧合期間的鎮(zhèn)靜實踐

體外膜肺氧合（ECMO）用于治療對常規(guī)治療無反應的嚴重心肺

衰竭的危重患者。最佳鎮(zhèn)靜管理尚未明確。通常，ECMO期間的深度

鎮(zhèn)靜和肌肉麻痹可以降低導管脫位、咳嗽或顫抖的風險。鎮(zhèn)靜也可能

有助于減少耗氧量。一些證據(jù)表明，ECMO期間嗎啡、咪達嚶侖和丙

泊酚的劑量需求顯著增加，這決定了為這些患者提供充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)

痛是一項具有挑戰(zhàn)性的工作。與靜脈動脈ECMO患者相比，靜脈-靜

脈ECMO患者似乎接受了更高的鎮(zhèn)靜劑量。未來的研究應該探索這

些改變背后的機制，并嘗試找出更適合ECMO期間鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜劑。

最近,一些證據(jù)表明,在ECMO期間給患者輸注小劑量氯胺酮作為

輔助藥物，有助于節(jié)省阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物。氯胺酮是N-甲基-d-

天冬氨酸(NMDA)受體的拮抗劑，對阿片受體等其他受體也有一定

的活性。氯胺酮被廣泛認為是產(chǎn)生解離麻醉的麻醉劑，具有多種特性，

例如缺乏呼吸抑制、支氣管擴張和鎮(zhèn)痛活性。氯胺酮被廣泛認為是產(chǎn)

生解離麻醉的麻醉劑，具有多種特性，例如缺乏呼吸抑制、支氣管擴

張和鎮(zhèn)痛活性。耐受良好的心血管特征的特征是擬交感神經(jīng)作用,心

率、平均全身動脈壓和肺動脈壓、心輸出量和肺阻力增加。觀察到全

身血管阻力輕度增加，并伴有一些心肌抑制作用。由于這些獨